Endovaskulární léčba nepřímé karotido‑ kavernózní píštěle s použitímchirurgického přístupu přes vena ophthalmica superior

Súhrn

Endovaskulární léčba je v současné době základní terapeutická metoda při léčbě symptomatické nepřímé karotido‑ kavernózní píštěle. V určitých případech může dojít k selhání možnosti katetrizovat kavernózní splav díky vinutosti, stenóze či hypoplazii standardních přístupových cest. V tomto případě je vhodné využít jako excelentní alternativní cestu přímou operační kanylaci arterializované horní oftalmické žíly. Autoři ve svém krátkém sdělení popisují vlastní zkušenost a techniku využití výše uvedeného postupu, a tím úspěšného ošetření karotido‑ kavernózní píštěle.

Klíčová slova:
karotido-kavernózní píštěl – horní oftalmická žíla – endovaskulární léčba

Úvod

Retrográdní transvenózní endovaskulární embolizace je v současnosti základní metoda léčby karotido‑ kavernózní píštěle. U nepřímých karotido‑ kavernózních píštělí jsou nejčastěji využívány přístupy přes dolní petrózní splav, horní petrózní splav, bazilární či pterygoidní plexus nebo faciální žílu. Existuje více anatomických situací, díky kterým není možné dosáhnout katetrem kavernózní splav těmito cestami. Mezi tyto příčiny může patřit stenóza, hypoplazie, vinutost či trombóza přístupových cest. V tomto případě je alternativní možnost katetrizovat karotido‑ kavernózní sinus pomocí přímé operační kanylace v. ophtalmica superior (VOS) [1,2].

Pacienti

Během čtyř let jsme u tří pacientů po­užili níže uvedený postup uzávěru nepřímé píštěle.  Jednalo se o dvě ženy a jednoho muže, průměrný věk byl 62 let. Ke klasifikaci píštěle jsme použili Barrowovu klasifikaci [3] a dva pacienti měli typ B se zásobením píštěle z vnitřní krkavice (ACI) a jeden typ C se zásobením z vnější krkavice (ACE). Všichni pacienti měli progredující oční příznaky s různě vyjádřenou intenzitou chemózy, protruze bulbu a poruchy vizu. U všech pacientů bylo provedeno angiografické vyšetření a před rozhodnutím o chirurgické kanylaci VOS byly vyzkoušeny všechny možné transfemorální transvenózní cesty, které nebyly úspěšné díky hypoplazii a stenóze venózní drenáže.

Chirurgická technika

Chirurgický výkon lze provádět jak v celkové, tak i lokální anestezii. Postižené oko je připraveno k operačnímu zákroku (obr. 1) a poté je provedena 3centimetrová incize kůže v oblasti mediálního koutku oka. Pod zvětšením operačního mikroskopu procházíme musculus orbicularis oculi a otevíráme septum. Chirurgický zákrok bývá často modifikován rozsáhlou dilatací žíly, a tím je její preparace výrazně usnadněna. Po protětí septa tupou preparací rozhrnujeme periorbitální tuk a nacházíme různě velkou žilní spojku, jejíž sledováním proximálně dosáhneme horní oftalmické žíly. Po přípravě asi 10mm žíly (obr. 2) oba konce exponované části obejdeme ligaturou (obr. 3) a poté provádíme velmi malou mikroincizi stěny žíly. Vidíme venózní krev a zavádíme katetr, který fixujeme proximální ligaturou. Pak uzavíráme VOS distální ligaturou a jsme připraveni k provedení angiografie a katetrizaci kavernózního splavu. Kožní rána je uzavřena několika stehy. Při angiografii je poté zaveden mikrokatetr přes VOS do kavernózního splavu a píštěl je uzavřena coily (obr. 4– 7). Lepidlo ONYX (ev3 MicroTherapeutics, USA) může být použito jako doplněk k uzavření drobných venózních kanálů. Jakmile je fistula kompletně uzavřena, odstraníme katetr a pomocí lehké asi desetiminutové komprese zamezíme vzniku podkožního hematomu víčka a uzavření žíly. Po zákroku je pacient observován na jednotce intenzivní péče po 24 hodin bez nutnosti antikoagulační léčby.

Ilustrační příklad

Šedesátiletá pacientka s čtyři týdny progredující chemózou spojivky, protruzí bulbu, poruchou zraku a zvýšeným nitroočním tlakem byla vyšetřena na oční a neurochirurgické ambulanci. Bylo vysloveno podezření na karotido‑ kavernózní píštěl a provedena panangiografie. Píštěl byla plněna nepřímo z větví vnitřní krkavice –  hodnoceno jako typ II dle Barrowa. Vzhledem k progresi symptomů byla indikována embolizace pomocí transvenózní cesty. Vzhledem k anatomické situaci nebylo možné transvenózně dosáhnout kavernózní splav. Horní oftalmická žíla byla rozšířena a představovala ideální cestu k provedení embolizace. Provedli jsme zajištění VOS dle popsaného chirurgické postupu a poté hladký uzávěr píštěle pomocí coilů. Zákrok neměl žádnou komplikaci, během několika hodin došlo ke zlepšení všech symptomů a nitrooční tlak se normalizoval. Během dalších tří dnů došlo ke zlepšení vizu.

Výsledky

Všichni pacienti tolerovali uvedený postup, který umožnil kompletní uzavření píštěle. Klinické příznaky regredovaly během několika dní a pouze u jednoho pacienta zůstala částečná porucha vizu. Zaznamenali jsme jeden periorbitální hematom (obr. 8) jako komplikaci, jiné komplikace nebyly zjištěny. Pacienti jsou sledováni klinicky v půlročních intervalech.

Diskuze

Nepřímé karotido‑ kavernózní píštěle jsou abnormální spojky mezi větvemi vnitřní či vnější krkavice a kavernózním splavem. Tyto spojky vedou k arterializaci kavernózního splavu, a tím k rozličným klinickým příznakům, mezi něž patří poruchy hlavových nervů, porucha vizu, chemóza spojivky či vzácněji krvácení z kortikálních drenážních žilních větví při arterializaci KK splavu [4]. Tyto nepřímé spojky mohou spontánně regredovat, ale při progresi klinických příznaků je nutná endovaskulární léčba [5].

Arteriální anatomie nepřímých karotido‑ kavernózních píštělí je primárně mezi malými větvemi intrakavernózní části vnitřní krkavice, které zásobují přilehlé části tvrdé pleny a hlavových nervů, a jejich kolaterálních spojek se zevní karotidou [3]. Meningohypofyzeální kmen je nejproximálnější větev intrakavernózní části a je nejčastější spojkou cestou dorzální menigeální větve ke klivu (v 66 %) [5]. Tato větev anastomozuje s neuromeningeální větví ascendentní faryngeální arterie z ACE a v určitých případech může umožňovat embolizaci větví ACI z ACE. Ve 40 % zásobují nepřímé píštěle větve z inferolaterálního trunku, které zásobují duru kavernózního splavu a kraniálních nervů v oblasti fisura orbitalis superior. Zde se mohou vytvořit důležité spojky s oftalmickou arterií, vnitřní maxilární arterií a střední meningeální arterií [6]. Venózní drenáž kavernózního splavu může být rozdělena do čtyř kategorií –  přední, zadní, spodní a mediolaterální [7]. Anteriorní drenáž je vedena cestou horní a dolní oftalmické žíly do faciálního žilního systému. Se vznikem píštěle dochází ke zvýšení tlaku v VOS, její dilataci, oslabení a arterializaci. Tato žíla nemá žádné chlopně a její průběh je přímý a představuje ideální cestu pro embolizaci. Zadní drenáž směřuje do inferiorního petrózního splavu, bazilárního splavu či méně často do horního petrózního splavu. Dolní petrózní splav směřuje ve 45 % přímo do vnitřní jugulární žíly a ve zbytku do cervikálního plexu. Vzhledem k blízkosti Dorrelova kanálu k dolnímu petróznímu splavu může dojít při embolizaci touto cestou k poškození nervus abducens [8]. Inferiorní drenáž z kavernózního splavu je vedena žílami foramin rotundum a ovale do pterygoidního plexu. Kontralaterální drenáž je vedena do kontralaterálního kavernózního splavu.

Nepřímé píštěle s mírnou chemózou a protruzí bulbu bez zvýšení nitroočního tlaku a bez poruchy zraku mohou být ovlivněny kompresí krkavice vedoucí ke zmírnění toku, a tím postupně k trombóze píštěle až ve 30 % [9]. Tento postup opakuje pacient samostatnou kompresí krkavice trvající jednu minutu každých 30 minut během dne [10]. V průběhu let bylo vyzkoušeno mnoho způsobů k terapii píštělí, jako ligace společné krkavice Traversem v roce 1809 [11], klipingem krkavice intrakraniálně Dandym v roce 1935 [12] a také přímým operačním přístupem do kavernózního splavu zavedeným Parkinsonem v začátku roku 1960 [13]. Ten však je zatížen vysokou morbiditou a mortalitou.

V roce 1970 Serbiněnko [14] jako první uzavřel přímou KK píštěl balónem ze strany vnitřní krkavice, což bylo sice úspěšné, ale vedlo k uzavření krkavice. U nepřímých píštělí není transarteriální cesta úspěšná a endovaskulární léčba těchto píštělí trans-venózní cestou byla zavedena Debrunem v roce 1980 [15]. Nejlepší a nejčastější přístup pro embolizaci nepřímé píštěle je inferiorní petrózní splav, a pokud tento není vhodný, lze použít bazilární plexus, pterygoidní plexus, angulární nebo faciální žílu.

Není‑li žádný výše popsaný transvenózní přístup možný, lze použít chirurgicky kanylovanou VOS [16– 18]. Jako každý operační přístup i tento má určité malé riziko komplikací, které zahrnují hematom, infekci, nemožnost nalézt a izolovat VOS nebo technickou nemožnost zavést katetr do horní oftalmické žíly. Meyers et al publikovali permanentní morbiditu tohoto přístupu na úrovni 2,3 % [4]. Byly také publikovány sice vzácné, ale vážnější komplikace, jako porucha zraku a neovaskulární glaukom [18,19], akutní exoftalmus [20] a pozdní uzávěr centrální retinální žíly [21].

Závěr

Chirurgický přístup do horní oftalmické žíly pro embolizaci nepřímé karotido‑ kavernózní píštěle je dobrá alternativa, pokud ostatní cesty selžou. Tento přístup je možné provést bezpečně a docílit velice dobrých terapeutických výsledků u zkušeného neurochirurgicko‑radiologického týmu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. David Krahulík, Ph.D.

Neurochirurgická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: david.krahulik@fnol.cz

Přijato k recenzi: 30. 1. 2013

Přijato do tisku: 7. 3. 2013