Správná odpověď na kvíz

Na uvedeném případu je možné demonstrovat několik důležitých aspektů, se kterými se u nemocných s rozsáhlým tenkostřevním postižením Crohnovou chorobou v praxi setkáváme.

Postižení sigmatu u nemocných s Crohnovou chorobou s primární lokalizací na terminálním, resp. distálním ileu je relativně časté. Nejde většinou o plurisegmentární zánět „sui generis“, ale o postižení přilehlých orgánů, v tomto případě esovité kličky, s přestupujícím zánětem z oblasti terminálního ilea. Jde o projev vysoce aktivního zánětu, který se z původní lokalizace v lumen střeva šíří na okruží, mezenterium a anatomicky těsně přilehlé struktury.

Gravidita působí u většiny pacientek s Crohnovou chorobou velmi příznivě, jako významný imunomodulační impulz, a většina pacientek je v průběhu gravidity zcela v remisi. Tak tomu bylo také u naší nemocné, která v období opakovaných gravidit byla bez obtíží, průběh těhotenství byl zcela hladký a nepotřebovala žádné léky. Na rozdíl od pacientů s ulcerózní kolitidou jsou nemocní s Crohnovou chorobou relativně častěji zatíženi „non-adherencí“ k medikamentózní terapii. V tomto případě jsou pochopitelné obavy matky z nežádoucího efektu podávaných léčiv v průběhu gravidity, a to ještě v situaci, ve které sama neměla větší trávicí ani břišní problémy. Úlohou gastroenterologů je však takovou situaci pacientce vysvětlit.

Vznik abscesů v malé pánvi, který si vynutil první operační intervenci na gynekologickém oddělení, byl projevem komplikace neléčené terminální ileitidy s perforací střeva a vznikem velkého abscesu v malé pánvi. Provedení appendektomie při vysoce aktivním zánětu bylo nevhodné a vznik dalšího abscesu v dutině břišní a abscesu v přední břišní stěně s odstupem 3 týdnů od první operace jsou důsledky tohoto postupu.

Definitivní řešení stavu v podobě extenzivní, resp. subtotální resekce tenkého střeva a provedení subtotální kolektomie v jedné době je výkonem naprosto nevhodným, který odsuzuje pacientku definitivně k syndromu krátkého střeva a závislosti na parenterální výživě doživotně. V těchto komplikovaných případech je nejvhodnější chirurgický výkon co možná nejšetrnější, s provedením „diskonekce“ trávicí trubice, se založením enterostomie, s drenáží dutiny břišní a s podávání antibio­tik a současné zavedení exkluzivní enterální výživy. Po stabilizaci stavu s odstupem minimálně 6 měsíců pak přichází na řadu druhý chirurgický výkon, a sice resekce postiženého úseku střevního a obnovení střevní kontinuity. Popis případu ukazuje, že komplikované průběhy nemocných s Crohnovou chorobou patří na specializovaná pracoviště, která se těmito chorobami zabývají a mají s nimi také zkušenosti. Neuvážený zásah může způsobit nenahraditelnou devastaci trávicí trubice a závislost na parenterálním podávání živin celoživotně.