Obezita a hypertenze: doporučit náročnou bariatrickou operaci u hypertoniků?

Súhrn

Souhrn: Dlouhodobě je znám vztah mezi obezitou a vyšším výskytem kardiovaskulárních onemocnění, včetně hypertenze. Výskyt hypertenze se zvyšuje úměrně s rostoucí tělesnou hmotností a představuje významný faktor v souvislosti mezi obezitou a úmrtností na kardiovaskulární choroby. Bylo prokázáno, že i v rámci normálního BMI (body mass index) dochází s nárůstem hmotnosti ke zvyšování krevního tlaku. Mezi hlavní mechanizmy, kterými obezita negativně ovlivňuje krevní tlak, patří zvýšený objem krve, změny v cévním systému, aktivace renin- -angiotenzinového systému, inzulinová rezistence, zánětlivé procesy a spánková apnoe. Na této kazuistice bychom chtěli demonstrovat vliv bariatrického zákroku, konkrétně plikace žaludku, na průběh hypertenze. Kazuistika ukazuje, že bariatrická operace u pacienta s obezitou I. stupně a obtížně kompenzovanou hypertenzí vedla k významné redukci tělesné hmotnosti a zároveň přispěla ke snížení polypragmazie.

Klíčová slova:

hypertenze – obezita – bariatrická operace

Úvod

U obézních osob se hypertenze vyskytuje přibližně v 17 % případů ve srovnání se stejně starou, neobézní populací. Mechanizmus vzniku hypertenze podmíněné obezitou není dosud zcela objasněn, ale může zahrnovat zvýšenou tubulární reabsorpci sodíku v ledvinách, vysoké hladiny leptinu nebo zvýšenou inzulinovou rezistenci. Studie ukazují, že po výrazném snížení hmotnosti dochází k ústupu hypertenze u více než jedné třetiny pacientů, kteří před zahájením redukční léčby trpěli vysokým krevním tlakem. U pacientů s mírnou hypertenzí, která byla kontrolována před redukcí hmotnosti pomocí monoterapie nebo kombinace betablokátorů a diuretik, lze po dosažení a udržení úbytku hmotnosti často dosáhnout trvalého vysazení medikace [1].

Ve 21. století je obezita onemocnění s vysokou prevalencí, počet lidí s obezitou celosvětově neustále narůstá. Obezita a její komorbidity představují významnou zdravotní a ekonomickou zátěž s neustále rostoucím výskytem po celém světě [2].

Arteriální hypertenze (AH) a obezita patří ve světě mezi šestici nejvýznamnějších rizikových faktorů, které vedou k úmrtí [3]. Obezita zvyšuje dvoj- až trojnásobně riziko vzniku AH a u pacientů s obezitou je obtížnější dosáhnout dobré kompenzace hypertenze [4].

Zvýšená retence sodíku a vody způsobená aktivací systému renin-angiotenzin a zvýšená aktivita sympatiku jsou hlavními příčinami elevace krevního tlaku při obezitě.

Obezita je silně spojena s rozvojem inzulinové rezistence, která zase hraje klíčovou roli v patogenezi diabetes mellitus 2. typu (DM2), kardiovaskulárních onemocnění, nealkoholického onemocnění jater a poruch spánku [5].

Epidemiologické studie prokázaly vysoký výskyt inzulinové rezistence u pacientů s hypertenzí. Inzulinová rezistence je definována jako nižší než očekávaná biologická odpověď na danou koncentraci inzulinu. V posledních desetiletích se však zjistilo, že inzulinová rezistence není pouze metabolickou abnormalitou, ale je komplexním a mnohostranným syndromem, který může ovlivnit i homeostázu krevního tlaku. Dysregulace neurohumorálního a neuroimunitního systému je zapojena do patofyziologie jak inzulinové rezistence, tak hypertenze. Tyto mechanizmy vyvolávají chronický zánět nízkého stupně a hrají klíčovou roli v patogenezi a progresi hypertenzí. Dále indukují poškození cílových orgánů, například hypertrofii levé komory, aterosklerózu a chronické onemocnění ledvin [6].

Framighamská studie ukázala, že každé zvýšení hmotnosti o 4,5 kg zvyšuje systolický tlak o 4 mmHg [7]. Podle populačních studií souvisí > 75 % případů AH s obezitou [8].

V současné době zažíváme globální epidemii obezity. Konzervativní odhad, který nezahrnoval vliv epidemie covidu-19, předpovídá, že prevalence obezity ve světě se v období od roku 2005 až do roku 2030 zvýší o 45 %, a to z 396 mil. na 573 mil. [9].

Kazuistika

Pacientka M. V. přichází do obezitologické ambulance na doporučení kardiologa k redukci hmotnosti. Její věk je 49 let, má obezitu I. stupně, hmotnost 84,9 kg, BMI 30,77 kg/m², hypertenzi relativně rezistentní na léčbu, dyslipidemii, hyperurikemii a prediabetes. Pacientka dlouhodobě užívá léky: telmisartan/amlodipin 80/10 mg tbl. 1-0-0 (intolerance ACEI s projevy kašle), indapamid 2,5 mg tbl. 1-0-0, rilmenidin 1 mg tbl. 1-0-1, bisoprolol 5 mg tbl. 1-0-0, rosuvastatin 20 mg tbl. 1-0-0, allopurinol 100 mg tbl. 1-0-0, cholecalciferol 20 gtt 1× týdně. V roce 1997 byla vyloučena sekundární hypertenze. Pacientka prodělala preeklampsii, v rodinné anamnéze uvedla ischemickou chorobu srdeční, matka zemřela na infarkt myokardu v 50 letech. Nemocná nekouří, neužívá alkohol ani drogy. Neudává žádnou alergii. Denně chodí na procházky se psem 90 min. do lesa. Jídelníček má pravidelný, jí pětkrát denně, nepřejídá se, kontroluje příjem sacharidů i tuků. Za poslední 3 roky přibrala 20 kg, ale zhubnout konzervativně se jí nepodařilo. Poslední rok je v klimakteriu.

Hodnota arteriálního krevního tlaku pacientky při vstupním vyšetřením byla 141/102 mmHg, pulz 77/min. Pacientka byla vzhledem ke komorbiditám indikována k bariatrické operaci. Podstoupila laparoskopickou plikaci žaludku. Plikace žaludku (obr. 1) je jednou z novějších bariatrických operací, kterými léčíme obezitu. S její pomocí omezíme kapacitu žaludku a jeho schopnost se roztahovat, což vede i k omezení možnosti najednou přijmout větší množství jídla.

Pacientka pravidelně dochází na kontroly, první rok po 3 měsících, nyní po 6 měsících, postupně je snižována antihypertenzní medikace. V současné době užívá: telmisartan/amlodipin 80/10 mg tbl. 1-0-0 a rosuvastatin 20 mg tbl. 1-0-0.

Je normotenzní, krevní tlak 120/76 mmHg, pulz 62/min., má normální hmotnost 59,3 kg, zredukovala –25,3 kg, BMI 21,45 kg/m². Kontrolní echokardiografické vyšetření ukázalo nezvětšenou levou komoru, stěny levé komory koncentrické hypertrofické, počínající poruchu relaxace bez lokalizovaných poruch kinetiky, celkovou systolickou funkci 65 %, dobrou systolickou funkci pravé komory srdeční a pravostranné srdeční oddíly bez dilatace.

Pacientka je velmi aktivní, hmotnost je stabilní, hodnoty krevního tlaku uspokojivé.

Diskuze

Prezentovaná kazuistika popisuje vzhledem k BMI pacientky poměrně minoritní situaci v obezitologickém centru.

Konvenční medikamentózní léčba obezity a úprava životního stylu již dříve dosahovaly jen omezených výsledků, které pravděpodobně souvisely s nemožností dlouhodobého udržení změn [10]. Bariatrická chirurgie se naopak ukázala jako nejúčinnější terapie pro pacienty obezitou a AH, a to s ohledem na úbytek hmotnosti i remisi komorbidit, vč. hypertenze [11,12].

Efekt bariatrické operace je podle nové studie účinnější v udržování hypertenze pod kontrolou, a to i u pacientů s nekontrolovatelným vysokým krevním tlakem, ve srovnání s medikamentosní léčbu na krevní tlak [13]. Pacienti, kteří podstoupili bariatrickou operaci, měli po 5 letech nižší BMI a při zachování normálních hodnot krevního tlaku užívali méně léků než ti, kteří užívali pouze antihypertenziva a dodržovali režimová opatření [13].

V klinické praxi je obezita podceňované onemocnění. Místo toho, abychom léčili příčinu vzniku hypertenze, tj. obezitu, většinou léčíme pouze její komplikace.

Pacientů s obezitou všech stupňů v ambulancích přibývá. Vždy je třeba mít na paměti, že jde o skupinu osob, která je z pohledu dlouhodobých dopadů metabolických změn vysoce rizikovou, a je nezbytné léčebné postupy tomuto faktu přizpůsobit. Bariatrická chirurgie pomáhá k redukci antihypertenziv, k dosažení remise hypertenze, k poklesu kardiovaskulární morbidity a mortality. Příznivých výsledků je dosaženo díky interakci mnoha mechanizmů, jedním z nich je zlepšení hodnoty krevního tlaku spolu se zmenšením poškození cílových orgánů. Bariatrická operace představuje dle doporučení Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolických poruch (IFSO) z roku 2022 invazivní léčebnou metodu pro pacienty trpící hypertenzí ve všech stupních obezity [14].

Závěr

Každý krok směrem ke zdravějšímu životnímu stylu je cenný. Základem je najít přístup, který pacientovi vyhovuje a který může dlouhodobě dodržovat. Obecně platí, že farmakologická léčba může být na začátku levnější, ale pokud je třeba ji užívat dlouhodobě, mohou se celkové náklady rychle navýšit. Chirurgická léčba je jednorázovým nákladem, který ale vyžaduje důkladné zvážení dlouhodobých přínosů a rizik. Je důležité se poradit s odborníkem, který poskytne konkrétní informace a doporučení na základě individuálních potřeb pacienta. Zdravá tělesná hmotnost je jedním z nejúčinnějších způsobů, jak snížit riziko vzniku hypertenze nebo zlepšit kontrolu krevního tlaku u lidí, kteří již trpí hypertenzí.