Bolest na hrudi jako atypický příznak akutní cholecystitidy

Súhrn

Bolesti na hrudi jsou jednou z nejčastějších příčin vyhledání lékařského ošetření na interním urgentním příjmu, jsou to symptomy s širokou diferenciální diagnostikou. Etiologie může být kardiální i nekardiální. Obecně jsou vyvolány onemocněním nitrohrudních orgánů, případně i orgánů přilehlých oblastí (krku a břicha) a postižením muskuloskeletálních struktur hrudní stěny. Často signalizují akutní, život ohrožující onemocnění, proto vyžadují rychlou diagnózu s bezprostřední kauzální terapií. Anamnézou zjištěné obtíže nejsou mnohdy typické, často nejsou zcela vyjádřené a ani sám pacient je mnohokrát nedokáže dobře specifikovat. Prezentovaná kazuistika popisuje zajímavý případ komplikované akutní cholecystitidy, jejímž prvotním symptomem byly bolesti na hrudi s vyslovenou suspekcí na akutní plicní embolii. Fyzikální nález na břiše byl po celou dobu negativní, zánětlivé změny žlučníku byly zaznamenány jako vedlejší nález na CT angiografii, která plicní embolii vyloučila. Při dalším došetřování byl diagnostikován subkapsulární hematom a hemoperitoneum. Po přeložení na vyšší pracoviště byla peroperačně zjištěna perforace jaterního pouzdra na hranici s lůžkem žlučníku. Byla provedena cholecystektomie s ošetřením žilního krvácení parenchymu jater. Histologický popis resekátu potvrzoval flegmonózní zánět. Touto kazuistikou poukazujeme na důležitost diferenciální diagnostiky jiných možných nekardiálních příčin bolestí na hrudi, včetně zohlednění neobvyklých příčin změn EKG křivky a elevace kardiálních markerů. Klíčová je efektivní multidisciplinární spolupráce, neboť se jedná o život ohrožující stav.

Klíčová slova:

bradykardie – akutní cholecystitida – EKG změny – bolesti na hrudi – Copeovo znamení

Úvod

Akutní cholecystitida je onemocnění vznikající nejčastěji v důsledku blokády ductus cysticus konkrementem. Většina případů tedy vzniká při perzistující cholecystolitiáze. Rozhodující je poté následná bakteriální infekce. Histologicky jsou přítomny změny od zánětu přes nekrózu až po gangrénu [1]. Chorobu řadíme do zánětlivých náhlých příhod břišních. Až tři čtvrtiny pacientů udávají předcházející biliární koliky. Onemocnění je typické zvýšenou teplotou až horečkou, vegetativními symptomy, silnou stálou bolestí pod pravým obloukem žeberním a lokálním drážděním peritonea. Obávanou komplikací může být perforace žlučníku či septický stav. U starších pacientů může být nález na břiše v rámci fyzikálního vyšetření chudý. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit především akutní pankreatitidu, perforovaný vřed a retrocékální appendicitidu [1]. Diagnostika se kromě klinického obrazu a laboratorního nálezu opírá o břišní ultrasonografii či CT břicha s kontrastní látkou, které umožňuje odhalit i obávané komplikace, jakými jsou gangréna, emfyzematózní cholecystitida, perforace žlučníku, absces jater či absces podjaterní krajiny. Základem léčby je cholecystektomie prováděná v poslední době zejména laparoskopicky. Otevřená cholecystektomie je indikována v případě výrazného lokálního nálezu, adhezí, při podezření na perforaci žlučníku či při krvácení v oblasti Calotova trojúhelníku [2]. Atypickým příznakem akutní cholecystitidy však může být i bolest na hrudi. Jedná se o subjektivní příznak s velmi rozsáhlou diferenciální diagnostikou, který je velmi často došetřován v nemocničních zařízeních. Obecně se jedná o projev onemocnění nitrohrudních orgánů, případně i orgánů přilehlých oblastí (krku a břicha) a postižení muskuloskeletálních struktur hrudní stěny. Často signalizuje náhle vzniklé, život bezprostředně ohrožující onemocnění, vyžadující rychlou diagnózu s neodkladným zahájením kauzální terapie. V diferenciální rozvaze je nutno pomýšlet nejen na bolest koronární etiologie, ale také na ostatní život ohrožující stavy, mezi které patří např. akutní disekce či aneuryzma hrudní aorty a plicní embolie. Obtížné může být správné posouzení hodnoty troponinu. Ta je kromě kardiálních příčin zvýšená i u celé řady jiných chorob (sepse, cévní mozková příhoda, respirační selhání, polytrauma, anemie, hypotermie či renální selhání) [3,4]. Bolesti na hrudi tedy vyžadují bezodkladnou diferenciální rozvahu zaměřenou na detailně odebranou anamnézu, fyzikální vyšetření s doplněním laboratorních a zobrazovacích metod. Výstupem výše uvedeného je správná typizace bolesti (tedy odlišení bolesti kardiální od nekardiální, chronické od akutní) a odhalení její vyvolávající příčiny, což jsou nezbytné předpoklady pro záchranu života pacienta.

Kazuistika

Osmašedesátiletý pacient byl přivezen v brzkých ranních hodinách v únoru 2023 rychlou záchranou službou pro náhle vzniklé oprese na hrudi s propagací do zad. Dle dokumentace byl zjištěn údaj o provedené reimplantaci totální endoprotézy (TEP) coxae sin. v prosinci 2022, s informací o recentně ukončené terapii nízkomolekulárními hepariny (LMWH). Pacient byl kardiak po prodělaném NSTEMI (infarkt myokardu bez ST elevací) spodní stěny v 58 letech, řešeným direktní koronární intervencí. Otec pacienta zemřel na infarkt myokardu ve věku 59 let, bratr pacienta je sledován s ischemickou chorobou srdeční. Samotný pacient užíval antiagregační terapii (kyselinou acetylsalicylovou). Charakter bolesti byl připodobňován k již prodělanému infarktu myokardu v minulosti, s podobně probíhající atakou týden před naším vyšetřením. Bolesti byly charakterizovány jako neurčité, někdy píchavé, s propagací mezi lopatky, s progresí při usilovnější dechové aktivitě. Zažívací potíže či bolesti břicha pacient negoval, zvýšená teplota u něj prokázána nebyla. Vstupní fyzikální nález na břiše byl negativní, auskultace plic a srdce byla bez patologických změn. Pacient byl normotenzní s tepovou frekvencí (TF) 60/min. Laboratorně byla zjištěna výrazná elevace D-dimerů > 35 (norma do 0,5), nespecifická elevace troponinu na hodnotu 20 (norma do 14 ng/l), která byla v kontrole bez dynamiky, mírná elevace zánětlivých parametrů (CRP 54 mg/l, leukocyty 12 × 10⁹/l) a normocytární anemie s Hg 107 g/l. Na EKG byl přítomen sinusový rytmus s chronickým blokem pravého Tawarova raménka. Pacient byl přijat k hospitalizaci k vyloučení plicní embolie, včetně pomýšlení na drobnou myokardiální lézi v terénu ICHS. Byl zajištěn nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce a ještě tentýž den bylo naplánováno CT angiografické vyšetření. Doplněné bedside echokardiografické vyšetření (ECHO) neprokázalo relevantní patologické změny. Během ranní vizity, s odstupem několika málo hodin, byla pacientem popsána regrese bolestí na hrudi. Dominovaly spíše bolesti pod pravým žeberním obloukem. Fyzikální nález na břiše opět neprokázal patologické změny. CT angiografie vyloučila plicní embolii, avšak jako vedlejší nález byly patrny zánětlivé změny v oblasti žlučníku (obr. 1). Při břišní ultrasonografii byl nalezen v okolí jater tekutinový pruh vyšší denzity značící přítomnost krve, zvětšený žlučník s nehomogenním obsahem a těžkými zánětlivými změnami (obr. 2). Pacient byl přeložen na chirurgické oddělení, následně doplněné CT vyšetření břicha s kontrastní látkou potvrdilo subkapsulární hematom jater a suspektní krvácení parakolicky a do malé pánve (obr. 3). Byla zahájena hemosubstituce a pacient byl následně přeložen na terciární chirurgické pracoviště FN Olomouc. Na operačním sále bylo z laparotomického přístupu odsáto přibližně 2 500 ml krve, nalezena perforace jaterního pouzdra přímo na hranici s lůžkem žlučníku. Byla provedena cholecystektomie zánětlivě změněného žlučníku a ošetření žilního krvácení z jaterního parenchymu. Mikroskopické vyšetření resekátu jednoznačně potvrdilo flegmonózní zánět žlučníku. Pacient byl po celou dobu zajištěn dvojkombinací antibiotik (klindamycin + gentamycin). Pooperační průběh byl komplikován přechodným paralytickým ileem řešeným konzervativně. Při ambulantní kontrole byl pacient již zcela bez obtíží.

Diskuze

Akutní cholecystitidu doprovází jako hlavní příznak bolest břicha lokalizovaná v pravém podžebří či epigastriu, často s propagací do pravého ramene či zad. Při vyšetření břicha bývá typicky přítomen pozitivní Murphyho příznak. V ojedinělých případech se však cholecystitida může projevovat atypickou symptomatologií, a to např. převažující bolestí na hrudi a změnami na EKG (bradykardie, inverze vln T, elevace ST úseku či blok pravého Tawarova raménka) [5]. V roce 1971 popsali O‘Reilly a Krauthamer kardiobiliární reflex (Copeovo znamení), tzv. reflexní bradykardii u pacientů s akutní cholecystitidou [6]. Existuje předpoklad, že při probíhající akutní cholecystitidě může zvýšený autonomní tonus nervus vagus způsobit vazospazmus projevující se bolestmi na hrudi. Kardiální příznaky při probíhající akutní cholecystitidě byly zpracovány v několika různých studiích. Příkladem je rozsáhlá japonská studie Ozeki et al [7]. Ze souboru 5 552 pacientů hospitalizovaných na kardiologickém oddělení bylo vyčleněno 18 pacientů, u nichž byla diagnostikována akutní cholecystitida. Z tohoto počtu se u 5 pacientů jednalo o primárně biliární onemocnění projevující se kardiální symptomatologií. Další případ popsali Iftikhar et al [8] u 53letého muže ošetřovaného na urgentním příjmu pro akutní cholecystitidu. Vstupně u něj byla zjištěna sinusová bradykardie 38 tepů/min. Doplněná kardiologická vyšetření byla negativní, možnost laparoskopické urgentní cholecystektomie pacient odmítnul, stav byl tedy řešen konzervativně. Srdeční frekvence se normalizovala po 2 dnech nastavené antibiotické a analgetické terapie. Další studie prokázaly, že při zánětu žlučníku lze vagový tonus zvýšit a následně snížit podáním atropinu [9], což potvrzuje i kazuistika Mainali et al [10], kdy byl u 37leté ženy s akutní cholecystitidou a koincidující bradykardií 30–40 tepů/min podán atropin v dávce 0,5 mg, který vedl k přechodnému zvýšení tepové frekvence po dobu 1–2 hod. Kumar et al zveřejnili případ pacienta s akutní cholecystitidou, hypotenzí, kompletní blokádou pravého Tawarova raménka a bradykardií, který vyžadoval zavedení dočasného kardiostimulátoru [11]. Patel et al zpracovali případ 34leté ženy vyšetřované pro epigastralgie. Na elektrokardiografickém vyšetření (EKG) byly zaznamenány ST elevace inferolaterálně do 2 mm. Pro nekorelaci klinického a EKG nálezu byl zprvu zvolen konzervativní postup dle doporučení pro akutní koronární syndrom. Byla podána antikoagulační léčba vysokými dávkami LMWH, aspirin a klopidogrel. Doplněný troponin byl vstupně i v kontrole negativní. Vzhledem k negativnímu ECHO nálezu se akutní koronární příhoda zdála nepravděpodobná. Na břišní ultrasonografii byla verifikována vícečetná drobná cholecystolitiáza. Pacientka byla indikována k laparoskopické cholecystektomii. Pooperačně došlo k normalizaci EKG křivky [12]. Existují práce zmiňující kromě EKG změn i elevaci srdečního troponinu. Mezi neischemické příčiny této elevace patří nejčastěji prolongovaná tachykardie a sepse/septický šok [13]. O tom, že se akutní cholecystitida může projevit atypickou symptomatologií, pojednává i kazuistika Kaplanové et al [14]. Ta zaznamenává případ 56letého muže, který byl přijat k hospitalizaci pro febrilie a bolesti břicha. Již vstupně dle břišní ultrasonografie byla vyslovena suspekce na tumor hilu jater. CT břicha s kontrastní látkou však překvapivě ukázalo zcela jiný nález, a to subhepatální nepravidelnou dutinu s plynem, která komunikovala s duodenem, a perihepatální pruh tekutiny. Peroperačně byla zjištěna přítomnost perforovaného gangrenózního žlučníku a velké množství ascitu. Byla provedena cholecystektomie, resekát při histologickém vyšetření nepotvrdil přítomnost maligních buněk. Tato kazuistika poukazuje na možnou diskrepanci nálezů mezi jednotlivými pomocnými zobrazovacími metodami.

Závěr

Akutní cholecystitida je onemocnění, které se řadí mezi zánětlivé náhlé příhody břišní. V případě typicky probíhajícího klinického obrazu a jasných nálezů paraklinických vyšetření je diagnóza zjevná. Problém nastává v případech, ve kterých nejsou typické příznaky a břišní symptomatologie zcela vyjádřeny. Cílem naší kazuistiky je poukázat na důležitost diferenciální diagnostiky a neopomenutí jiných možných nekardiálních příčin bolestí na hrudi, včetně zohlednění neobvyklých příčin změn EKG křivky a elevace kardiálních markerů. Atypicky projevující se akutní cholecystitida je život ohrožujícím stavem, pro jehož včasnou diagnostiku a zahájení účelné léčby je zcela zásadní efektivní multidisciplinární spolupráce.

ORCID autorů

V. Kovaříková ORCID 0009-0000-3608-6895,

J. Tůma ORCID 0009-0009-8517-1418,

J. Maceček ORCID 0000-0002-0891-4435.

Doručeno/Submitted: 20. 5. 2023

Přijato/Accepted: 12. 7. 2023

MUDr. Veronika Kovaříková

Interní oddělení

Nemocnice AGEL Šternberk

Jívavská 20

785 01 Šternberk

kovarikova-veronika@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů, a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/ manuscript.

Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Gastroent Hepatol 2023; 77(4): 302– 306