Přehled nejčastějších kožních nežádoucích účinků biologické léčby u pacientů s idiopatickými střevními záněty včetně algoritmu jejich diferenciální diagnostiky – část 2

Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease) mohou být spojeny s rozmanitými extraintestinálními projevy postihujícími více orgánových systémů včetně hepatobiliárního traktu, ledvin, kostí, očí, kloubů a kůže. Tyto komplikace mohou způsobit významnou morbiditu a negativně ovlivnit kvalitu života pacientů s IBD. Kožní extraintestinální manifestace jsou z nich nejčastější a často jsou i obtížně diagnostikovatelné a léčitelné a mohou komplikovat průběh základního střevního onemocnění [1,2]. Vyskytují se až u 15 % pacientů s IBD, někdy bývají jedním z prvních příznaků, proto je důležité jim věnovat patřičnou pozornost [2]. V literatuře se setkáváme s nejednotnou klasifikací kožních extraintestinálních manifestací, která komplikuje jejich lepší pochopení a srovnání. V dnešní době je nejčastěji používaná klasifikace na základě patofyziologické asociace mukokutánních projevů s IBD:

1. specifické projevy se stejným histopatologickým nálezem jako Crohnova nemoc;

2. projevy asociované s IBD;

3. reaktivní projevy v důsledku zkřížené antigenicity mezi kůží a střevní sliznicí;

4. projevy v důsledku malabsorpce a malnutrice;

5. projevy vzniklé jako nežádoucí účinek léčby IBD (tab. 1) [1].

V první části článku byly podrobně popsány nejčastější kožní nežádoucí účinky biologické léčby pacientů s IBD, se kterými se lze v klinické praxi setkat. Druhá část článku je zaměřena na algoritmus jejich diferenciální diagnostiky, algoritmus léčby paradoxní psoriázy a je zde uvedena kazuistika pacientky s paradoxní psoriázou indukovanou inhibitory TNFa při léčbě ulcerózní kolitidy.

Kazuistika

Třicetiletá pacientka (ročník 1993) s paradoxní psoriázou indukovanou inhibitory TNFa při léčbě ulcerózní kolitidy byla v péči naší dermatovenerologické kliniky od června 2021 do září 2022.

Anamnéza

Rodinná anamnéza je z dermatologického i gastroenterologického hlediska nevýznamná. V osobní anamnéze pacientky je již výše zmiňovaná ulcerózní kolitida (v péči Gastroenterologické ambulance FN Bulovka). Alergologickým vyšetřením byla potvrzena alergie na jablka a vlašské ořechy, lékové alergie neguje. Gynekologicky je bez obtíží, menstruace pravidelná, 0 porodů, 0 interrupcí. Kouří 2 cigarety denně a alkohol nepije. Podniká v digitálním marketingu, žije s partnerem. V chronické medikaci měla pacientka v době prvního vyšetření na naší klinice infliximab i.v. á 8 týdnů a mesalazin tbl. p. o.

Nynější onemocnění

Pacientce byla diagnostikována ulcerózní kolitida v roce 2017. Zahájená terapie mesalazinem byla účinná, ovšem od začátku roku 2019 měla opakovaně relapsy ulcerózní kolitidy (zpočátku levostranná, později extenzivní kolitida), které vyžadovaly opakovaně kortikoterapii za hospitalizace. Poslední hospitalizace na začátku roku 2020 byla komplikována infekcí covidem-19. Provedená koloskopie byla s nálezem pankolitidy, maximum změn s vředy (Mayo skóre 3) v transverzu a colon descendens. Zavedená kortikoterapie, azathioprin a parenterální výživa vedly ke zlepšení stavu a navození klinické remise. Léčbu azathioprinem netolerovala, vzhledem k nežádoucím účinkům (bolesti v epigastriu, nauzea) byl lék vysazen. S ohledem na nutnost udržení remise byla zahájena biologická léčba infliximabem s výborným účinkem – kompletní remise (endoskopická i klinická). V květnu 2021 se u pacientky objevila solitární erytematoskvamózní ložiska na končetinách, některá krytá krustami (viz algoritmus 1).

Vyvolávajícího faktoru (např. poštípání hmyzem) si nebyla vědoma. Závěr a doporučení z prvního vyšetření na naší dermatovenerologické klinice v červnu 2021 byl – vs. pyodermie, dif. dg. paradoxní psoriáza. Z našeho hlediska nelze vyloučit podíl biologické léčby na vzniku kožních projevů, nicméně vzhledem k solitárním projevům, spontánně regredujícím, není t. č. kontraindikace k další aplikaci infliximabu. V případě progrese či změny charakteru exantému je v plánu provedení probatorní excize a event. změna biologické léčby. Vzhledem k progresi a změně charakteru exantému (plantární projevy) byla v srpnu 2021 provedena probatorní excize, histologické vyšetření a stěr z kožních lézí. V září 2021 vznikly u pacientky nové projevy palmárně, ve kštici, kde byla přítomna i nově se tvořící alopetická ložiska. Z histologického hlediska měl nález charakter psoriaziformní spongiotické dermatitidy. Ve stěru z kůže byl přítomen Staphylococcus epidermidis. Na základě klinicko-patologické korelace byla stanovena diagnóza paradoxní psoriázy, včetně TIAPA (tumor necrosis factor-alpha inhibitor-associated psoriatic alopecia), indukovaná infliximabem. Doporučili jsme switch biologické léčby na ustekinumab, se kterým můžeme očekávat účinek i na paradoxní psoriázu (viz algoritmus 2).

V říjnu 2021 byla po schválení revizním lékařem přes § 16 zahájena biologická léčba ustekinumabem. Současně pacientka docházela na fototerapii (komora + hřeben do kštice, UVB 311 nm, 2–3krát týdně, 20 sezení) a lokálně aplikovala kortikosteroidy (betamethason), analoga vitaminu D3 (kalcipotriol) a keratolytika (kyselina salicylová, urea). Při zavedené terapii došlo postupně k plné regresi kožních projevů (obr. 1–10). Poslední gastroenterologické vyšetření v listopadu 2022 bylo se závěrem trvání remise (endoskopické i biochemické). Pacientka je se zavedenou biologickou léčbou ustekinumabem velmi spokojena, aplikace zvládá bez obtíží, toleruje ji bez nežádoucích účinků.

Závěr

Paradoxní psoriáza se může objevit během léčby inhibitory TNFa u různých chronických, imunitně zprostředkovaných onemocnění, zejména idiopatických střevních zánětů. Paradoxní psoriáza představuje zvláštní typ psoriázy, který se může objevit de novo nebo jako exacerbace již existující psoriázy při biologické léčbě. První případ paradoxní psoriázy indukované inhibitory TNFa byl popsán před více než 15 lety a od té doby, vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů léčených biologickou léčbou, jejich počet taktéž přibývá. Paradoxní psoriáza se vyskytuje u 2–5 % pacientů léčených inhibitory TNFa, častěji u žen, s dalšími komorbiditami a léčených adalimumabem. Interval mezi zahájením biologické léčby a vznikem paradoxní psoriázy se může pohybovat od několika dnů až po několik měsíců. Nejčastějšími typy paradoxní psoriázy jsou palmoplantární pustulóza, chronická ložisková, gutátní psoriáza a psoriatická alopecia (TIAPA– tumor necrosis factor-alpha inhibitor-associated psoriatic alopecia) [6]. Psoriatická alopecie se vyskytuje s prevalencí 1,5–5 % a obvykle současně s palmoplantárním postižením. Pro pacienty s IBD je postižení kštice specifické a podporuje myšlenku, že se na rozvoji paradoxní psoriázy kštice mohou podílet odlišené genetické/imunologické faktory [6,7].

Klasická psoriáza a IBD jsou spolu asociovány, prevalence klasické psoriázy u pacientů s IBD je vyšší (6–10 %) ve srovnání s běžnou populací (2 %). Prevalence IBD u pacientů s psoriázou je 1,2 % [6,8]. Paradoxní psoriáza může klinicky připomínat klasickou psoriázu. Jejich vzájemné odlišení může být v některých případech poměrně obtížné i přes odlišný patofyziologický mechanizmus obou jednotek. Klasická psoriáza je autoimunitní onemocnění zprostředkované T-lymfocyty, zatímco paradoxní psoriáza souvisí s nerovnováhou zánětlivých cytokinů (blokáda TNFa) a tato vrozená zánětlivá odpověď je zprostředkována interferonem typu I (IFN) [6,9,10]. Při léčbě paradoxní psoriázy je důležitá mezioborová spolupráce s cílem zachování remise IBD, regrese kožních projevů a zlepšení kvality života pacientů [10,11].

Fotografie: archiv Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a FN Bulovka.

Tento článek vznikl s podporou společnosti Janssen-Cilag s.r.o. EM-128550, datum přípravy: leden 2023.

MU Dr. Michaela Nováková

Dermatovenerologická klinika

2. LF UK a FN Bulovka

Budínova 67/ 2

180 81 Praha 8

michaela.novakova@bulovka.cz

Gastroent Hepatol 2023; 77(2): 173– 177