Komentář k práci P. Kalitové et al. Význam vestibulárního a posturografického vyšetření u pacientů s vestibulárním schwannomem

Problematice otoneurologie dominuje vestibulární schwannom (VS), který je středem zájmu otoneurologů. Úloha neuro-otologa v dia­gnostice VS je nesporná [1]. Vestibulární schwannom (VS) je nezhoubný nádor vycházející z ektodermu Schwannovy pochvy vestibulární porce osmého hlavového nervu [2,4,6]. Prvními příznaky bývají ušní šelest a postupná porucha sluchu, vestibulární příznaky se dostavují později. Symptomatologie nemusí vůbec korelovat s růstem nádoru a jeho velikostí, příčinou pozdní dia­gnostiky mohou být právě mírné obtíže v rozporu se značnými rozměry tumoru [1,2,4– 7]. Neléčený VS je potenciálně letální, útlak mozkového kmene, hydrocefalus a smrt může nastat po 5 až 15 letech růstu nádoru [1,2,4,6]. V běžné lékařské praxi bychom měli u každé náhle vzniklé senzorineurální poruchy sluchu či u asymetrické nitroušní nedoslýchavosti nebo jednostranného tinitu anebo poruchy stability vždy pomýšlet na VS, a proto provádíme v ORL ambulanci kompletní kochleo‑ vestibulární testy. Vždy indikujeme MR mozku [1,4,5,7].

U všech nemocných s podezřením na VS je odebrána komplexní anamnéza, provedeno celkové ORL vyšetření, otomikroskopické vyšetření, vyšetření hlavových nervů s důrazem na projevy neuropatie n. trigeminus a na funkci lícního nervu. Dále se provádí kompletní baterie audiologických testů –  tónový a slovní audiogram, tympanometrie, vyšetření výbavnosti stapediálního reflexu, vyšetření kmenových potenciálů (BERA). Dalším krokem je vestibulární vyšetření pomocí elektronystagmografie (ENG) nebo videonystagmografie (VNG). Jde o tyto vestibulární testy: spontánní nystagmus, optokinetický nystagmus, polohovací a polohové testy, rotační pendl test, kalorická bitermální zkouška vodou. V neposlední řadě se na specializovaných pracovištích využívá též posturografie [1,4,5,7,8].

Posturografie je metoda pro objektivizaci poruch stability stoje. Jedná se o vyšetření velmi přesné, jeho dia­gnostická specificita je však malá a samotná posturografie neumožňuje odlišit jednotlivé typy vestibulárního postižení. Běžně hodnocené parametry jsou délka trajektorie, amplituda výchylek nebo rychlost pohybu působiště tlakových sil pacienta [8,9,14,15].

Zajímavým a přínosným se jeví v práci Kalitové et al hodnocení otočky, která představuje komplexní pohybový děj, jenž zahrnuje změnu polohy hlavy v prostoru, při které dochází ke stimulaci převážně laterálních polokruhových kanálků. Tím se tento test liší od dynamické posturografie, kde je pohyb pouze translační nebo nedochází k stimulaci vestibulárních senzorů vůbec. Při horizontálním pohybu hlavou dochází u pacientů s vestibulární abnormitou k posturální nestabilitě [8,9]. Vzhledem k nadějným výsledkům práce P. Kalitové et al se nabízí toto vyšetření jako možný jednoduchý klinický test, který by mohl zvýšit citlivost dia­gnostiky poruchy vestibulo‑ spinálního reflexu u pacientů s vestibulární lézí, zejména vyvolanou pomalu se rozvíjející patologií. Čas otočky doprava a doleva může být vyšetřen i bez kompletního stabilometrického vyšetření. Pečlivě provedené klinické vyšetření chůze rozšířené o vyšetření otoček a měření jejich času zpřesňuje dia­gnostiku vestibulárních lézí, a to nejlépe v kombinaci s VNG či ENG testy [8,9]. Proto je dnes v otoneurologické praxi běžné monitorování otoneurologického profilu pomocí baterie všech kochleo‑ vestibulárních testů. Provedení všech těchto testů dává větší výpovědní hodnotu stran dia­gnostiky VS. Posturografie je dále využívána i v rehabilitaci pacientů po odstranění VS [8,9]. Také se potvrdil i význam monitoringu otoneurologického profilu pacientů s VS v záchytu možných komplikací radiochirurgické léčby LGN, jako jsou další růst nádoru, intratumorální edém či rozvoj hydrocefalu [1– 3,8– 13].

S narůstající dominancí léčby VS na superspecializovaných pracovištích vzrůstá i role otoneurologa a společně s tím i význam monitoringu otoneurologického profilu nejen v rámci dia­gnostiky VS, ale i v celém průběhu léčby pacientů s VS [1,4,6,12]. Ně­kte­rá otoneurologická vyšetření, jako je právě posturografie, jsou využívána i v rehabilitaci pacientů po mikrochirurgické léčbě VS [1,8,9]. Tímto se nově posouvá role otoneurologa z pozice dia­gnostika do pozice řádného člena multioborového týmu odborníků, kteří se zabývají celým dia­gnosticko‑léčebným a rehabilitačním procesem pacientů s dia­gnózou VS [1,9].

as. MUDr. Richard Holý

ORL klinika

3. LF UK a Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6-Střešovice

e-mail: richard.holy@uvn.cz