Prevence vzniku pankreatické píštěle u laparoskopických levostranných pankreatektomií

Súhrn

Úvod: Postoperační pankreatická píštěl (POPF – postoperative pancreatic fistula) je jednou z nejzávažnějších komplikací v pankreatobiliární chirurgii. Řešení klinicky významných píštělí stupně B a C vyžaduje vždy intervenční řešení či reoperaci. POPF je provázena vysokou mortalitou. Možným řešením problému je prevence vzniku píštěle. Metody: Retrospektivní observační studie pacientů s patologií těla a kaudy pankreatu, kterým byla na našem pracovišti v období 2016–2021 provedena laparoskopická distální pankreatektomie či splenopankreatektomie (LDP – laparoscopic distal pancreatectomy or splenopancreatectomy). Od roku 2020 byl u pacientů standardizován soubor preventivních perioperačních opatření za cílem snížení POPF. Primárním cílem bylo stanovit celkový počet POPF, počet krvácení asociovaných s POPF a mortalitu asociovanou s POPF v souboru z let 2016–2021. Sekundárním cílem bylo porovnat výsledky skupiny pacientů se standardizací preventivních opatření operovaných v letech 2020–2021 se skupinou pacientů bez standardizovaných opatření z let 2016–2019. Výsledky: V letech 2016–2021 jsme provedli celkem 67 laparoskopických distálních pankreatektomií. Z toho u 10 pacientů (14,9 %) se vyskytla klinicky významná POPF stupně B či C a v 22 případech biochemický leak (32,8 %). Krvácení asociované s POPF ani úmrtí jsme nezaznamenali. Ve skupině pacientů z let 2020 a 2021 se standardizací preventivních opatření jsme u 20 operovaných pacientů nezaznamenali klinicky významné POPF, bio hemický leak se vyskytl u 7 pacientů (35 %). Ve skupině 47 pacientů bez standardizace léčby, operovaných v letech 2016–2019, se oproti tomu klinicky významné POPF vyskytly u 10 pacientů (21,3 %) biochemický leak u 15 pacientů (31,9 %). Lze konstatovat, že zavedená preventivní opatření neovlivnila četnost biochemického leaku, ale statisticky významně snížila množství klinicky významných POPF. Závěr: Výsledky celého souboru pacientů potvrzují vysoký počet POPF po LDP. Výsledky podskupiny pacientů se standardizovanými perioperačními postupy zaměřenými na snížení POPF, prokázaly statisticky významné snížení klinicky významných POPF, a naznačují dobrou účinnost zavedených opatření.

Klíčová slova:

pooperační komplikace – pankreatická píštěl – distální pankreatektomie – pankreas –chirurgie

Úvod

Resekční výkony v pankreatobiliární chirurgii jsou zatíženy vysokou pooperační morbiditou a mortalitou. Distální resekce slinivky břišní nejsou oproti hemipankreatoduodenektomii spojeny se složitým rekonstrukčním výkonem, avšak i u nich je pooperační morbidita negativně ovlivněna vysokým počtem pooperačních pankreatických píštělí. Postoperační pankreatická píštěl (POPF – postoperative pancreatic fi stula) se u laparoskopické distální pankreatektomie (LDP – laparoscopic distal pancreatectomy or splenopancreatectomy) vyskytují dle různých zdrojů v rozmezí 15–60 % [1–4]. Dle aktuálně platné definice Mezinárodní studijní skupiny pro pankreatickou chirurgii (ISGPS – International study group for pancreatic surgery) se o klinicky významnou píštěl jedná v případě, že je v sekretu z břišních drénů potvrzena aktivita amyláz (AMS) a píštěl si vynutí jakékoli intervenční či chirurgické řešení – jedná se o píštěle stupně B a C. Dřívější píštěl typu A, která nemá vliv na změnu pooperačního managementu, je nadále definována jako biochemický leak. POPF je v 5–12 % komplikována přidruženým krvácením a je nejčastějším důvodem pooperační mortality. Celková mortalita u POPF dosahuje 1 %, u samostatných píštělí typu C ale již 25 % [5–7]. Vzhledem k těmto nepříznivým výsledkům je snahou chirurgů vzniku píštěle aktivně předcházet. Výsledky jednotlivých preventivních opatření jsou však často sporné. Na našem pracovišti provádíme, ve snaze eliminovat výskyt POPF, řadu preventivních opatření. Od roku 2020 pak po užíváme standardizovaný perioperační soubor preventivních opatření. K vyhodnocení jeho efektivity jsme se rozhodli retrospektivně zanalyzovat náš soubor pacientů.

Metody

Jde o retrospektivní observační studii souboru pacientů s patologií těla či kaudy slinivky břišní, u nichž byla indikována a provedena laparoskopická distální pankreatektomie/ splenopankreatektomie. Pacienti nebyli selektováni dle typu patologie ani dle typu distálního resekčního výkonu. Vyloučeni byli pacienti, u nichž byla distální pankreatektomie či splenopankreatektomie součástí multiviscerální resekce. Jednalo se o pacienty pouze z našeho pracoviště z období od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2021. Data jsme získali z prospektivně vedené databáze.

Primárním cílem bylo stanovit celkový počet POPF v našem souboru pacientů, počet krvácení asociovaných s POPF a celkovou mortalitu asociovanou s POPF.

Sekundárním cílem pak bylo porovnání výsledků skupiny pacientů operovaných od roku 2020, u kterých byl použit standardizovaný soubor preventivních opatření k eliminaci POPF, s výsledky pacientů operovaných v letech 2016–2019, u kterých byla použita pouze dílčí preventivní opatření.

Odběr AMS z břišního drénu ke stanovení možné přítomnosti POPF či biochemického leaku probíhal u všech pacientů ve 4. pooperačním dni.

Ve standardizované skupině byla zavedena následující opatření:

Farmako-preventivní – kontinuální podávání somatostatinu (Eumedica®) 3 mg/ den. Podávání bylo zahajováno již na operačním sále s pokračováním do 4. pooperačního dne, kdy při negativitě AMS byla farmakoprevence ukončena. Při pozitivitě byla naopak dávka navýšena na 6 mg/ den s pokračováním do maximálně 12. pooperačního dne.

Dále opatření technická: přerušení pankreatu bylo prováděno tzv. crush technikou, při níž je místo budoucí resekční linie postupně, po dobu 10 minut, komprimováno cévní svorkou a následně zde přerušeno staplerem, který je taktéž postupně uzavírán (obr. 1). Při výběru typu náboje pak byla zohledněna tloušťka pankreatické tkáně v místě přerušení. Při tloušťce tkáně do 12 mm – hodnoceno dle předoperačního CT vyšetření – byl volen stapler Echelon Endopath® s nábojem barvy zlaté – se střední velikostí svorek (výška otevřené svorky 3,8 mm). Při objemnější slinivce stejný stapler s nábojem zelené barvy (výška otevřené svorky 4,1 mm) či černé barvy (výška otevřené svorky 4,2 mm). Staplerová linie a obnažené velké cévy po provedené lymfadenektomii byly standardně ošetřeny aplikací autologního tkáňového lepidla Vivostat PRF® (obr. 2). K resekční linii byl přiložen měkký Penrose drén jako spádová drenáž, který byl při negativitě AMS ve 4. pooperačním dni extrahován. Při pozitivitě AMS bylo provedeno CT vyšetření k ověření korektní polohy drénu a k vyloučení patologických kolekcí v jiných místech dutiny břišní. Dle výsledku CT vyšetření byla následně umožněna i cílená manipulace s drénem, tedy jeho eventuální povytažení a refixace. Při ponechání břišního drénu byla hodnota AMS v sekretu z břišního drénu pravidelně kontrolována. Při vymizení aktivity AMS či vymizení sekrece z drénu byla provedena jeho extrakce. Při přetrvávání aktivity AMS, nízkých odpadech do drénu a dobrém klinickém stavu byla možná dimise pacienta s drénem fixovaným do stomické pomůcky s následnou postupnou mobilizací drénu a jeho extrakcí při ambulantních kontrolách (obr. 3). Ve všech případech, kdy byl drén ponechán déle než 4 pooperační dny, byl proveden stěr sekretu z břišního drénu na mikrobiologické vyšetření – a dle výsledku a vývoje klinického stavu pacienta byla případně nasazena ATB terapie.

U všech pacientů byla zahájena časná rehabilitace s mobilizací již v den operace. V den operace byl taktéž pacientům umožněn perorální příjem tekutin. V případě dobrého klinického stavu byli od prvního pooperačního dne postupně zatíženi perorálním příjmem.

Výsledky

V období od 1. 1. 2016 do 31. 12. 2021 jsme na našem pracovišti provedli celkem 67 laparoskopických distálních resekcí pankreatu. Od roku 2020 jsme pak standardizovali soubor operačních a perioperačních preventivních opatření s cílem snížení POPF a asociované pooperační morbidity a mortality. Tato opatření byla aplikována u celkem 20 pacientů.

V souboru 67 pacientů bylo 37 žen a 30 mužů. Průměrný věk pacientů byl 58 let u žen a 62,5 let u mužů. V histopatologických diagnózách převažovala zhoubná onemocnění (tab. 1).

Klinicky relevantní POPF typu B a C jsme zaznamenali u 10 z celkového souboru 67 pacientů (14,9 %). Biochemický leak byl patrný u 22 pacientů (32,8 %). POPF asociovaná s krvácením nebyla zaznamenána. Nezaznamenali jsme úmrtí.

Ve skupině pacientů operovaných v letech 2020 a 2021 jsme u 20 pacientů se standardizovaným protokolem nezaznamenali žádnou klinicky významnou POPF, biochemický leak byl prokázán v 7 případech (35 %). Ve zbylé skupině 47 pacientů z let 2016–2019, bez standardizovaného protokolu, se klinicky významná POPF vyskytla u 10 pacientů (21,3 %) a biochemický leak v 15 případech (31,9 %).

Bližší charakteristiku celkového souboru pacientů a podskupin pacientů uvádí tab. 2.

Diskuze

Dlouhodobá snaha o snížení klinicky relevantních POPF pomocí různých opatření je zjevná. V literatuře najdeme četné práce z dřívější i z recentní doby hodnotící efekt jednotlivých opatření.

Nejčastěji diskutovaná je operační technika, při níž můžeme ovlivnit především způsob přerušení pankreatu a ošetření pahýlu slinivky. Přerušení pankreatu je možné provést skalpelem, elektrokoagulací či vysokoenergetickým nástrojem s následným přešitím resekční linie či staplerem. Původní, dnes nadále často užívané, nestaplerové přerušení slinivky vyžaduje přešití resekční linie. Techniky sutury jsou různé. Variantou je sutura jednotlivými stehy, pokračovacím stehem, stehy matracovými či uzávěr pahýlu slinivky technikou „rybí tlamy“. Při nestaplerovém přerušení slinivky je taktéž možné cílené uzavření pankreatického vývodu opichem přímo v ploše resekční linie [8]. Při laparoskopických operacích je technicky výhodné k přerušení slinivky užít stapler, přičemž současné práce prokazují, že jeho užitím dosáhneme stejných výsledků jako při prostém přerušení s následnou suturou [9–11]. Četné práce dokonce popisují signifikantní snížení POPF při užití stapleru [12–14]. Ani samotný způsob aplikování stapleru není jednotný a favorizovanou se stává tzv. crush technika, při níž se stapler uzavírá postupnou kompresí či se tkáň v místě plánovaného přerušení „přichystá“ prekompresí pomocí svorky a následně se stapler aplikuje ve stejném místě, taktéž postupným uzavíráním. Celková doba komprese svorkou a následného uzavírání stapleru dosahuje v ně kte rých publikacích až 20 minut. Naše technika přerušení pankreatu se postupně vyvíjela. Vzhledem k tomu, že ne všechny staplery umožňují postupné uzavírání, preferujeme nyní prekompresi pankreatu cévní svorkou s následným postupným staplerovým přerušením slinivky. Délka prekomprese a přerušení se pohybuje kolem 10 minut a liší se podle tloušťky slinivky a tuhosti pankreatické tkáně [15–18].

Samostatnou otázkou je volba vhodného staplerového náboje. Ukazuje se, že snížení počtu POPF je závislé na výšce svorek a tloušťce slinivky v místě přerušení. K přerušení slinivky do tloušťky 12 mm jsou dle recentní literatury vhodné náboje zlaté barvy s výškou svorek 3,5–3,8 mm, pro slinivky s větším průměrem pak náboje barvy černé či zelené s výškou svorek 4,1–4,8 mm [19–21]. Četné publikace taktéž doporučují užití náboje s ochrannou vrstvou, jejichž užití vede ke snížení POPF [22,23].

Možným způsobem dodatečné protekce resekční linie je taktéž augmentace uvolněným ligamentum teres hepatis, případně augmentace tkáňovými lepidly či hemostatickým materiálem. V našem souboru pacientů taktéž využíváme ligamentum teres hepatis. Nutno ovšem podotknout, že pouze u těch pacientů, kde to jeho velikost umožňuje. U všech pacientů pak provádíme augmentaci resekční plochy tkáňovým lepidlem Vivostat PRF®. Jedná se o autologní fibrinové lepidlo obohacené krevními destičkami vyráběné z pacientovy arteriální krve přímo na operačním sále během operačního výkonu. Z celkem 100 ml krve získáváme přibližně 5–6 ml lepidla [24–26]. Možné je i napojení pahýlu pankreatu na gastrointestinální trakt pomocí pankreato-enteroanastomózy či prosté překrytí resekční plochy suturou ke stěně tenké kličky bez vytvoření anastomózy [27,28].

Neméně podstatným tématem ve vztahu ke vzniku a četnosti POPF je taktéž problematika užití břišních drénů a jejich jednotlivých typů. Nejčastěji používanou je klasická spádová drenáž, někteří autoři ale preferují drény s podtlakem, jiní dokonce upřednostňují proplachovou drenáž [29,30]. Je možné provést operace i bez použití drénů. Systematické review francouzských autorů hodnotící publikace z let 1990–2020 věnující se problematice drenáže po pankreatických resekcích shrnuje zásadní doporučení: současná literatura neposkytuje oporu pro rutinní vynechání drenáže. Je možné selektivně nezavádět drenáž u pacientů s velmi nízkým rizikem POPF. Při dobrém pooperačním průběhu je vhodná krátkodobá drenáž do maximálně 5. pooperačního dne. Dle recentní literatury taktéž není možno určit superiorní typ drenáže – aktivní vs. pasivní – a volba typu drénu by tak měla být ponechána na preferencích chirurga [31]. Na našem pracovišti preferujeme pasivní drenáž měkkým Penrose drénem, u něhož nevzniká při nutnosti dlouhodobého ponechání riziko vzniku dekubitu.

Ovlivnit množství POPF lze i opatřeními zavedenými mimo operační sál. Nejčastěji diskutovanou je otázka farmakoprevence pomocí analog somatostatinu – inhibitoru růstového hormonu. Přestože v případě proximálních resekcí se zdá jejich efekt nevýznamný, v případě levostranných resekcí poukazuje recentní metaanalýza z roku 2020 na snížení klinicky významných POPF u pacientů, kterým byla analoga somatostatinu podávána [32].

Dalším možným předoperačním preventivním opatřením je provedení dekomprese pankreatického vývodu pomocí endoskopického zavedení pankreatického stentu. Výsledky naznačují snížení počtu POPF po zavedení drenáže, nicméně nejsou zcela přesvědčivé. Vzniká zde navíc i možné riziko vzniku postinstrumentační pankreatitidy, které může vést k oddálení operace. Endoskopie umožňuje taktéž aplikaci botulotoxinu do oblasti Vaterské papily (Oddiho svěrače). Prozatím publikovaná práce německých autorů z pracoviště v Heidelbergu poskytla slibné výsledky, kdy u pacientů, jimž byl botulotoxin endoskopicky aplikován, nedošlo po následné operaci ke vzniku klinicky významných POPF. V současné době je v běhu prospektivní randomizovaná studie PREBOT od stejných autorů [33–36].

Žádné z výše zmíněných preventivních opatření prozatím samostatně nevedlo k úplné eliminaci POPF. Jejich samostatný efekt na signifi kantní snížení POPF je taktéž často diskutabilní. Přes zjevnou kvalitu dostupných publikovaných studií jsou výsledky dílčích opatření nejednoznačné a jednotlivé studie často poskytují protichůdné závěry. Pro jasné závěry jsou tedy nutné další prospektivní randomizované kontrolované studie s dostatečným počtem pacientů.

Na základě výše uvedeného však lze předpokládat, že cestou k významnému a trvalému snížení POPF by mohla být kombinace jednotlivých opatření a standardizace operační a perioperační péče. Výsledky našeho souboru pacientů to taktéž naznačují. Je ovšem nutné konstatovat, že limitací našeho souboru pacientů je jeho menší velikost a retrospektivní analýza.

Závěr

Účinná prevence vzniku pankreatické píštěle u laparoskopických levostranných pankreatektomií je dlouhodobou výzvou. Výsledky jednotlivých preventivních opatření jsou často sporné a samostatně prozatím prokazatelně nevedou k trvalému snížení POPF. Cestou ke snížení této pooperační morbidity by mohla být kombinace jednotlivých preventivních opatření a standardizace operačních a perioperačních postupů.

ORCID autorů

P. Moravčík ORCID 0000-0002-5368-3875,

Z. Kala ORCID 0000-0003-4187-388X,

J. Hlavsa ORCID 0000-0001-5938-2339,

V. Procházka ORCID 0000-0001-7747-6072,

T. Pavlík ORCID 0000-0001-7166-032X,

L. Kunovský ORCID 0000-0003-2985-8759.

Doručeno/ Submitted: 29. 3. 2022

Přijato/ Accepted: 2. 5. 2022

MUDr. Petr Moravčík

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

moravcik.petr@fnbrno.cz