Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterní metastázy – naše první zkušenosti

Súhrn

Robotická chirurgie je celosvětově rychle se rozvíjející operační technika, která přináší řadu výhod ve srovnání s dosud většinově užívanými operačními postupy (kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší bolestivost operačních ran, méně infekcí v ráně, nižší riziko kýly v jizvě a méně konverzí). Článek prezentuje kazuistiku pacienta s dia­gnostikovaným kolorektálním karcinomem v oblasti hepatální flexury a se solitární jaterní metastázou druhého segmentu (SII). Operační výkon byl proveden robotickým systémem DaVinci Xi v rozsahu pravostranné hemikolektomie s intrakorporální anastomózou side-to-side a robotické resekce druhého segmentu jater, bez nutnosti změny umístění (dokování) robotických nástrojů. Použití miniinvazivní robotické techniky a ERAS protokolu výrazně urychlilo pooperační rekonvalescenci a obnovu pasáže, snížilo potřebu analgetik a pacient byl propuštěn pátý  poopeční den.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – jaterní metastázy – robotická chirurgie

Úvod

Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterních metastáz je technicky proveditelná a onkologicky ekvivalentní otevřené nebo laparoskopické operaci. Robotický výkon je však pro pacienta (i chirurga) šetrnější a výrazně urychluje pooperační průběh. O indikacích, proveditelnosti a způsobu provedení tohoto přístupu bylo zatím publikováno relativně málo a je potřeba dalších studií k posouzení přínosu této operační techniky.

V době dia­gnózy primárního kolorektálního karcinomu má přibližně 25 % pacientů vytvořené vzdálené metastázy, a jsou tedy ve IV. stadiu choroby [1–3]. Hovoříme o synchronních metastázách. U dalších 25–30 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska objeví v dalším průběhu choroby po odstranění primárního nádoru. Jde o tzv. metachronní metastázy [4]. Kolorektální karcinom nejčastěji metastazuje do jater, méně často do plic a nadledvinek. Léčba IV. stadia metastazujícího kolorektálního karcinomu (MKRK) je obvykle multimodální s užitím chemoterapie, imunoterapie, případně chemoradioterpie s chirurgickou resekcí. Počet pacientů s jaterními metastázami podstupujícími operaci se v poslední dekádě značně zvýšil a dosahuje dle studií 14–17 %. Nejčastěji je chirurgický postup etážový s primární resekcí kolon a následně resekcí jater, nebo v opačném pořadí, se systémovou terapií v mezidobí. U vybrané skupiny pacientů je preferovanou chirurgickou možností simultánní kolorektální resekce kombinovaná s parciální resekcí jater profitující z miniinvazivního operačního přístupu. Výhodou miniinvazivní simultánní resekce kolon a jater je nižší výskyt ranné infekce, snížení krevní ztráty, časná mobilita, zkrácení doby hospitalizace a urychlení adjuvantní systémové léčby. Samotné výhody robotické operace pak jsou 3D zobrazení, flexibilita robotických nástrojů a lepší přístup k zadním a horním jaterním segmentům. Robotické kolorektální resekce se stávají převládající operační technikou, ale jen málo center provádí robotické resekce jater, natož simultánní robotickou kolorektální a jaterní resekci. O indikacích, proveditelnosti a způsobu provedení tohoto přístupu bylo zatím publikováno relativně málo.

Naše kazuistika demonstruje zkušenosti Centra robotické chirurgie Nemocnice Na Homolce.

Kazuistika

Pětapadesátiletý muž s anamnézou arteriální hypertenze a hypotyreózy byl vyšetřen endoskopicky pro zjištěný pozitivní hemokult test. Na totální koloskopii byl zjištěn skirhotický, tuhý, kontaktně krvácející tumor v oblasti hepatální flexury. Histologicky byl potvrzen adenokarcinom. V rámci stagingu bylo doplněno FDG-PET/ CT trupu, kde byla patrná vysoká metabolická aktivita tumoru ve stěně colon ascendens a v ložisku v levém laloku jater svědčící pro přítomnost viabilní neoplazie. Jiná ložiska hypermetabolizmu glukózy ani strukturální léze specificky svědčící pro přítomnost viabilní FDG-avidní neoplazie či zánětu nebyly nalezeny (obr. 1). V rámci multidisciplinárního týmu (MDT) jsme rozhodli vzhledem k resekabilitě solitárního jaterního ložiska a kolon o primárním operačním řešení. Pro potvrzení nálezu na játrech bylo doplněno vyšetření MR, které potvrdilo solitární jaterní metastázu SII (obr. 2).

Pacient podstoupil simultánní robotickou resekci kolon v rozsahu pravostranné hemikolektomie a robotickou resekci jater SII za užití robotického systému DaVinci^® Xi (Intuitive Surgical Inc). Celkový operační čas byl 242 min, robotická fáze operace 176 min. Odhadovaná krevní ztráta byla 300 ml. Výkon proběhl v celkové anestezii v poloze na zádech, s umístěním robota z pravé strany pacienta. Byly zavedeny čtyři robotické porty a jeden laparoskopický, bez nutnosti změny port-placementu po celou dobu výkonu (obr. 3). Během operace byla použita šikmá 30° optika a robotické nástroje SmallGraptor retraktor, fenestrovaná bipolární pinzeta, monopolární nůžky a velký jehelec. K disekci jaterní tkáně byl použit SynchroSeal a M-L robotický klipovač. Střevní anastomóza byla provedena robotickým staplerem SureForm 60, modrý náboj.

Na začátku operace byla provedena laparoskopická explorace dutiny břišní k vyloučení diseminace a následně byl připojen robotický systém. Bylo ověřeno jedno metastatické ložisko druhého segmentu jater (obr. 4). Pacient byl nakloněn do polohy hlavou nahoru 17°. V první fázi byla po uvolnění levého  jaterního laloku od bránice stanovena resekční linie na přechodu druhého a třetího jaterního segmentu. Jaterní disekce byla provedena za užití přístroje SynchroSeal se selektivním zaklipováním jaterních žil pro druhý segment. Preparát byl uložen do endobagu a na závěr operace odstraněn z Pfannenstielova řezu. Na resekční plochu bylo aplikován hemostyptikum  fibrilar (obr. 5).

V druhé fázi byla ze stejného „zadokování“ po změně polohy stolu s náklonem hlavou nahoru 10° a na levou stranu 10° provedena pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí a D2 lymfadenektomií. Disekce byla provedena za užití přístroje SynchroSeal se selektivním centrálním zaklipováním a. ileocolica a pravé větve a. colica media. Vitalita resekčních linií byla ozřejměna podáním indocyaninové zeleně (ICG – indocyanin green). Izoperistaltická ileo-transverzo-anastomóza side-to-side byla zhotovena robotickým staplerem SureForm 60 mm, modrý náboj (obr. 6). Provedli jsme drenáž korugovaným drénem do L subfrenia a Douglasova prostoru. Po zavedení Surgitractoru byl preparát odstraněn z Pfannenstielova  řezu.

Výsledky

Pacient zahájil brzký pooperační per os příjem ve formě nutričního sippingu s užitím přípravků obohacených prebio­tickou vlákninou inulin (2× denně 330 ml/ 500 kcal, 23,5 g bílkovin, 55 g sacharidů) a následně přípravků se zvýšeným obsahem proteinů (Forte 2× denně 330 ml/ 667 kcal, 28 g bílkovin, 79 g sacharidů). Přechod na kašovitou stravu od třetího pooperačního dne s obnovením pasáže plynů a pasáže stolice pátý pooperační den. Pacient byl propuštěn pátý pooperační den bez perinebo pooperačních komplikací. Definitivní histologické vyšetření prokázalo středně diferencovaný invazivní adenokarcinom prorůstající do perikolického tuku s angioinvazí, perineurální šíření 0, negativní resekční okraje, čtyři pozitivní lymfatické uzliny z 29 vyšetřených, jaterní metastáza adenokarcinomu střevního typu vel. 20 × 20 × 25 mm, okolní jaterní parenchym s ložiskovou velkokapénkovou steatózou. Metastáza nezasahuje do resekčních okrajů (GII  pT3N2aM1). Pacient dále podstupuje adjuvantní chemoterapii.

Diskuze

Robotická chirurgie je celosvětově rychle se rozvíjející metoda, která vyžaduje speciální přístrojové vybavení [5,6]. První robotická operace v České republice byla provedena v Nemocnici Na Homolce 15. 10. 2005. Byla jí bariatrická operace žaludku [7].

Pacient je během operačního výkonu v celkové anestezii, leží na zádech, u resekcí rekta je skloněn hlavou dolů do úhlu 25° a na pravém boku do úhlu 7–10°, u pravostranné hemikolektomie je náklon hlavou nahoru 10° a na levou stranu 10°. Zavádějí se čtyři robotické porty a jeden asistentský port. Zavádění kapnoperitonea je různé dle zvyklostí pracoviště, nejčastěji pomocí Veressovy jehly v levém podžebří (Palmerův bod). Po zavedení portů následuje jednoduché zadokování (nasazení robotických ramen na porty ve stěně břišní). Nevýhodou robotického systému je absence taktilního vjemu. Chirurg by proto měl vždy vizuálně kontrolovat každou manipulaci s nástrojem a se tkání, kterou v nástroji drží [8]. Robotický systém oproti běžné laparoskopii nabízí lepší vizuální zobrazení díky 3D kameře a snadnější manipulaci díky sedmistupňovým manipulátorům, které nahrazují plně funkci zápěstí s možností rotace až 540°. To vše umožňuje lepší a preciznější preparaci a zároveň větší pohodlí  operatéra [9,10].

Do spektra resekčních roboticky asistovaných výkonů nejčastěji patří:

• nízká resekce rekta (LAR) s TME/ PME (totální/ parciální mezorektální excize) (graf 1);
• amputace rekta (APR) s TME (graf 2);
• pravostranná hemikolektomie (RC) s CME (kompletní mezorektální excize) (graf 3);
• ileocékální resekce (ICR);
• subtotální kolektomie (STC).

Všechny zmíněné faktory pomáhají k delšímu přežívání pacientů a delšímu disease-free intervalu [11–13].

Simultánní robotická resekce kolorektálního karcinomu a jaterní metastázy je novou technikou současného chirurgického řešení primárního karcinomu střeva a druhotné metastázy v játrech s velmi dobrými klinickými výsledky [14–17]. Uvedený pacient s nálezem skirhotického tumoru v oblasti hepatální flexury a solitární metastázou jater podstoupil simultánní robotickou resekci jater SII a pravostrannou hemikolektomii za užití robotického systému DaVinci^® Xi (Intuitive Surgical Inc). Na začátku operace byla provedena laparoskopická explorace dutiny břišní k vyloučení diseminace a následně byl připojen robotický systém. Nejprve byla provedena jaterní disekce se selektivním zaklipováním jaterních žil pro druhý segment. Ve druhé fázi byla ze stejného „zadokování“ provedena pravostranná hemikolektomie s kompletní mezokolickou excizí a D2 lymfadenektomií. Operační čas byl 242 min s robotickou fází trvající 176 min s malou krevní ztrátou do 300 ml, což odpovídá údajům z literatury [18–20]. Dle našeho standardního nutričního programu u pacientů po robotických výkonech jsme zahájili časný pooperační per os příjem ve formě nutričního sippingu obohaceným prebio­tickou vlákninou inulin a následně přípravků se zvýšeným obsahem proteinů. Pacient byl propuštěn pátý pooperační den bez perinebo pooperačních komplikací.

Závěr

Robotická chirurgie je plně uznána za standardní postup hrazený zdravotním pojištěním pacientů s dynamicky rostoucím spektrem prováděných operačních výkonů. Její úspěšnost je dána zaškoleným lékařským týmem a moderním přístrojovým vybavením. Pořizovací cena robotických systémů a nástrojů je sice v současnosti dražší než laparoskopických, ale četné medicínské výhody včetně snížení pooperačních komplikací i doby hospitalizace jednoznačně podporují její další rozvoj a rozšíření na kvalifikovaná chirurgická  pracoviště.