Přínos existence iktové jednotky ke zlepšení diagnostiky u pacientů s cévními mozkovými příhodami

Súhrn

Úvod:
Péče na iktové jednotce (IJ) se jeví být pro zlepšování diagnostiky i léčby jako přínosná, rezultující v lepší výsledný klinický stav u pacientů s iktem.

Soubor pacientů a metodika:
V retrospektivní nemocniční studii byla zhodnocena dostupnost diagnostických metod pro pacienty s iktem u 205 pacientů léčených po otevření IJ a u kontrolní skupiny 300 pacientů léčených před otevřením IJ na Neurologické klinice Fakultní nemocnice (NK FN) v Olomouci. Byla sledována dostupnost následujících diagnostických metod: výpočetní tomografie (CT) mozku, ultrazvukového vyšetření (UZ) extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření hrudníku, elektrokardiogramu (EKG) vč. EKG-monitorování a laboratorního vyšetření. Ke zhodnocení statistické signifikance byl použit χ2 test homogenity.

Výsledky:
Byla zjištěna následující dostupnost jednotlivých diagnostických metod po versus před otevřením IJ – od přijetí do 24 hod / po 24 hod / neprovedeno: CT mozku 96,1 %/1,5 %/2,4 % versus 23,3 %/25,7 %/51,0 %; UZ extrakraniálních mozkových tepen 26,4 %/39,1 %/34,5 % versus 3,7 %/31,0 %/65,3 %; rentgenové vyšetření hrudníku 74,6 %/14,7 %/10,7 % versus 30,7 %/53,3 %/16,0 %; EKG vč. EKG-monitorování 96,1 %/ 0 %/3,9 % versus 0 %/0 %/100 %; laboratorní vyšetření – od přijetí kompletní během 24 hod / částečné / neprovedeno 100 %/0 %/0 % versus 3 %/96,3 %/0,7 % (ve všech případech p < 0,0001).

Závěr:
Péče na IJ signifikantně zlepšila na NK FN v Olomouci diagnostiku akutního iktu.

Klíčová slova:
iktová jednotka – akutní iktus – diagnostika

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) představují významný socioekonomický problém. Ve vyspělých zemích zaujímají druhé až třetí místo mezi příčinami smrti [1,2]. Například v roce 2002 v České republice zemřelo v souvislosti s iktem 16 536 osob (6 479 mužů, 10 057 žen), tedy denně v průměru 45 osob [3].

Několik studií prokázalo přínos léčby na specializované iktové jednotce (IJ) pro pacienty s iktem. U takto léčených pacientů byly (převážně ve srovnání s interními a geriatrickými odděleními) zjištěny: nižší mortalita; signifikantně lepší dlouhodobý výsledný klinický stav včetně redukce dlouhodobé mortality v důsledku sekundárních komplikací iktu; kratší doba hospitalizace, ale také menší potřeba následné institucionální léčby v důsledku redukce invalidity a závislosti pacientů a zlepšení jejich funkčního stavu; dlouhodobé signifikantní zlepšení kvality života [4-30].

Součástí komplexní péče o pacienty s iktem je také včasná diagnostika umožňující volbu nejúčinnější terapie, zvláště v akutní fázi iktu. Cílem této studie bylo posoudit právě přínos existence IJ ke zlepšení diagnostiky u pacientů s akutním iktem. Cílem naopak nebylo zhodnocení mortality a výsledného funkčního stavu pacientů – tyto budou předmětem samostatného sdělení.

Soubor pacientů a metodika

Soubor pacientů

Byla použita retrospektivní nemocniční studie. Sledovaný soubor tvořilo 205 pacientů (106 mužů, 99 žen; ve věku 18-90, průměrně 64,8 ± 14,5 let) přijatých na IJ Neurologické kliniky Fakultní nemocnice (NK FN) v Olomouci v průběhu prvního roku její činnosti (od dubna 1997 do března 1998) pro podezření na akutní iktus. Kontrolní soubor (KS) pak tvořilo 300 pacientů (140 mužů a 160 žen, ve věku 32-96, průměrně 71,5 ± 11,7 let) s akutním iktem léčených na standardním neurologickém oddělení (sNO) NK v roce předcházejícím otevření IJ

Charakteristika IJ a sNO

Na sNO (toto nebylo vybaveno jednotkou intenzivní péče) činil poměr sestra/pacient během dne 1:10 a během noci 1:15. Průměrný poměr lékař/pacient byl během dne 1:15. Péče (ošetřovatelská, fyzioterapie) poskytovaná pacientům s CMP se nelišila od péče poskytované pacientům s jinými neurologickými diagnózami a sestry se nevěnovaly speciálně pacientům s iktem. Do péče o pacienty s CMP, kteří měli postiženou hybnost nebo řeč, byli zapojeni rehabilitační a logopedičtí pracovníci.

Na 4lůžkové IJ, oddělené od zbytku NK, byl poměr sestra/pacient během dne 3:4 a během noci 1:2 a poměr lékař/pacient byl během dne 1:4. Do péče o pacienti byli opět zapojeni rehabilitační a logopedičtí pracovníci; rehabilitace na IJ byla ale dvoufázová (během dne s poměrem rehabilitační pracovník/pacient 1:4).

Sledované parametry

Byla sledována dostupnost následujících základních diagnostických metod podle doporučení European Stroke Initiative [31]: výpočetní tomografie (CT) mozku, ultrazvukového vyšetření (UZ) extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření (RTG) srdce a plic, elektrokardiogramu (EKG) vč. EKG-monitorování a laboratorního vyšetření (krevní obraz, INR-Quick, PTT, protrombinový čas, sedimentace, minerály v séru, jaterní a renální funkce, glykemie, C-reaktivní protein, sedimentace), a to včetně dostupnosti časové (do 24 hod od přijetí). V případě CT mozku byl u pacientů léčených na IJ zhodnocen navíc časový interval od rozvoje potíží do provedení vyšetření, a to v rozmezích do 3 hod, 3-6 hod, 6-24 hod a po 24 hod. U laboratorních vyšetření pak bylo hodnoceno jejich kompletní resp. nekompletní provedení.

Statistická analýza

Ke zhodnocení statistické signifikance byl použit χ² test homogenity s použitím software SPSS verze 10.1. (SPSS Inc., Chicago, USA).

Výsledky

Časovou dostupnost CT mozku, UZ extrakraniálních mozkových tepen, rentgenového vyšetření srdce a plic, EKG vč. EKG-monitorování u pacientů léčených na IJ a sNO zobrazuje graf 1. Ve všech případech se jednalo o statisticky signifikantní rozdíly (p < 0,0001).

Časový interval od rozvoje potíží do přijetí a do provedení CT mozku u pacientů léčených na IJ zobrazuje Graf 2.

Na IJ bylo kompletní laboratorní vyšetření do 24 hod od přijetí provedeno u všech (100 %) pacientů, zatímco na sNO jen u 3 %; na sNO pak bylo provedeno částečné laboratorní vyšetření u 96,3 % pacientů a u 0,7 % nebylo provedeno vůbec (p < 0,0001).

Diskuse

Časná diagnostika je nedílnou součástí komplexní péče o pacienty v akutním stadiu cévní mozkové příhody [31]. Zatímco v dřívější době nebylo zpravidla nezbytně nutné mít k dispozici výsledky stěžejních vyšetření ihned po přijetí pacienta, dnes, v době umožňující kauzální terapii ischemického iktu v jeho akutní fázi užitím různých rekanalizačních metod, je tomu právě naopak.

V naší studii jsme srovnávali dostupnost diagnostiky pro pacienty přijímané na naši kliniku s podezřením na akutní CMP v letech 1996-1998, tedy v době, kdy ještě pacientům nebyla podávána intravenózní či intraarteriální trombolýza. Proto jsme při hodnocení časové dostupnosti zvolili základní interval 24 hod.

V případě CT mozku bylo toto vyšetření provedeno do 24 hod od přijetí u 96,1 % pacientů léčených na IJ, zatímco u pacientů léčených na sNO tomu tak bylo v méně než čtvrtině případů. Významný je také rozdíl mezi více než polovinou pacientů léčených na sNO a pouhými 2,4 % pacientů léčených na IJ, u kterých toto vyšetření nebylo provedeno vůbec (v případě IJ se jednalo o pacienty v těžkém stavu, kteří zemřeli ještě před plánovaným převozem na CT). Při podrobnějším rozboru situace u pacientů léčených na IJ je patrné, že CT vyšetření bylo provedeno do 3 hod od vzniku potíží (tedy v rámci intervalu dnes vymezeného pro standardní podání intravenózní trombolýzy, IVT) u 12,7 % pacientů a v intervalu od 3 do 6 hod u dalších 35,1 % pacientů. Celkem bylo pomocí CT do 6 hod od rozvoje potíží, tedy v časovém intervalu, ve kterém jsou dnes experimentálně prováděny například intraarteriální trombolýza či sonotrombotripse, vyšetřeno 47,8 % pacientů léčených na IJ. Tento výsledek lze jistě považovat za pozitivní, nicméně stále je patrný rozdíl 19,0 % pacientů, kteří sice byli přijati do 3 hod, ale CT u nich bylo provedeno mezi 3. a 6. hod od vzniku potíží. U těchto pacientů by tak v současné době nebylo možno podat IVT. K tomuto výsledku je třeba ale konstatovat, že při otevření IJ nebylo ve FN Olomouc k dispozici Oddělení urgentního příjmu (OUP), jak je tomu nyní, a čas potřebný k vyšetření byl prodlužován čekáním na převoz pacienta do jiné budovy, což nyní odpadá. Časnější provedení CT u pacientů léčených na IJ může být způsobeno i faktem, že otevření IJ působilo pozitivně na časnější přivážení pacientů do nemocnice díky tomu, že iktus začal být více vnímán jako urgentní stav.

V rámci neurosonologického vyšetření jsme hodnotili pouze dostupnost UZ extrakraniálních mozkových tepen. Před otevřením IJ bylo totiž možno provádět pouze toto vyšetření, a to navíc pouze ve vymezených hodinách. Vlastní sonografický přístroj, nepřetržitě dostupný a umožňující i vyšetření intrakraniální cirkulace, jsme získali až v průběhu prvního roku činnosti IJ. Neprovedení UZ vyšetření u více než třetiny pacientů na IJ tak jde na vrub jednak omezené dostupnosti vyšetření při zahájení činnosti IJ, jednak faktu, že u části pacientů s iktem nebylo toto vyšetření indikováno (např. u pacientů s hemoragickou CMP, ale i u pacientů s ischemickým iktem, jejichž celkový zdravotní stav neumožňoval invazivní řešení vaskulární patologie tímto vyšetřením eventuálně zobrazené). U řady těchto pacientů bylo UZ vyšetření doplněno po zlepšení jejich stavu ambulantní cestou, což se však již neprojevilo ve výsledcích hodnocených za hospitalizace.

Také dostupnost EKG-monitorování byla závislá na technickém vybavení IJ, a proto nebylo EKG-monitorování dostupné na sNO. V případě pacientů přijímaných na IJ tvoří 3,9 % nemonitorovaných především pacienti přijímaní s lehkým neurologickým deficitem za více než 24 hod od jeho rozvoje; tito byli ihned po přijetí uloženi na standardní nemonitorované lůžko.

Nedostupností techniky však v žádném případě není možno argumentovat v případě provádění RTG hrudníku či laboratorního vyšetření. Provedení RTG v průběhu 24 hod od přijetí 2,4krát častěji na IJ než na sNO je obrazem lepší organizace práce na IJ. Jeho provedení po 24 hod u 14,7 % pacientů IJ bylo způsobeno jeho odkladem na nejbližší pracovní den u pacientů přijatých během víkendu, kteří byli klinicky dobře kardiopulmonálně kompenzovaní. Tato situace je opět odlišná v současné době, kdy jsou pacienti přijímáni cestou OUP. Rentgenové vyšetření nebylo provedeno u 1/10 pacientů přijatých na IJ – většinou se jednalo o pacienty s časnou mortalitou. Rozdíl v dostupnosti laboratorního vyšetření byl opět důsledkem organizačních opatření na IJ s vytvořením jednotného protokolu laboratorního screeningu pro pacienty s iktem.

Pro srovnání, Krespi et al uvádějí ve své studii dostupnost CT, EKG, RTG hrudníku a laboratorních vyšetření do 2 hod od přijetí pacienta na IJ. UZ vyšetření však bylo pro jejich pacienty dostupné pouze v pracovní dobu, většinou však do 24 hod, a bylo provedeno u 93 % pacientů léčených na IJ a 89 % na sNO [32]. Na IJ v Debrecenu, Maďarsko bylo CT provedeno u více než 90 % pacientů a UZ vyšetření je zde součástí rutinního vyšetřovacího protokolu u pacientů s akutním iktem [33]. Di Matteo et al pak také potvrdili zkrácení časového intervalu od přijetí po provedení CT mozku po otevření IJ [27] a Jarman et al dokonce ve svém přehledu zdokumentovali spojitost mezi 8% snížením nemocniční mortality a prováděním CT mozku u všech pacientů s podezřením na iktus do 48 hod [34].

Výsledky dalších studií zase dokumentovaly pozitivní vliv dostupnosti monitorování pro pacienty s akutním iktem na jejich výsledný klinický stav a mortalitu [35,36].

Do budoucna bude jistě zajímavé porovnat, nakolik se diagnostika akutního iktu v naší nemocnici dále zlepšila v souvislosti s otevřením OUP a zahájením rekanalizační terapie. Porovnání situace bezprostředně před a po otevření IJ považujeme za metodologicky čistší, neboť ke zlepšení diagnostiky došlo i přesto, že jsme po otevření IJ nemohli nabídnout našim pacientům specifickou rekanalizační léčbu, kterou by bylo nutné podat během omezeného časového intervalu. Naopak situace v současné době je již ovlivněna nejen tímto „časovým tlakem“, ale i otevřením OUP.

Závěrem lze konstatovat, že péče na IJ signifikantně zlepšila na NK FN v Olomouci diagnostiku akutního iktu, a to nejen díky lepšímu technickému vybavení, spojenému s otevřením IJ, ale i díky zlepšení organizace s lepším využitím dostupných diagnostických možností. Tato opatření lze aplikovat i v dalších zařízeních, která dosud vlastní IJ nedisponují. Časná komplexní diagnostika umožňuje u vybraných pacientů s akutním ischemickým iktem užití akutní rekanalizační léčby.

Práce byla částečně prezentována formou přednášky na XVII. slovenském a českém neurologickém sjezdu v Prešově, Slovensko v říjnu 2000 a formou posteru na 7. kongresu Evropské federace neurologických společností v Helsinkách, Finsko v srpnu 2003.

Poděkování:

Autoři děkují panu Milanu Sekaninovi za technickou pomoc při studii.

Přijato k recenzi: 3. 3. 2006

Přijato do tisku: 7. 8. 2006

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Herzig, Ph.D.,

Iktové centrum,

Neurologická klinika FN a LF UP,

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc

E-mail: herzig.roman@seznam.cz