Vliv synbiotika ColonFit na symptomy pacientů se syndromem dráždivého tračníku, funkční zácpou a funkčním průjmem

Súhrn

Východiska: Suplementace vlákniny a probio tik může mít pozitivní vliv na střevní symptomy prostřednictvím změn střevního mikrobio mu a fermentace. Cílem práce bylo monitorovat účinnost a toleranci podávání potraviny pro zvláštní lékařské účely ColonFit (kombinace vlákniny, inulinu a probio tik) u pacientů s funkčními střevními potížemi.

Soubor pacientů a metody: Prospektivní observační studie u pacientů s funkční zácpou, funkčním průjmem a syndromem dráždivého tračníku během 4týdenního užívání ColonFit 10 g denně. Hodnocen byl charakter a závažnost potíží (na stupnici 1–5), činnosti ovlivňující kvalitu života a jejich vývoj v podskupinách dle převažujících vstupních potíží.

Výsledky: Kompletní data dle protokolu byla získána od 110 pacientů (průměrný věk 49,9 ± 15,3 roku; 58,2 % žen). U 46 (41,8 %) pacientů dominovaly potíže asociované s obstipací, u 28 (25,5 %) pacientů převažoval průjem, u zbývajících byl smíšený typ potíží. Břišní diskomfort a nadýmání s dopadem na omezení ve stravování dominovaly ve všech skupinách. Pacienti se zácpou měli těžší obtíže než ostatní. Po léčbě u nich došlo k významné změně charakteru stolice směrem ke změkčení (dle Bristolské škály z 1,9 na 3,8; p < 0,001) a k navýšení počtu spontánního vyprázdnění o 80 % (z 3,1 na 5,6× týdně; p = 0,001) a současně i ke snížení pocitu neúplného vyprázdnění a plynatosti o 40 % (resp. 33 %) a bolesti břicha o 42 %. U pacientů s průjmem došlo k redukci počtu stolic v týdnu (z 17,8 na 13,6×; p = 0,001), k omezení křečí a ke zmírnění dopadu potíží na dietní omezení o 30 %. U pacientů se smíšeným typem potíží symptomů byl nejvýraznější efekt na zmírnění křečí a dietních omezení o 27, resp. 30 %. Dva týdny po ukončení efekt léčby přetrvával.

Závěr: Užívání ColonFit mělo největší přínos u pacientů se zácpou, příznivý efekt na redukci počtu stolic, křečí a snížení nutnosti dietního omezení byl pozorován i u funkčního průjmu a smíšeného charakteru potíží a nebylo provázeno zhoršením symptomů. Použití fixní kombinace vlákniny a synbio tika může efektivně rozšířit možnosti symptomatické léčby funkčních střevních potíží.

Klíčová slova:

syndrom dráždivého tračníku – vláknina – probiotika – synbiotika – obstipace – průjem – funkční střevní poruchy

Úvod

Funkční střevní potíže spojené se změnou charakteru a frekvence stolice zahrnují jak přesněji definovaný syndrom dráždivého tračníku, tak i funkční zácpu a průjem. Kromě časové definice potíží je pro syndrom dráždivého tračníku charakteristická přítomnost bolestí břicha nebo břišního diskomfortu. K definici jednotlivých syndromů lze využít stanovená arbitrární kritéria v několika postupných modifikacích; recentní publikace využívají obvykle III. nebo IV. verzi tzv. Římských kritérií [1,2]. V klinické praxi je základním přístupem v dia gnostice vyloučení organické příčiny potíží, tj. absence klinických, endoskopických, histologických a laboratorních známek jiného definovaného onemocnění a posouzení vývoje obtíží v čase [3]. Odhaduje se, že pacienti s funkčními potížemi mohou tvořit až třetinu vyšetřovaných v gastroenterologické ambulanci, u praktického lékaře reprezentují asi 2 % návštěv [3]. Funkční střevní poruchy zasahují do mnoha běžných životních situací a úkonů, a nepříznivě tak ovlivňují kvalitu života pacientů i ekonomickou zátěž pro zdravotní systém [4]. Léčba je symptomatická, bez větších možností cíleného ovlivnění vyvolávající příčiny. Součástí léčby je kromě medikace působící na mnoha úrovních a psychoterapie i snaha o změny ve stravování a dietě, které mohou potíže zlepšit [5,6].

Dominujícím střevním problémem v populaci je obstipace, pacienty široce vnímaná jako málo časté a obtížné vyprazdňování stolice tuhého charakteru. V rozvinutých zemích je obvyklý příjem vlákniny nižší než doporučené množství. Příznivý vliv příjmu rozpustné vlákniny (zejména psyllia a krátkých beta-glukanů) na zvýšení frekvence stolice a změnu ně kte rých symptomů byl popsánu obstipace i u syndromu dráždivého tračníku [7–11], byť může být v ně kte rých případech provázen zhoršením jiných symptomů – křečí či plynatosti [12]. Ke zjednodušení užívání a podpoře příznivého efektu jednotlivých složek jsou na trhu dostupná i synbio tika – kombinované přípravky obsahující prebio tika (ně kte ré druhy vlákniny a inulin) a probio tika. Přestože vliv vlákniny a probio tik na funkční střevní potíže byl opakovaně zkoumán s převážně pozitivními, byť nevýraznými výsledky [13–15], klinické studie hodnotící fixní kombinaci vlákniny, prebio tika a probio tických kmenů bakterií jsou raritní.

Cílem studie bylo objektivní posouzení účinnosti, bezpečnosti a tolerance podání potraviny pro zvláštní lékařské účely (PZLÚ) ColonFit jako doplňkového terapeutického opatření u pacientů s funkční zácpou, průjmem a syndromem dráždivého tračníku.

Soubor pacientů a metodika

Neintervenční, prospektivní observační studie u pacientů s funkčními střevními potížemi, u kterých byla splněna zařazující a vylučující kritéria. Protokol studie byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice Brno. Od všech účastníků studie byl získán písemný informovaný souhlas.

Zkoumaná PZLÚ ColonFit byla užívána 4 týdny perorálně v sypké práškové formě v denní dávce 10 g (rozděleno 2× denně 5 g) obsahující 6,9 g vlákniny z osemení psyllia, 3 g inulinu a 5 kmenů probio tických bakterií (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum a Lactobacillus bulgaricus) v množství 2 × 10⁹ CFU/10 g společně s min. 200 ml tekutiny na každých 5 g.

Vstupní a vylučovací kritéria

Do studie byli zařazeni pacienti s chronickými funkčními střevními potížemi dle zhodnocení ošetřujícího lékaře jako funkční zácpa, funkční průjem a pacienti splňující dia gnostická kritéria pro syndrom dráždivého tračníku dle definice Římských kritérií III [1] zahrnující všechny podtypy – s převahou průjmu, zácpy i smíšený. Zahrnuty byly jen osoby ve věku 18–80 let schopné podepsat informovaný souhlas a spolupracovat při užívání a hodnocení PZLÚ. Nábor pacientů probíhal cestou 15 gastroenterologických ambulancí v období 12 měsíců od května 2018 do konce dubna 2019.

Ze studie byli vyloučeni pacienti s akutními potížemi (akutní průjem, zácpa do 3 týdnů, akutní bolest břicha, známky zánětlivého onemocnění střev – průjmy s příměsí krve, teploty, noční potíže, akutní anorektální onemocnění, poruchy střevní pasáže – ileus a subileus), osoby s výskytem alarmujících symptomů, které mohou svědčit pro závažné onemocnění (hubnutí, anémie, krvácení do stolice, zvracení, abnormální nálezy v laboratorních vyšetřeních). Vyloučeni byli též pacienti se závažnými komorbiditami, které by dle ošetřujícího lékaře mohly ovlivnit užívání přípravku nebo jeho efekt a nasazení přípravku by mohlo být pro pacienta rizikové (neurologické onemocnění, porucha polykání, špatně kompenzované onemocnění metabolizmu, závažné srdečně cévní nemoci, zejména srdeční selhání, závažné chronické onemocnění ledvin, jater a jiné), též závažné chronické onemocnění střev (aktivní idiopatický střevní zánět, kolorektální karcinom, stavy po resekcích střeva). Nebylo povoleno užívání léků, které ovlivňují funkci střeva – probio tik, laxativ, léků proti průjmu, střevních spazmolytik, střevních antibakteriálních léčiv v době 2 týdnů předcházející zavedení terapie přípravkem PZLÚ. Pacienti cíleně omezující příjem fermentabilních oligosacharidů (tzv. low FODMAPS dieta) v předchozích 2 týdnech nebyli zařazeni. Důvodem k nezařazení byla i neúčast ve screeningu kolorektálního karcinomu u osob starších 50 let (chybějící test na okultní krvácení nebo koloskopie dle doporučených intervalů).

Hodnocené parametry

V průběhu studie byly sledovány subjektivní potíže spojené s vyprazdňováním stolice, břišní symptomy a vliv trávicích potíží na běžné činnosti během 4týdenního podávání PZLÚ ColonFit a ještě 2 týdny následně. Primárním cílem studie bylo posouzení změny charakteru stolice a změny symptomů spojených s vyprazdňováním, sekundárními cíli hodnocení přetrvávání efektu po ukončení terapie, ovlivnění ně kte rých parametrů spojených s kvalitou života a výskyt nežádoucích účinků.

Hodnocení potíží proběhlo pomocí srovnání jednotlivých parametrů na vstupu do studie, po 2 a 4 týdnech užívání a po 2 týdnech od ukončení užívání (V1–V4): jednotlivé symptomy (břišní bolest, břišní diskomfort, křeče, nadýmání, pocit plnosti, pocit neúplného vyprázdnění) byly hodnoceny narůstajícím skóre na stupnici od 1–5 (dle obecně použitelné Likertovy škály), počet stolic v týdnu, převládající charakter stolic dle Bristolské škály (narůstající skóre 1–7). Dopad potíží spojených s vyprazdňováním do jiných činností byl hodnocen pomocí vybraných parametrů, které se používají v komplexních dotaznících kvality života. Byl zaznamenáván vliv potíží na pracovní činnosti, mimopracovní aktivitu a vliv na stravování a dietní omezení pomocí pětibodové stupnice. Jako klinicky významná změna parametru byl hodnocen posun o 10 %, tj o 0,5 bodu na pětibodové stupnici subjektivního hodnocení potíží a o 1 stupeň při hodnocení počtu a charakteru stolice (tab. 1).

K analýze byli pacienti dle převažujících vstupních potíží rozděleni do podskupin s dominancí průjmu (počet stolic v týdnu 10 a více nebo převažující charakter stolice 6 či 7) nebo obstipace (počet stolic v týdnu 3 a méně nebo charakter stolice 1,2 a současně < 7 stolic za týden) nebo smíšený typ funkčních potíží (vstupní parametry nesplňující kritéria průjmu či obstipace). Samostatně byla provedena analýza podskupiny pacientů, kteří měli negativní koloskopické vyšetření s bio psiemi vč. mikroskopické kolitidy.

Statistické hodnocení

Pro popis dat bylo použito standardní popisné statistiky – průměr doplněný směrodatnou odchylkou pro data hodnocených skóre a absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální. Pro párové srovnání vývoje hodnocených skóre v čase byl použit Wilcoxonův párový test, pro porovnání skupin mezi sebou Mann-Whitneyův test. Hodnota a = 0,05 byla použita jako hladina statistické významnosti ve všech analýzách, analýza byla provedena pomocí softwaru SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2019).

Výsledky

Celkem bylo do studie zařazeno 140 pacientů, kompletní data dle protokolu byla získána od 110 z nich. Většina pacientů (60,9 %) splňovala kritéria syndromu dráždivého tračníku dle Římských kritérií III, ostatní zařazení pacienti splňovali dle ošetřujících lékařů charakteristiku funkčních střevních potíží bez detailního určení dia gnózy. U 46 (41,8 %) pacientů dominovaly potíže asociované s obstipací, u 28 (25,5 %) pacientů převažovaly potíže referované jako průjem, u zbývajících byl smíšený typ potíží. V souboru bylo zahrnuto 58,2 % žen. Detailní epidemiologická charakteristika je uvedena v tab. 2.

Břišní diskomfort a nadýmání s dopadem na omezení ve stravování dominovaly ve všech skupinách. Pacienti se zácpou měli těžší obtíže než ostatní, výrazněji byla referována bolest, plnost a neúplné vyprázdnění. Srovnání vstupních parametrů mezi jednotlivými podskupinami je uvedeno v tab. 3.

Mezi oběma pohlavími nebyl signifikantní rozdíl mezi závažností a vývojem potíží během léčby. Detailní analýza nebyla dále prováděna.

U pacientů se zácpou došlo po 4 týdnech léčby k významné změně charakteru stolice směrem ke změkčení (dle Bristolské škály z 1,9 ± 1,0 na 3,8 ± 0,8; p < 0,001) a k navýšení počtu spontánního vyprázdnění o 80 % (z 3,1 ± 1,4 na 5,6 ± 2,3× týdně; p < 0,001) a současně i ke snížení pocitu neúplného vyprázdnění o 40 % (pokles skóre z 3,8 na 2,3), plynatosti o 33 % (z 3,6 na 2,4) a ke zmírnění bolesti břicha o 42 % (z 3,3 na 1,9). Po léčbě došlo ke snížení dopadu potíží na stravování o 36 % (z 3,3 na 2,1). Detailní vývoj jednotlivých parametrů při léčbě a jejich statistická významnost je prezentována na grafech 1 a 2.

U pacientů s průjmem došlo k signifikantní redukci počtu stolic v týdnu (z 17,8 ± 5,9 na 13,6 ± 5,7; p = 0,001) a posunu charakteru konzistence stolice v průměru o 1 stupeň směrem k zahuštění (z 5,6 ± 1,1 na 4,6 ± 1,0; p = 0,001), k omezení křečí, břišního diskomfortu, bolesti a zmírnění dopadu potíží na dietní omezení o 30–33 %   (grafy 1 a 3).

U pacientů se smíšeným typem potíží nebyly pozorovány výraznější změny v charakteru a frekvenci stolice. Ze symptomů byl pozorován efekt na většinu potíží se zlepšením v rozsahu 25–30 % (grafy 1 a 4).

Při analýze omezené na pacienty, kteří měli koloskopické vyšetření (81 osob), bylo rozdělení do jednotlivých podskupin dle symptomů, pohlaví a vstupního charakteru potíží rovnoměrné, prakticky totožné s hodnocením celého souboru. Pozorované ovlivnění charakteru a frekvence stolice i sledovaných symptomů se od celkového souboru odlišovalo v rozsahu max. o 0,12 používané bodové škály. Všechny pozorované změny byly stejně významné.

Dva týdny po ukončení užívání přípravku ColonFit efekt prakticky u všech pacientů přetrvával. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky spojené s užíváním přípravku a jeho vlivem na trávicí potíže. V závěrečném souhrnném subjektivním hodnocení vlivu ColonFit na funkční střevní potíže referovalo 65 % zařazených osob (72/110) velmi dobrý nebo výborný vliv z pětistupňové škály.

Diskuze

V provedené studii byl prospektivně hodnocen vliv PZLÚ ColonFit na funkční střevní potíže pacientů v běžné klinické praxi v ČR. Nejvýraznější pozitivní účinek byl pozorován u pacientů trpících zácpou směrem ke zvýšení počtu spontánních defekací týdně a změkčení charakteru stolice. U pacientů s funkčním průjem bylo pozorováno zmenšení počtu stolice a její zahuštění. U většiny zařazených pacientů došlo k příznivému ovlivnění dalších obtěžujících symptomů spojených s vyprazdňováním stolice. Je pravděpodobné, že se na tom kromě podávané vlákniny psyllia, která má dobře dokumentovanou účinnost u idiopatické obstipace [8,16] i u syndromu dráždivého tračníku s dominancí zácpy [17,18], podílí i inulin a probio tika, která mohou omezovat potenciální nežádoucí účinky vlákniny samotné. Probio tika samotná mohou zmírňovat symptomy syndromu dráždivého tračníku [11,13]. Podávání synbio tik u pacientů s chronickou obstipací vede k příznivým změnám v zastoupení bakterií směrem k mikrobio mu zdravých osob. Předpokládá se, že to může být další mechanizmus, který příznivě ovlivňuje symptomy [19]. Teoreticky očekávané zvýšené nadýmání při navýšení příjmu vlákniny [20] nebylo ve studii prokázáno.

Zařazení pacientů do studie bylo závislé na zhodnocení ošetřujícím lékařem s přesným vymezením vylučujících kritérií, ve snaze o minimální ovlivnění výsledků přídatnými faktory a skrytým organickým onemocněním střeva. ColonFit je volně prodejný a dostupný, přístup pacientů a osob se střevními potížemi není nijak omezen. Výsledky studie tak odráží potenciální reálný přínos pro pacienta, který bude mít zájem přípravek užívat.

Provedení koloskopie není standardní podmínkou pro dia gnostiku funkčních střevních potíží při absenci rizikových symptomů a při normálních nálezech ostatních vyšetření [3,21]. Minimálně přínosná je u obstipace mladších osob [12]. Koloskopie má důležitou roli ve vyloučení mikroskopické kolitidy u chronického průjmu bez jiné zjevné příčiny. Přestože provedení koloskopie nebylo nutným vstupním kritériem pro účast ve studii, dle subanalýzy pacientů, kteří koloskopii neměli, bylo jejich rozložení rovnoměrné mezi všemi skupinami zařazených pacientů a nemělo vliv na pozorované změny.

Randomizované klinické studie většinou omezují výběr pacientů na blíže definovanou a limitovanou skupinu potíží, splňující arbitrární dia gnostická kritéria. V klinické praxi není vždy snadné potíže ně kte rých pacientů jednoznačně zařadit, i když subjektivní hodnocení pacientem je relativně jednoznačné. Pro definici syndromu dráždivého tračníku byla ve studii použita tzv. Římská kritéria dle III. verze. Oproti poslední IV. revizi z roku 2016 jsou v publikovaných studiích používanější a zahrnují širší skupinu osob i s méně závažnými potížemi, nejen charakteru bolesti, ale i diskomfortu (nepříjemného pocitu, který není vnímán jako bolest) [22]. V naší studii jsme v hodnocení nerozlišovali pacienty se zácpou v rámci syndromu dráždivého tračníku a s tzv. funkční zácpou, protože ani v klinické praxi toto rozdělení není běžně využíváno a nemá větší vliv na výběr terapie [23].

Popis a hodnocení symptomů ve zjednodušené formě bylo inspirováno používanými validovanými symptomovými dotazníky k hodnocení funkčních gastrointestinálních symptomů a kvality života ve spojení s podobným charakterem obtíží [24,25]. Zjednodušení a použití nevalidovaného skórování bylo použito z důvodu praktického usnadnění vyplnění dotazníku a snížení časové zátěže účasti ve studii. Byly zohledněny hlavní parametry obvykle používané pro hodnocení vývoje funkčních gastrointestinálních potíží.

Provedená studie je unikátní v zařazení reálných pacientů z národního prostředí k hodnocení volně dostupného přípravku s potenciálním efektem na funkční střevní potíže pomocí prospektivního sběru dat. Dle poznání autorů neproběhla v ČR žádná podobná prospektivní studie hodnotící efekt vlákniny a/nebo probio tik na funkční střevní potíže.

Získaná data mohou být podkladem pro cílenou intervenci ve skupině nemocných s nejlepším pozorovaným efektem léčby. Nepřítomnost nežádoucích účinků a dobrá tolerance přípravku bez zhoršení stávajících potíží umožňuje odpovědné doporučení využití přípravku jako léčebné alternativy ve volném prodeji. Výsledky je potřeba interpretovat v kontextu designu studie. Přesná kvantifikace pozitivních změn je relativní, prakticky důležitý je trend vývoje, typ pacientů a potíží, kde je možné potenciální benefit očekávat.

Limitací studie je její observační neintervenční charakter, bez randomizace a srovnání s placebem. Kromě zvýšení náročnosti a komplikovanosti všech fází studie by bylo obtížné zajistit placebo srovnatelného vzhledu a chuti a zároveň v množství 10 g denně inertní vůči střevu. V několika randomizovaných kontrolovaných studiích u pacientů se zácpou vedlo podávání placeba ke zvýšení počtu defekací max. o 1,5 týdně (většinou méně) a použití aktivní látky o jednu další defekaci týdně navíc [8,16,26]. Naše výsledky dosahují horní hranice účinnosti publikované v jiných studiích. Metodika prospektivní observační studie dokáže posoudit efektivitu a toleranci zkoumaného přípravku na funkční trávicí potíže v obvyklé medicínské praxi [27]. Ve studiích s dráždivým tračníkem je obvyklá účinnost placeba na úrovni 30–38 % [28,29]. Je možné, že v ně kte rých hodnocených parametrech je pozorován převážně vliv placeba a nelze odlišit od účinného přípravku. Na druhou stranu výraznější změny oproti vstupním parametrům je možné považovat za specifický efekt  podávané PZLÚ.

Závěr

Čtyřtýdenní použití přípravku ColonFit mělo největší přínos u pacientů se zácpou, kde vedlo k signifikantnímu nárůstu frekvence a změkčení stolice provázené redukcí symptomů. Příznivý efekt na redukci křečí a snížení nutnosti dietního omezení byl pozorován i u funkčního průjmu a smíšeného charakteru potíží. Užívání přípravku ColonFit nebylo provázeno zhoršením symptomů. Přes limitaci observačního charakteru studie může využití fixní kombinace vlákniny a synbio tika efektivně rozšířit alternativy symptomatické léčby funkčních střevních potíží.

Poděkování

Poděkování dalším spolupracovníkům za zajištění průběhu studie a sběru dotazníků: Pavla Skálová, Olomouc; Marcela Vysloužilová, Přerov; Ludvík Straka, Uherské Hradiště; Jaroslav Maceček, Prostějov; Ján Ondrášik, Znojmo; František Šincl, Olomouc; Martin Liberda, Valašské Meziříčí; Zdeňka Komárková, Brno; Ivo Vaněk, Blansko; Vítězslav Kulhánek, Brno; Irena Synková, Vyškov.

Doručeno/Submitted: 17. 2. 2020

Přijato/Accepted: 15. 7. 2020

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

kroupa.radek@fnbrno.cz