Kvíz z klinické praxe

Jaké bude vaše doporučení pro další léčbu?

U nemocné narozené v roce 1977, která nikdy před tím vážně nestonala, se v březnu 2019 objevily tenesmy a průjmy s příměsí krve a hlenu. V dubnu 2019 byla pacientka vyšetřena ve spádové gastroenterologické poradně, kde byla provedena koloskopie s nálezem extenzivní formy ulcerózní kolitidy, jejíž diagnóza byla podpořena také výsledkem histologického vyšetření. Zavedená terapie mesalazinem (4 g denně) a systémovými glukokortikoidy nevedla k významnějšímu zlepšení klinické symptomatologie, přervávaly urgence a přítomnost krve a hlenu ve stolici. Při snížení dávky prednisonu < 30 mg denně navíc docházelo k významnému zhoršení obtíží. Terapie azathioprinem nebyla možná pro známky akutní pankreatitidy, které se objevily třetí týden po nasazení léku. V červenci 2019 byla zařazena do klinické studie s etrolizumabem (antiintegrinová monoklonální protilátka anti-α4b7/anti-αE/b7), bohužel rovněž bez významnějšího klinického efektu. V lednu 2020 byla nemocná převedena na terapii infliximabem v akcelerovaném režimu 10 mg/kg a ve zkrácených intervalech. Efekt terapie byl v průběhu roku 2020 jen malý, a proto byla od září terapie infliximabem ukončena a byla zahájena léčba vedolizumabem, v prodlouženém indukčním režimu (4 infuze v průběhu10 týdnů) a posléze v udržovacím podávání 1krát za 4 týdny. V lednu 2021 musela být pacientka hospitalizována pro vysoké známky zánětlivé aktivity a hlubokou sideropenní anemii (Hb 79 g/l, feritin 2 μg/l). V březnu 2021 byla pro refrakterní průběh ulcerózní kolitidy indikována k provedení laparoskopické restorativní proktokolektomie a formaci ileo-pouch-anální anastomózy (operatér prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. – chirurgická klinika ÚVN v Praze) s pojistnou axiální ileostomií. V červnu 2021 byla obnovena střevní kontinuita. Nadále dostávala pouze symptomatickou protiprůjmovou terapii a probiotika. V září 2021, tj. za 3 měsíce po zrušení pojistné ileostomie, se stav nemocné významně zhoršil, došlo ke zvýšení počtu stolic: celkem 4–5krát v noci a 5krát přes den, noční inkontinence a přítomnost menšího množství krve ve stolici. Byla provedena „pouchoskopie“ s nálezem křehké sliznice v celém J-pouchi s drobnými povrchovými vřídky. Terapie ciprofloxacinem a metronidazolem po dobu 3 týdnů vedla k přechodnému zlepšení klinické symptomatologie, počet stolic se snížil na 1krát v noci a 5krát přes den, ustoupily projevy inkontinence stolice. V listopadu 2021 však došlo k recidivě obtíží, pacientka byla přeléčena nejprve rifaximinem, který neměl žádný efekt, a poté opět ciprofloxacinem a metronidazolem celkem na dobu 6 týdnů. Efekt antibiotické terapie byl jen částečný. Kontrolní endoskopie ileálního vaku byla provedena koncem ledna 2022 a nález je patrný na přiložených obr. 1 a 2.

Otázka:
Jaká je vaše diagnóza
a jakou další terapii
byste u pacientky zvolili?
Správnou odpověď
naleznete na str. 77.