Výběry z mezinárodních časopisů

Pre-emptive TIPS for the treatment of bleeding from gastric fundal varices: results of a randomised controlled trial

Escorsell A, Garcia-Pagán JC, Alvarado-Tapia E et al.

JHEP Rep 2023; 5 (6): 100717. doi: 10.1016/j.jhepr.2023.100717.

Preemptivní TIPS v léčbě krvácení ze žaludečních fundických varixů: výsledky randomizované kontrolované studie

Krvácení ze žaludečních fundických varixů (izolované žaludeční varixy typ 1 / gastroezofageální varixy typ 2) představuje velký problém vzhledem k vysoké incidenci recidivy krvácení a úmrtí při standardní léčbě (endoskopická obliterace tkáňovým adhezivem plus farmakologická léčba). Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS) je doporučen jako záchranná terapie. Preemptivní „časný“ TIPS (pTIPS) významně zlepšuje kontrolu krvácení a přežívání u pacientů s vysokým rizikem úmrtí nebo recidivy krvácení z ezofageálních varixů. Tato randomizovaná kontrolovaná studie hodnotila, zda použití pTIPS zlepšuje přežívání bez recidivy krvácení u pacientů se žaludečními fundickými varixy (izolované žaludeční varixy typ 1 a/nebo gastroezofageální varixy typ 2) v porovnání se standardní léčbou. pTIPS (n = 11) byl účinnější v porovnání s kombinovanou endoskopickou a farmakologickou léčbou (n = 10) ve zlepšení přežívání bez recidivy krvácení (100 vs. 28 %; p = 0,017), a to zejména vzhledem k lepším výsledkům u pacientů s Child-Pugh třídou B nebo C. Mezi skupinami nebyly rozdíly ve vážných vedlejších příhodách nebo v incidenci jaterní encefalopatie. Použití pTIPS by mělo být zváženo u pacientů s Child-Pugh B nebo C, kteří krvácejí ze žaludečních fundických varixů.

Anticoagulation improves survival in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis: the IMPORTAL competing-risk meta-analysis

Guerrero A, Del Campo L, Piscaglia F et al.

J Hepatol 2023; 79 (1): 69–78. doi: 10.1016/j.jhep.2023.02.023.

Antikoagulační terapie zlepšuje přežívání u pacientů s cirhózou a trombózou portální žíly: metaanalýza kompetujících rizik IMPORTAL

Dřívější metaanalýzy prokázaly bezpečnost a účinnost antikoagulační terapie v rekanalizaci trombózy portální žíly u pacientů s cirhózou, vliv na zlepšení přežívání není známý. Cílem této metaanalýzy bylo posoudit vliv antikoagulační léčby na celkovou mortalitu u pacientů s cirhózou a trombózou portální žíly. Studie zahrnula data 500 pacientů z 5 studií: 205 (41 %) bylo léčeno antikoagulační léčbou a 295 bylo bez léčby. Antikoagulační léčba snižovala celkovou mortalitu (adjustované hazard ratio 0,59; 95% CI 0,49–0,70), nezávisle na rozsahu trombózy a rekanalizaci. Účinek antikoagulační léčby na celkovou mortalitu byl v souladu s poklesem jaterní mortality. Míra rekanalizace byla vyšší u pacientů léčených antikoagulační léčbou (adjustované odds ratio 3,45; 95% CI 2,22–5,36). Krvácení nesouvisející s portální hypertenzí bylo významně častější ve skupině léčené antikoagulační léčbou. Antikoagulační terapie snižuje celkovou mortalitu u pacientů s cirhózou a trombózou portální žíly nezávisle na rekanalizaci, ale za cenu zvýšení rizika krvácení nesouvisejícího s portální hypertenzí.

Comparative effectiveness of anti-TNF in combination with low-dose methotrexate vs. anti-TNF monotherapy in pediatric Crohn’s disease: a pragmatic randomized trial

Kappelman MD, Wohl DA, Herfarth H et al.

Gastroenterology 2023; 165 (1): 149–161. doi: 10.1053/j.gastro.2023.03.224.

Srovnání účinnosti terapie anti-TNF v kombinaci s nízkými dávkami metotrexátu vs. monoterapie anti-TNF u dětské Crohnovy choroby: pragmatická randomizovaná studie

Souvislosti a cíle: Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) zahrnující infliximab a adalimumab jsou základem léčby Crohnovy choroby u dětí, nicméně často dochází k primární neodpovídavosti či ke ztrátě odpovědi. Vzhledem k tomu, že kombinovaná léčba s metotrexátem může zlepšit odpověď na léčbu, byla provedena multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná pragmatická studie s cílem porovnat kombinační léčbu inhibitory TNF s perorálním metotrexátem vs. monoterapie inhibitory TNF. Metoda: Pacienti s dětskou formou Crohnovy choroby, u kterých byla zahájena terapie infliximabem nebo adalimumabem, byli randomizováni v poměru 1: 1 k metotrexátu, nebo placebu a sledováni po dobu 12–36 měsíců. Primárním výsledkem byl složený ukazatel selhání léčby. Sekundární výsledky zahrnovaly protilátky proti výše zmíněným biologikům a výsledky interference bolesti a únavy referované pacientem. Rovněž byla shromažďována data o nežádoucích příhodách (AE) a závažných AE (SAE). Výsledky: Z 297 účastníků (průměrný věk 13,9 let, 35 % tvořily dívky) bylo 156 zařazeno k léčbě metotrexátem (110 iniciátorů infliximabu a 46 iniciátorů adalimumabu) a 141 k léčbě placebem (102 iniciátorů infliximabu a 39 iniciátorů adalimumabu). V celkové populaci se doba do selhání léčby nelišila podle ramene studie (poměr rizik 0,69; 95% CI 0,45–1,05). Mezi iniciátory infliximabu nebyly rozdíly mezi kombinovanou terapií a monoterapií (poměr rizik 0,93; 95% CI 0,55–1,56). Mezi iniciátory adalimumabu byla kombinovaná léčba spojena s delší dobou do selhání léčby (poměr rizik 0,40; 95% CI 0,19–0,81). Trend k nižšímu výskytu protilátek proti léku v rameni s kombinovanou léčbou nebyl významný (infliximab: poměr šancí 0,72; 95% CI 0,49–1,07; adalimumab: poměr šancí 0,71; 95% CI 0,24–2,07). Nebyly pozorovány žádné rozdíly ve výsledcích hlášených pacienty. Kombinovaná léčba měla za následek častější výskyt AE, ale méně SAE. Závěr: U dětských pacientů s Crohnovou chorobou léčených kombinovanou léčbou metotrexátem došlo mezi iniciátory adalimumabu, ale nikoli infliximabu, k dvojnásobnému snížení selhání léčby při tolerovaném bezpečnostním profilu.

Neurological worsening in Wilson disease – clinical classification and outcome

Mohr I, Pfeiffenberger J, Eker E et al.

J Hepatol 2023; 79 (2): 321–328. doi: 10.1016/j.jhep.2023.04.007.

Neurologické zhoršení u Wilsonovy choroby – klinický obraz, klasifikace a výsledky

Úvod a cíle: Prevence neurologického zhoršení (NZ) při terapii Wilsonovy nemoci (WN) je doposud plně nevyřešenou problematikou v léčbě této nemoci. Ve studii jsme se zaměřili na charakterizaci výskytu, souvisejících následků a potenciální reverzibility NZ u WN. Metody: Z celkového souboru 457 pacientů s WN bylo 128 pacientů s WN a neurologickými příznaky v kterémkoli okamžiku trvání nemoci (běloši, 63 žen, medián věku v době diagnózy 22 let) identifikováno na základě revize karet v Univerzitní nemocnici Heidelberg a rozděleno do skupin podle počáteční prezentace. Načasování a výskyt NZ byly hodnoceny na základě strukturovaného klinického vyšetření během klinických návštěv. Výsledky: Časné NZ (během prvních 3 měsíců léčby) bylo pozorováno u 30 ze 115 (26,1 %) pacientů s neurologickou nebo smíšenou prezentací a nikdy u pacientů s čistě jaterní nebo asymptomatickou prezentací (0 %). Pozdní NZ (po > 12 měsících) bylo pozorováno u dalších 23 (20 %) pacientů s neurologickou nebo smíšenou manifestací a u 13 z 294 (4,4 %) pacientů s jaterní nebo asymptomatickou prezentací. Medián doby od zahájení léčby do pozdní NZ byl 20 měsíců. Pouze u tří pacientů se NZ objevilo mezi 3 a 12 měsíci. NZ bylo pozorováno při léčbě D-penicilaminem, trientinem a zinkem a bylo reverzibilní u 15/30 (50 %) pacientů s časnou NZ a u 29/36 (81 %) pacientů s pozdní NZ. Závěry: V této studii byly identifikovány dva vrcholy NZ: časný (< 3 měsíce) vrchol související s léčbou a pozdní (> 12 měsíců) vrchol související s léčbou. Časné paradoxní NZ bylo přisuzováno zahájení léčby a již existujícímu neurologickému poškození a nebylo pozorováno u osob s jaterní nebo asymptomatickou prezentací. Pozdní NZ pravděpodobně souvisí s nedodržováním léčby.

Using the ELF test, FIB-4 and NAFLD fibrosis score to screen the population for liver disease

Kjaergaard M, Lindvig KP, Thorhauge TH et al.

J Hepatol 2023; 79 (2): 277–286. doi: 10.1016/j.jhep.2023.04.002.

Použití testu ELF, FIB-4 a skóre fibrózy NAFLD ke screeningu populace na jaterní onemocnění

Úvod a cíle: Pro populační screening alkoholického a nealkoholického ztukovatění jater (ALD, NAFLD) je zapotřebí přesných biomarkerů fibrózy. Byly srovnávány výsledky rozšířeného testu na jaterní fibrózu (ELF) s výsledky testu fibrosis-4 index (FIB-4) a skóre fibrózy NAFLD (NFS) s použitím tranzientní elastografie jako referenčního standardu. Metody: Do studie byli prospektivně zahrnuti účastníci z běžné populace a osoby s rizikem ALD nebo NAFLD. Účastníkům, kteří měli pozitivní výsledky screeningu (TE ≥ 8 kPa), byla nabídnuta jaterní biopsie. Současně byly měřeny ELF, FIB-4 a NFS pomocí validovaných mezních hodnot: ≥ 9,8; ≥ 1,3; ≥ –1,45. Výsledky: Do studie bylo zahrnuto 3 378 účastníků (1 973 z obecné populace, 953 s rizikem ALD, 452 s rizikem NAFLD) s mediánem věku 57 let (IQR: 51–63 let). Celkem 243 osob bylo screeningově pozitivních (3,4 % v obecné populaci, 12 %/14 %, které byly v riziku ALD/NAFLD, v uvedeném pořadí). Většina účastníků s TE < 8 kPa měla také ELF < 9,8 (88 %), přestože celková korelace mezi ELF a TE byla slabá (Spearmansovo rho = 0,207). ELF byla spojena s výrazně menším počtem falešně pozitivních výsledků (11 %) než FIB-4 a NFS (35 a 45 %), přičemž si zachovala nízkou míru falešně negativních výsledků (< 8 %). U 155/242 (64 %) pacientů, kteří měli pozitivní screening, byla provedena jaterní biopsie, z nichž 54 (35 %) mělo pokročilou fibrózu (≥ F3). ELF diagnostikoval pokročilou fibrózu s významně lepší diagnostickou přesností než FIB-4 a NFS: AUROC 0,85 (95% CI 0,79–0,92) vs. 0,73 (0,64–0,81), resp. 0,66 (0,57–0,76). Závěr: Samotný test ELF nebo v kombinaci s FIB-4 pro screening jaterní fibrózy v běžné populaci a rizikových skupinách snižuje počet zbytečných odeslání k biopsii ve srovnání s FIB-4 a NFS, aniž by byly přehlédnuty skutečné případy.

Fluid resuscitation in patients with cirrhosis and sepsis: a multidisciplinary perspective

Durand F, Kellum JA, Nadim MK.

J Hepatol 2023; 79 (1): 240–246. doi: 10.1016/j.jhep.2023.02.024.

Resuscitace tekutin u pacientů s cirhózou a sepsí: multidisciplinární pohled

U pacientů s cirhózou, sepsí a hypotenzí je obvykle nutná resuscitace tekutin. Komplexní oběhové změny spojené s cirhózou a hyperdynamický stav charakterizovaný zvýšeným objemem splanchnické krve a relativní centrální hypovolemií komplikují podávání tekutin a monitorování stavu tekutin. Pacienti s pokročilou cirhózou vyžadují větší objem tekutin k rozšíření centrálního objemu krve a zlepšení hypoperfuze orgánů vyvolané sepsí než pacienti bez cirhózy, což je spojeno s dalším zvýšením necentrálního objemu krve. Nástroje pro monitorování a cílové objemy stále potřebují definovat, ale echokardiografie je slibným nástrojem pro hodnocení stavu tekutin a reakce u lůžka pacienta. U pacientů s cirhózou je třeba se vyhnout velkým objemům fyziologického roztoku. Experimentální údaje naznačují, že nezávisle na objemové expanzi je albumin lepší než krystaloidy při kontrole systémového zánětu a při prevenci akutního poškození ledvin. Zatímco se obecně uznává, že albumin plus antibiotika jsou lepší než samotná antibiotika u spontánní bakteriální peritonitidy, u pacientů s jinými infekcemi než se spontánní bakteriální peritonitidou chybí o této hypotéze důkazy. U pacientů s pokročilou cirhózou, sepsí a hypotenzí je méně pravděpodobné, že budou reagovat na tekutiny, než u pacientů bez cirhózy, a doporučuje se včasné zahájení podávání vazopresorů. Zatímco norepinefrin je možností první volby, je třeba v této souvislosti objasnit úlohu terlipresinu.

Greater transplant-free survival in patients receiving obeticholic acid for primary biliary cholangitis in a clinical trial setting compared to real-world external controls

Murillo Perez CF, Fisher H, Hiu S et al.

Gastroenterology 2022; 163 (6): 1630–1642. doi: 10.1053/j.gastro.2022.08.054.

Vyšší míra přežití bez nutnosti transplantace jater u pacientů s primární biliární cholangitidou užívajících kyselinu obeticholovou

Primární biliární cholangitida (PBC) je vzácné autoimunitní onemocnění postihující játra chronickým destruujícím zánětem žlučovodů. Tento proces vede k cholestáze, zánětu a fibróze jater. Bez léčby může u pacientů dojít k poslední fázi cirhózy vyžadující transplantaci jater. První linie léčby u PBC je ursodeoxycholová kyselina (UDCA), cholová kyselina upravující hodnoty alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu, která zvyšuje pravděpodobnost přežití pacientů bez nutnosti transplantace. Téměř 40 % pacientů s UDCA má nicméně nežádoucí účinky léčby a vyžaduje druhou linii léčby. Jedinou schválenou druhou linií léčby je obeticholová kyselina (OCA) i při recentně slibných výsledcích léčiv jako např. fibráty. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, mezinárodní studie s názvem PBC OCA International Study of Efficacy (POISE) si klade za cíl zhodnocení dlouhodobého efektu OCA na primomanifestaci transplantace jater nebo smrti u pacientů s PBC v komparaci s placebo skupinou a open label extension fází. Celkem bylo do studie zahrnuto přes 13 000 pacientů s intolerancí či neadekvátní odpovědí (hladina ALP > 1,67) při terapii UDCA. Byly sledovány tři kohorty pacientů. Kohorta POISE musela splňovat kritéria pro přijetí. Další dvě kohorty byly kontrolní a byly vytvořeny z registrů Global PCB regist a UK-PCB regist. Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin užívajících OCA 10 mg, 5 mg s titrací na 10 mg, nebo placebo. Po dobu studie bylo usilováno o snížení ALP < 1,67 a zároveň snížení o 15 % oproti horní hranici normálních hodnot. Primárním cílem POISE bylo sledování prvního výskytu úmrtí nebo transplantace jater. Sekundárním cílem bylo sledování primomanifestace dekompenzace jaterní cirhózy. Během 6letého sledování bylo zaznamenáno primární úmrtí nebo transplantace u 5 z 209 pacientů v POISE kohortě (2,4 %), 135 z 1 381 pacientů v Global PBC (10,0 %) a 281 z 2135 pacientů v UK-PBC skupině (13,2 %). Poměr u cíle studie byl 0,29 (95% CI 0,10–0,83) u POISE vs. Global PBC a 0,30 (95% CI 0,12–0,75) u POISE vs. UK-PBC. Ve skupině Global PBC byl poměr rizik 0,20 (95% CI 0,03–1,22) u pacientů s jaterní cirhózou a 0,31 (95% CI 0,09–1,04) u pacientů bez cirhózy. U jaterní dekompenzace byl poměr rizik 0,42 (95% CI 0,21–0,85). Závěrem můžeme konstatovat, že pacienti léčení OCA mají signifikantně vyšší přežití bez nutnosti transplantace jater než pacienti v kontrolních externích skupinách.

Can white-light endoscopy or narrow-band imaging avoid biopsy of colorectal endoscopic mucosal resection scars? A multicenter randomized single-blind crossover trial

João M, Areia M, Pinto-Pais T et al.

Endoscopy 2023; 55 (7): 601–607. doi: 10.1055/a-2018-1612.

Může endoskopie bílým světlem nebo pomocí úzkopásmového zobrazení typu NBI nahradit biopsii jizvy po kolorektální endoskopické mukozální resekci? Multicentrická, randomizovaná, jednostranně zaslepená, zkříženě uspořádána studie

Dle současných doporučených postupů je po endoskopické piece-meal mukozální resekci (EMR) velkých kolorektálních lézí doporučena kontrolní endoskopie za 3–6 měsíců k vyloučení lokální reziduální neoplazie v jizvě. Recentní studie naznačují, že použití kombinace virtuální chromodiagnostiky typu NBI (narrow-band imaging) a endoskopie bílým světlem může nahradit rutinní biopsie z jizvy po EMR v kolorektu. Predikce histologické recidivy v jizvě pomocí NBI a bílého světla (WLE – white light endoscopy) byla zkoumána skupinou portugalských autorů. Hlavním cílem této studie bylo posouzení přesnosti zobrazení NBI a WLE v detekci lokální reziduální neoplazie po EMR v kolorektu a zda je možné pomocí těchto metod nahradit rutinní provádění biopsií z jizvy. Design studie byl poměrně dobře navržený. Jednalo se o multicentrickou, randomizovanou, patologem zaslepenou, zkříženě uspořádanou studii. Do studie byli konsekutivně zahrnuti pacienti, kteří podstoupili první koloskopii po EMR lézí ≥ 20 mm. Pacienti byli náhodně přiřazeni k vyšetření jizvy s NBI následovaným WLE (NBI + WLE), nebo WLE následovaným NBI (WLE + NBI). Referenční metodou byla histologie. Studie zahrnovala 203 jizev (103 ve skupině NBI + WLE, 100 ve skupině WLE + NBI). Recidiva byla histologicky potvrzena u 29,6 % jizev. Diagnostická přesnost NBI se statisticky nelišila od přesnosti WLE (95 vs. 94 %; p = 0,48). Negativní prediktivní hodnoty (NPV) byly 96 % pro NBI a 93 % pro WLE (p = 0,06). Tato studie prokázala, že NBI není superiorní v porovnání se zobrazením v bílém světle (WLE) při detekci lokální reziduální neoplazie po EMR v kolorektu. Endoskopické hodnocení jizev po EMR v kolorektu kombinací WLE a NBI dosáhlo takové NPV, které by umožňovalo vyhnout se rutinním biopsiím v případech negativní optické diagnózy.

Effectiveness and safety of cold snare polypectomy and cold endoscopic mucosal resection for nonpedunculated colorectal polyps of 10–19 mm: a multicenter observational cohort study

Mangira D, Raftopoulos S, Vogrin S et al.

Endoscopy 2023; 55 (7): 627–635. doi: 10.1055/a-2029-9539.

Účinnost a bezpečnost polypektomie pomocí studené kličky a studené endoskopické mukozální resekce u nestopkatých kolorektálních polypů 10–19 mm: multicentrická, observační, kohortová studie

Polypektomie pomocí studené kličky, tzv. cold snare polypektomie (CSP), je standardní endoskopickou resekční metodou malých (< 10 mm) polypů tlustého střeva. Existují omezené údaje o její účinnosti u středně velkých (10–19 mm) nestopkatých polypů, zejména konvenčních adenomů. Skupina australských autorů hodnotila účinnost a bezpečnost CSP a metodu studené endoskopické mukózní resekce (C-EMR) u středně velkých nestopkatých polypů tlustého střeva. Jednalo se o prospektivní, multicentrickou, observační studii, do které byli zahrnuti jedinci, kteří podstoupili CSP/C-EMR nestopkatých polypů tlustého střeva o velikosti 10–19 mm v období 2018–2021. Po dokončení resekce byly po obvodě spodiny a centrálně odebrány klešťové biopsie. Primárním cílem byla míra neúplné resekce (IR – inkompletní resekce) na základě průkazu reziduální polypózní tkáně v těchto bioptických vzorcích. Mezi sekundární cíle patřila míra recidivy polypu při první kontrolní koloskopii a míra nežádoucích účinků (AE). CSP/C-EMR byla provedena u 350 polypů (střední velikost 15 mm; 266 (76,0 %) tvořily léze typu 0–IIa dle Pařížské klasifikace) u 295 pacientů. Submukózní podpich byl použit u 87,1 % (n = 305) polypů. Histologie prokázala 68,6 % adenomů, 26,0 % přisedlých pilovitých lézí (SSL) bez dysplazie, 4,0 % SSL s dysplazií a 1,4 % hyperplastických polypů. Hodnoty IR založené na pozitivních okrajových nebo centrálních biopsiích byly 1,7 % (n = 6), resp. 0,3 % (n = 1). Míra recidivy polypů byla 1,7 % (n = 4) při první kontrolní koloskopii (dokončeno u 65,4 % (n = 229) polypů v mediánu intervalu 9,7 měsíce). AE se vyskytly u 3,4 % (n = 10) pacientů: u čtyř pacientů bolest břicha po polypektomii, u tří pacientů nevýznamné krvácení po polypektomii, u dvou pacientů symptomy podobné postpolypektomickému syndromu a u jednoho pacienta významné intraprocedurální krvácení vyžadující ošetření hemoklipy. Nebyla dokumentována žádná perforace. Závěrem autoři konstatují, že endoskopická resekce typu CSP/C-EMR pro morfologicky vhodné nestopkaté polypy tlustého střeva velikosti 10–19 mm je účinná a bezpečná, včetně konvenčních adenomů. Míra neúplné resekce a recidivy v této studii dosahovala velmi nízkých hodnot s malým počtem AE.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Kristýna Kaštylová², MUDr. Silvia Cveková³, MUDr. Robert Pospíšil⁴ a MUDr. Tomáš Grega⁵

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze

³ II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

⁴ Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.

⁵ Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu, ÚVN Praha