Transplantace jater pro cholestatická onemocnění

Súhrn

Cholestatická onemocnění jater se vyznačují progresivní povahou a omezenými možnostmi konzervativní léčby. Jedinou efektivní metodou léčby terminálního stadia je transplantace jater, která signifikantně prodlužuje dobu přežití pacientů. Transplantace jater je v současnosti indikována nejen u pacientů s chronickým jaterním selháním nebo hepatobiliární malignitou, ale také u pacientů se sníženou kvalitou života při symptomech z obstrukce žlučovodů. Péče po transplantaci jater je specifická zejména z důvodu přítomnosti imunitně asociovaných onemocnění, např. idiopatických střevních zánětů u pacientů s primární sklerozující cholangitidou. Rekurence základního onemocnění v jaterním štěpu je častou dlouhodobou komplikací, která může negativně ovlivnit přežití štěpu i celkovou délku života. Navzdory riziku rekurence jsou dlouhodobé výsledky transplantace jater pro cholestatické nemoci výborné, přičemž pacienti s těmito diagnózami dosahují delšího přežití ve srovnání s ostatními transplantovanými pacienty.

Klíčová slova:

transplantace jater – primární sklerozující cholangitida – primární biliární cholangitida – sekundární sklerozující cholangitida – sarkoidóza jater

Úvod

Cholestatická onemocnění jater zahrnují celou škálu akutních i chronických onemocnění. Mezi chronická cholestatická onemocnění patří zejména imunitně podmíněné nemoci jako např. primární sklerozující cholangitida (PSC), primární biliární cholangitida (PBC) nebo sarkoidóza, které často vyžadují transplantační léčbu. Mezi další vzácná cholestatická onemocnění patří některá genetická onemocnění (jako např. progresivní familiární intrahepatální cholestáza), sekundární sklerozující cholangitida (SSC) a další vzácná onemocnění. Většinou se jedná o progredující onemocnění jen s omezenými možnostmi konzervativní léčby, proto je u mnoha pacientů zvažována transplantace jater (LTx) jako jediné kurativní řešení. LTx pro cholestatická onemocnění představuje minimálně 10 % všech transplantací dle dat Evropského registru pro transplantaci jater [1], v IKEM představují až 15 % všech transplantovaných pacientů (graf 1).

Indikovat a správně načasovat LTx u pacientů s cholestatickými onemocněními může být v některých klinických situacích problematické, a proto je nezbytná včasná spolupráce s transplantačním centrem. Obecně by měli být odesláni do transplantačního centra všichni pacienti s cholestatickými onemocněními s dekompenzovanou jaterní cirhózou, chronickým jaterním selháním a s komplikacemi portální hypertenze. Existují ale výjimky, a to zejména symptomy a komplikace spojené s protrahovanou cholestázou. Jedná se zejména o pacienty se sklerozující cholangitidou a recidivujícími bakteriálními cholangitidami nebo o pacienty s refrakterním pruritem. Neméně významnou indikací k LTx jsou selektovaní pacienti s cholestatickými onemocněními a hepatobiliárními malignitami, kteří musí splňovat přísná kritéria. Známá je indikace pro hepatocelulární karcinom (HCC) v jaterní cirhóze, ale zejména u pacientů s PSC lze LTx zvažovat v případě diagnostikovaného časného perihilárního cholangiokarcinomu (CCA).

LTx je velmi efektivní metodou léčby cholestatických onemocnění. Tito pacienti dosahují nejlepších dlouhodobých výsledků v porovnání s ostatními pacienty podstupujícími LTx, nicméně zejména u autoimunitně podmíněných onemocnění dochází u částí pacientů k rekurenci základního onemocnění v jaterním štěpu [2]. Rekurence významně negativně ovlivňuje dlouhodobé výsledky po LTx a může vést k selhání jaterního štěpu i smrti pacienta. Specifikem potransplantační péče jsou některá imunitně asociovaná onemocnění, např. idiopatické střevní záněty u pacientů s primární sklerozující cholangitidou, která mají významný vliv na morbiditu, ale i mortalitu po LTx.

Cílem této práce je shrnout problematiku a specifika LTx u cholestatických jaterních onemocnění a také poskytnout novinky v této problematice.

Primární sklerozující cholangitida

Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronické cholestatické onemocnění jater, které je způsobeno chronickým zánětem extra- a intrahepatických žlučovodů a vede k tvorbě difuzních stenóz žlučovodů. Etiologie a patogeneze onemocnění je multifaktoriální a doposud není zcela objasněna. Je známo, že genetické faktory se podílejí na vzniku jen v menší míře. Většina teorií je založena na kombinaci poruchy vrozené odpovědi imunitního systému, vlivu střevního zánětu, zvýšené střevní permeability, střevní dysbiózy a toxického působení žlučových kyselin. Nicméně absence efektu imunosupresivní léčby, nedostatečná odpověď na léčbu ursodeoxycholovou kyselinou a progrese onemocnění navzdory provedené kolektomii vnášejí další nejasnosti do složité patogeneze onemocnění [3].

Primární sklerozující cholangitida má progresivní charakter a velmi variabilní klinický průběh. Vyskytuje se především u mužů ve věku 20–40 let a je často asociována s idiopatickými střevními záněty (IBD). Základní diagnostickou metodou je v současnosti MRCP. Jaterní biopsie (s výjimkou PSC malých žlučovodů) ani ERCP v současnosti nepatří mezi základní diagnostické metody PSC. Většina pacientů je dlouho zcela asymptomatická. Do obrazu pokročilé PSC patří recidivující akutní bakteriální cholangitidy, ikterus, pruritus a jaterní cirhóza s portální hypertenzí. Mezi komplikace této choroby patří i malignity, a to zejména cholangiokarcinom (CCA), karcinom žlučníku a kolorektální karcinom. Medián doby přežití nebo provedení LTx od diagnostiky choroby je dle nizozemské populační studie 21 let [4].

Konzervativní léčba spočívá v podávání ursodeoxycholové kyseliny v dávce 15–20 mg/kg/den dle doporučení Evropské společnosti pro studium jater (EASL) a nově i Americké asociace pro studium jaterních chorob (AASLD) [5]. Endoskopické intervence u PSC mohou být indikovány s diagnostickým (v případě podezření na CCA) nebo terapeutickým cílem po multioborové konzultaci mezi radiologem, hepatologem a endoskopistou. Nová nomenklatura biliárních stenóz byla recentně publikována v posledních doporučeních EASL a AALSD (tab. 1). Diagnostické ERCP je indikováno v případě nově vzniklé nebo progredující relevantní stenózy suspektní z malignity s cílem verifikace cholangiokarcinomu pomocí brush cytologie a/nebo cholangioskopicky navigované biopsie. Doplnění FISH analýzy může zvýšit diagnostickou výtěžnost cytologického vyšetření, zejména v případě nejednoznačného výsledku brush cytologie. Terapeutickou indikací ERCP je progrese známek cholestázy nebo vznik bakteriální cholangitidy u pacientů s relevantní stenózou. Balonová dilatace je preferovanou metodou intervence s lepším efektem a nižším výskytem komplikací ve srovnání se zaváděním biliárních stentů. Antibiotická profylaxe je indikována u všech ERCP z důvodu vysokého rizika rozvoje akutní cholangitidy [5,6].

Overlap syndrom PSC/autoimunitní hepatitida (AIH) je chronické, imunitně podmíněné onemocnění s cholangiografickými známkami typickými pro PSC a histologickým nálezem odpovídající AIH. Podezření na overlap syndrom vzniká v případě přetrvávající elevace transamináz, vysoké hladiny imunoglobulinů γ (IgG) a pozitivity autoprotilátek (ANA, SMA, LKM). Definitivní diagnóza je založena na provedení jaterní biopsie a histologického vyšetření s typickým nálezem lymfocytárního infiltrátu a interface hepatitidy. Podezření na overlap syndrom a PSC malých žlučovodů jsou jediné indikace k jaterní biopsii u pacientů s PSC. Prevalence IBD u overlap syndromu PSC/AIH je srovnatelná s pacienty s PSC, proto by měla diagnóza IBD u pacientů s AIH vést k provedení MRCP. Overlap syndrom PSC/AIH má lepší prognózu ve srovnání se samostatnou PSC, nicméně horší prognózu ve srovnání se samostatnou AIH [7].

Indikace k transplantaci jater u pacientů s PSC

Podle doporučení EASL a AASLD by měla být transplantace jater zvažována u pacientů s PSC v případě dekompenzované jaterní cirhózy, komplikací spojených s poruchou žlučové drenáže a časné neoplazie (perihilární CCA nebo HCC) [5,6,8].

Indikace k transplantaci jater u pacientů s PSC

Dekompenzovaná jaterní cirhóza:

• MELD skóre ≥ 15 bodů;
• ascitická dekompenzace;
• krvácení z jícnových varixů;
• jaterní encefalopatie;
• hepatorenální syndrom.

Progredující hyperbilirubinemie s endoskopicky neřešitelným nálezem na žlučových cestách

Recidivující akutní bakteriální cholangitidy:

• dvě epizody bakteriální cholangitidy s nutností hospitalizace během 1 roku;
• cholangiogenní sepse.

Refrakterní pruritus

High-grade stenóza s dysplatickými změnami

Perihilární CCA:

• distálně nepřesahující odstup ductus cysticus;
• v průměru ložisko < 3 cm;
• bez prokázané generalizace do jater i extrahepatálně.

Hepatocelulární karcinom, dle standardních kritérií

 

Dekompenzace jaterní cirhózy s přítomností ascitu, jaterní encefalopatie nebo krvácení z jícnových varixů jsou jasnou indikací k LTx. U pacientů s významnou jaterní dysfunkcí lze využít prognostického skóre MELD, kde v případě MELD > 15 bodů je předpokládaná tříměsíční mortalita > 6 %. Vzhledem k progresivnímu průběhu PSC nelze při známkách dekompenzace jaterního onemocnění již očekávat zlepšení stavu, je proto vhodné takové pacienty rovnou referovat do transplantačního centra ke zvážení LTx, a to i v případě dosud uspokojivé syntetické funkce jater.

Nejčastější komplikací u pacientů s PSC jsou bakteriální cholangitidy, které mohou probíhat subklinicky, ale mohou představovat též potenciálně život ohrožující stav při rozvoji cholangiogenní sepse. Recidivující cholangitidy nepředstavují zvýšené riziko úmrtí v čekací listině [9], nicméně výrazně snižují kvalitu života u pacientů s PSC. Proto dvě a více bakteriálních cholangitid v průběhu 1 roku nebo jedna epizoda cholangiogenní sepse představují další možnou indikací k LTx [5,6]. Progredující hyperbilirubinemie u pacientů s PSC by měla vést k zobrazení žlučovodů a pátraní po relevantních stenózách, perihilárním nebo intrahepatálním CCA [10]. Při těžkém difuzním postižení zejména intrahepatálních žlučovodů mohou být možnosti konzervativní a endoskopické léčby vyčerpány a při další progresi hyperbilirubinemie je nutné zvažovat LTx. Refrakterní pruritus, který významně snižuje kvalitu života, představuje vzácnou, ale nezpochybnitelnou indikaci k LTx u pacientů s PSC [5,6].

Časný perihilární cholangiokarcinom (CCA) je prognosticky nejzávažnější komplikací PSC a jedná se o nejčastější příčinu úmrtí pacientů s PSC. Riziko vzniku CCA je u pacientů s PSC minimálně 160krát vyšší ve srovnání s běžnou populací [11]. CCA může vzniknout v každé fázi onemocnění. Typicky je doprovázen hmotnostním úbytkem a významnou progresí elevace jaterních testů s hyperbilirubinemií, ale může být i zcela asymptomatický. Základní diagnostickou metodou je opět MRCP v kombinaci s MR jater s hepatospecifickou kontrastní látkou. Nádorové markery, zejména CA 19-9, mohou být falešně navýšené cholangitidou nebo biliární obstrukcí a měly by být interpretovány s opatrností. Histologická nebo cytologická verifikace musí být provedena pomocí ERCP s cholangioskopií, neboť perkutánní a endosonograficky navigované biopsie zvyšují riziko implantačních metastáz. CCA má dlouhodobě velmi špatnou prognózu s velmi limitovanými možnosti léčby. Základní metodou léčby je chirurgická resekce, bez níž je přežití pacientů v mediánu asi 5,4 měsíce [12]. Nicméně u pacientů s PSC je chirurgická resekce vzhledem k progredujícímu jaternímu onemocnění kontraindikována. CCA také dlouhodobě představoval kontraindikaci k LTx z důvodu nepříznivých výsledků a vysokého rizika recidivy nádoru. Avšak v posledních doporučeních EASL a AASLD byl schválen nový protokol u velmi selektované skupiny pacientů s časným perihiliárním CCA. K LTx jsou indikováni jen pacienti s ložiskem < 3 cm v radiálním rozměru, které distálně nepřesahuje odstup ductus cysticus, bez prokázané intra- a extrahepatální generalizace [13]. Perkutánní biopsie, EUS navigovaná FNAB nebo pozitivita lymfatických uzlin (N2 – uzliny v okolí truncus coeliacus a aortokavální uzliny) přestavují kontraindikaci k LTx. Pacienti splňující vstupní kritéria podstoupí chemoradioterapii a stagingovou laparoskopii s lymfadenektomií. V případě negativního nálezu z lymfatických uzlin jsou zařazeni do čekací listiny [13]. Intrahepatální CCA v současnosti představuje kontraindikaci k LTx i přes recentně publikované studie, kde pacienti po LTx pro intrahepatální CCA měli delší průměrné přežití ve srovnání s pacienty po resekci jater [14].

 

Výsledky a specifika transplantace jater u pacientů s PSC

Celkové přežití pacientů po LTx pro PSC na základě dat Evropského registru pro orgánové transplantace (Evropský registr pro transplantaci jater) v 1, 5, 10 a 20 letech dosahuje 89 %, 80 %, 73 % a 57 % [1]. Navzdory dobrým dlouhodobým výsledkům dochází u části pacientů k rekurenci PSC (rPSC), která významně zvyšuje mortalitu a morbiditu. Výskyt rekurence dosahuje 16,7 % v populaci transplantovaných pacientů (Evropský registr pro transplantaci jater). Výskyt rPSC v populaci transplantovaných pacientů v IKEM dosahuje 30 %, což naznačuje, že rekurence může být poddiagnositkována. Medián doby od LTx k diagnostice rPSC dosahuje 5,1 roku [1]. Progrese rPSC v jaterním štěpu je zpravidla rychlejší než PSC ve vlastních játrech. V pozdní fázi dochází ke vzniku stejných symptomů jako před transplantací jater – např. k rekurentním bakteriálním cholangitidám až k cirhóze a selhání štěpu. Jedinou možností léčby je retransplantace jater, a to v případě, že je předpoklad 5letého přežití pacienta > 50 % [15]. V posledních letech se v IKEM rozvíjí program LTx štěpem od žijících dárců. Výhodou je zejména zkrácení doby čekání na transplantaci. LTx od žijícího dárce u pacientů s PSC má srovnatelné dlouhodobé výsledky s výsledky LTx od dárců zemřelých a nepřestavují vyšší riziko rPSC nebo zvýšené mortality [16]. Preferovanou biliární rekonstrukcí u pacientů s PSC byla dlouhodobě hepatikojejunoanastomóza vzhledem k častému postižení extrahepatálních žlučovodů, technickému aspektu konstrukce anastomózy, z obavy ze vzniku biliárních stenóz, rPSC a CCA ve žlučovodu příjemce. CHCHA je v současnosti preferovaným typem anastomózy z důvodu lepších možností intervence u event. rPSC a nižšího rizika ascendentních cholangitid.

Pacienti s PSC jsou vzhledem k věku a povaze onemocnění ve vyšším riziku aloimununitních komplikací. Ve srovnání s ostatními pacienty jsou ve vyšším riziku rozvoje T-lymfocyty zprostředkované rejekce (TCMR, dřívě akutní celulární rejekce) [9]. Imunosupresivní protokol spočívá v podávaní trojkombinace kalcineurinového inhibitoru, mykofenolát mofetilu a prednisonu. Preferovaným kalcineurinovým inhibitorem je v současnosti takrolimus [15].

 

Idiopatické střevní záněty

Primární sklerozující cholangitida je asociovaná s idiopatickými střevními záněty (IBD), až 80 % pacientů má v průběhu života diagnostikovaný střevní zánět. Většina pacientů má specifický fenotyp zánětu nazývaný PSC-IBD, pro který je typická pravostranná predominance, často bez postižení konečníku a s backwash ileitidou [17]. Tento fenotyp je často v klinické praxi zaměňován za Crohnovou chorobu. Tíže postižení střeva mnohem méně koreluje se symptomy pacienta ve srovnání s pacienty s ulcerózní kolitidou. Vysoká aktivita střevního zánětu je asociována s horší prognózou PSC a je rizikovým faktorem rozvoje rPSC po LTx. V peritransplantačním období a zejména během LTx je snaha o dosažení alespoň parciální remise střevního zánětu, neboť vysoká aktivita střevního zánětu je asociována s vyšším rizikem selhání štěpu v potransplantačním období [18]. Základní léčba PSC-IBD před i po LTx je srovnatelná s léčbou ulcerózní kolitidy, základním preparátem je kyselina 5-aminosalicylová. U těžšího průběhu je zvykem použít azathioprin, který u transplantovaných pacientů nahradí v medikaci mykofenolát mofetil. Biologickou a inovativní terapii lze zvažovat u pacientů při selhání konzervativní léčby podobně jako u pacientů s IBD. Vzhledem k riziku infekcí je v předtransplantačním i potransplantačním období preferovaným preparátem biologické léčby vedolizumab [19]. Anti-TNFα preparáty lze bezpečně využívat po LTx [20], nicméně pro jejich vyšší imunosupresivní účinek a riziko oportunních infekcí je vhodné zvážit vysazení mykofenolátu nebo azathioprinu [15]. Tofacitinib lze považovat za bezpečný lék u pacientů s PSC-IBD na základě recentně publikované studie [21]. V současnosti dochází k prudkému nárůstu nových preparátů na léčbu IBD, pro které momentálně neexistují data ohledně bezpečnosti, zejména u pacientů po LTx. Z toho důvodu může být nasazení těchto léků potenciálně rizikové s ohledem na možné interakce s imunosupresivní, ale i jinou léčbou a jejich nasazení je nutno individuálně zvážit. Pacienti s PSC-IBD jsou zatíženi celoživotním rizikem vzniku kolorektálního karcinomu, které je minimálně 5násobně vyšší ve srovnání s pacienty s ulcerózní kolitidou. Po LTx přetrvává riziko vzniku kolorektálního karcinomu, navíc je umocněno vlivem imunosupresivní léčby a cytomegalovirovými infekcemi. Všichni pacienti s PSC-IBD podstupují i po LTx dispenzární koloskopie v ročních intervalech [22].

 

Kolektomie u pacientů s PSC-IBD

Kolektomii nebo subtotální kolektomii podstoupí v průběhu života minimálně 10 % pacientů s PSC-IBD [4]. Mezi základní indikace kolektomie u pacientů s PSC-IBD patří na léčbu refrakterní nebo fulminantní průběh střevního zánětu. Dalšími indikacemi je nález resekabilního kolorektálního karcinomu, záchyt high-grade dysplazie v etážové biopsii nebo resekované léze a záchyt vícečetné nebo neviditelné low-grade dysplazie [15]. Indikovat kolektomii u pacientů s refrakterním průběhem IBD vyžaduje individuální a multioborový přístup. Je důležité brát ohled na přítomnost progredujícího jaterního onemocnění a riziko rozvoje portální hypertenze, které zvyšují mortalitu břišního výkonu. V současnosti neexistuje jasné doporučení preferující ileopouchanální anastomózu (IPAA) nebo terminální ileostomii. Je známo, že pacienti s PSC a IPAA jsou ve vyšším riziku rozvoje pouchitidy a selhání pouche ve srovnání s populací pacientů s ulcerózní kolitidou. Terminální ileostomie je spojena s potenciálním rizikem krvácení z peristomálních varixů. Rozhodnutí závisí na multioborové domluvě mezi hepatologem, IBD specialistou a chirurgem, je nutné brát ohled i na přání pacienta, který by měl být náležitě poučen o rizicích a benefitech obou možností [15].

 

Primární biliární cholangitida

Primární biliární cholangitida (PBC) je chronické autoimunitní progredující cholestatické onemocnění jater typicky s predominancí žen, s destruktivním lymfocytárním zánětem žlučovodů a pozitivitou antimitochondriálních protilátek. Patogeneze onemocnění je multifaktoriální, s podílem genetických, epigenetických a environmentálních faktorů. Ztráta imunitní tolerance vůči biliárním epiteliálním buňkám vede k jejich chronickému poškození a progresi cholestázy. Následná dysregulace produkce a metabolizmu žlučových kyselin vede ke kaskádě destruktivních, zánětlivých a profibrogenních dějů způsobujících progresi onemocnění do jaterní fibrózy až cirhózy [23].

I přes narůstající prevalenci PBC mají absolutní počty transplantací v indikaci PBC klesající trend. Tato skutečnost je způsobena efektivnější léčbou a novými terapeutickými možnostmi vč. podávání inhibitorů receptoru FXR (kyselina obeticholová) a PPAR aktivátorů (bezafibrát) [23]. Potenciální kontraindikací specificky u pacientů s PBC může být závažná osteoporóza s četnými frakturami limitujícími pohyblivost pacientů, a tím také možnost následné rehabilitace.

Primární biliární cholangitida se projevuje pouze minimální aktivitou lobulární a interface hepatitidy, avšak přibližně 8–10 % pacientů vykazuje znaky charakteristické pro AIH. Tato vzácná varianta se nazývá PBC/AIH overlap syndrom. Prognóza pacientů s PBC a znaky AIH je horší než u samotné PBC a pacienti mají tendenci mít pokročilejší fibrózu [24].

 

Indikace k LTx u pacientů s PBC

Indikace k LTx u nemocných s PBC je ve velké míře totožná s ostatními chronickými onemocněními. Základní indikací je dekompenzovaná nebo funkčně pokročilá jaterní cirhóza s MELD ≥ 15 bodů, hyperbilirubinemie > 150 μmol/l nebo Mayo risk skóre > 7,8 [24,25]. V průběhu let bylo vyvinuto více prognostických modelů, např. GLOBE, UK-PBC nebo již zmíněné Mayo skóre, nicméně ve srovnávací studii nebyla prokázaná superiorita žádného z modelů [26], proto je zcela racionální využívat nejvíce rozšířené MELD skóre. Hepatocelulární karcinom je další z indikací k LTx u pacientů s PBC, kritéria jsou diskutována v článku o HCC a transplantaci jater, který je součástí tohoto čísla. Pruritus refrakterní na léčbu je u pacientů s PBC jedinou MELD výjimkou [24,25].

Indikace k transplantaci jater u PBC

Dekompenzovaná jaterní cirhóza:

• MELD skóre > 15 bodů;
• refrakterní ascites;
• hyperbilirubinemie (> 150 μmol/l);
• jaterní encefalopatie;
• hepatorenální syndrom;
• sarkopenie.

Refrakterní pruritus

Hepatocelulární karcinom

 

Výsledky a specifika transplantace jater pro PBC

Výsledky transplantace jater u pacientů s PBC jsou z dlouhodobého hlediska výborné. Celkové přežití v 1, 5, 10 a 20 letech dosahují 86 %, 80 %, 71 % a 48 %. Přežití jaterního štěpu dosahuje v 1, 5, 10 a 20 letech 81 %, 75 %, 66 % a 43 % (Evropský registr pro transplantaci jater) [27]. K rekurenci PBC v jaterním štěpu dochází minimálně u 20 % transplantovaných pacientů. Rekurence PBC dobře reaguje na terapii ursodeoxycholovou kyselinou a výjimečně vede k selhání štěpu s nutností retransplantace. Imunosupresivní protokol je stejný u pacientů s PBC jako s ostatními onemocněními, i když existují studie, které naznačují benefit cyklosporinu nad takrolimem stran rizika rekurence PBC [24].

 

Sekundární sklerózující cholangitida

Sekundární sklerozující cholangitida (SSC) je chronické cholestatické onemocnění žlučových cest charakterizované zánětem vedoucím k tvorbě difuzních stenóz žlučového stromu, které mohou progredovat do biliární cirhózy. Předpokládá se, že SSC vzniká jako následek známých poranění nebo sekundárně v důsledku patologických procesů žlučového stromu. Nejčastější příčiny SSC jsou dlouhodobá biliární obstrukce, iatrogenní poškození žlučovodů, ischemická cholangiopatie u pacientů po transplantaci jater, ale i další vzácnější onemocnění (tab. 2). SSC může také vznikat po intraarteriální chemoterapii. Klinický průběh SSC je velmi variabilní podobně jako u PSC, rychlost progrese závisí zejména na vyvolávající příčině [28,29].

IgG4-asociovaná cholangitida

IgG4-asociovaná cholangitida je jednou z nejčastějších projevů IgG-4 asociované nemoci. Imunitně podmíněné onemocnění je charakterizováno zánětlivými lézemi zejména v pankreatobiliární oblasti. Zánětlivé léze doprovází masivní infiltrace IgG4 pozitivních B-lymfocytů, elevace IgG4 a dobrá odpověď na léčbu kortikoidy, která je považována za hlavní diagnostické kritérium. Autoimunitní pankreatitida nebo postižení jiných lokalit jsou často asociovány s tímto onemocněním. Dle EASL guidelines se doporučuje zahajovací dávka 40 mg denně nebo 0,6–0,8 mg/kg denně po dobu prvních 4 týdnů, u naprosté většiny pacientů dochází ke klinické, biochemické a cholangiografické odpovědi na léčbu. Udržovací léčba spočívá v podávání azathioprinu, 6-merkaptopurinu, mykofenolát mofetilu, cyklosporinu A, takrolimu nebo periodické léčby rituximabem. V případě relapsu onemocnění se používají vysoké dávky kortikosteroidů, v následné udržovací fázi se ponechá nižší dávka kortikoidů (odpovídající ekvivalentu 2,5–10 mg prednisonu denně). Zcela výjimečně se přistupuje k léčbě rituximabem. UDCA je indikována stejně jako u jiných forem sklerozujících cholangitid. Distální nebo hilové stenózy nemusí adekvátně odpovídat na konvenční léčbu žlučovodů, zejména u jedinců s fibrotickým fenotypem IgG-4 asociované cholangitidy. Endoskopická léčba s balonkovou dilatací fibrotických striktur je indikována podobně jako u PSC, krátkodobé zavedení stentů lze využít při selhání balonkové dilatace [6,30].

 

Indikace k transplantaci jater pro SSC

Pátraní po příčině sklerozující cholangitidy je klíčové pro stanovení terapeutického postupu a odhadu prognózy. LTx je indikována jen u vybraných pacientů s SSC a je relativně vzácná ve srovnání s předchozími onemocněními. Indikace k LTx u pacientů s SSC jsou podobné jako u pacientů s PSC. Při rozhodování o možné LTx je nutné brát ohled na příčinu sklerozující cholangitidy a celkový stav nemocného. V současnosti neexistují dlouhodobé výsledky srovnávající potransplantační průběh s jinými etiologiemi.

 

Indikace k transplantaci jater u pacientů s SSC

Dekompenzovaná jaterní cirhóza:

• MELD skóre ≥ 15 bodů;
• ascitická dekompenzace;
• krvácení z jícnových varixů;
• jaterní encefalopatie;
• hepatorenální syndrom.

Progredující hyperbilirubinemie s endoskopicky neřešitelným nálezem

Recividující akutní bakteriální cholangitidy:

• dvě epizody bakteriální cholangitidy s nutností hospitalizace během 1 roku;
• cholangiogenní sepse.

Refrakterní pruritus

Hepatocelulární karcinom

 

Sarkoidóza jater

Sarkoidóza je systémové autoimunitní onemocnění nejasné etiologie charakteristické tvorbou nekaseifikujících granulomů. Jaterní sarkoidóza se vyskytuje u 11–80 % pacientů. U většiny se jedná a asymptomatickou elevaci jaterních testů. Jen u asi 6 % dochází k progresi do jaterní cirhózy a k rozvoji portální hypertenze. Byly popsány případy, kdy měla jaterní sarkoidóza obraz sklerozující cholangitidy. Konzervativní léčba spočívá v podávání systémových kortikosteroidů a následně v podávání azathiopurinu, mykofenolát mofetilu, metotrexátu a anti-TNFα preparátů. Ursodeoxycholová kyselina může vést k poklesu jaterních testů, nicméně nemá vliv na progresi jaterní fibrózy. LTx může být zvažována u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou a významnou jaterní dysfunkcí.

 

Závěr

Cholestatická jaterní onemocnění jsou vzácné nemoci, u nichž má LTx dlouhodobě své místo v léčbě terminálního stadia s vynikajícími výsledky. Mezi hlavní indikace LTx patří dekompenzace jaterní cirhózy, symptomy způsobující sníženou kvalitu života a asociované hepatobiliární malignity. Vzhledem ke komplexnosti problematiky cholestatických onemocnění je vhodné pacienty včasně referovat do transplantačního centra nebo na jiné vyšší pracoviště.