Časná a individualizovaná terapie se zapojením pacienta do terapeutického procesu byly hlavními tématy letošního mezinárodního setkání odborníků v oblasti roztroušené sklerózy

Ve Vídni proběhlo 27.– 28. června 2014 edukační setkání nazvané Multiple Sclerosis Management 2014: Raising Expectations. Cílem této každoroční akce je přenesení nových vědeckých informací do klinické praxe a optimalizace léčby roztroušené sklerózy (RS). Hlavním letošním tématem bylo zapojení pacienta do terapeutického procesu včetně zjištění jeho očekávání a objasnění významu a podstaty léčebných postupů. Rozšiřující se možnosti léčby otevírají prostor individualizaci léčby, která by měla zahrnovat nejen volbu terapie, ale i její načasování a případné změny v závislosti na terapeutické odpovědi pacienta. Z přednášek, workshopů i diskuzí v průběhu kongresu jasně vyplynula potřeba časného zahájení léčby RS daná vlivem počátečních patologických změn na dlouhodobý vývoj choroby.

Jak připomněl dr. Scalfari, patogenetické mechanizmy, které se uplatňují u RS, zahrnují zánět a neurodegeneraci. V počátku choroby hraje významnější roli působení zánětu. Výsledky studií ukazují, že častý výskyt relapsů v prvních dvou letech choroby vede k rychlejšímu rozvoji závažné disability. Toto období tedy nabízí časové okno, kdy je možné významně terapeuticky ovlivnit prognózu pacienta. Častý výskyt časných relapsů a věk v době začátku choroby lze použít pro selekci pacientů, kteří mají vysoké riziko rozvoje progresivního průběhu nemoci a vyžadují agresivní léčbu.

Spolehlivost vyšetření pomocí EDSS (Expanded Disability Status Scale) je možné zvýšit. Jak ve své přednášce ukázal dr. Kap­pos, hodnocení by mělo být založeno na komplexním standardizovaném semikvantitativním neurologickém vyšetření, je třeba zavést jednotná pravidla hodnocení a definice jednotlivých stupňů, zavést standardizovanou dokumentaci a vyškolit (on‑line) a certifikovat odborníky na hodnocení výsledku. Budoucnost má elektronická verze EDSS, která umožňuje zpětnou vazbu v reálném čase. Dr. Kappos seznámil účastníky také s novou technologií analýzy pohybů pacienta ASSESS‑ MS. Tato neinvazivní finančně nenáročná metoda umožňuje klasifikaci disability v porovnání se standardem nebo s dříve získanými daty.

Prof. Filippi poukázal na to, že magnetická rezonance (MR) neslouží u pacientů s RS pouze k zobrazení mozku, ale může posloužit také k predikci dlouhodobé dis­ability a zhoršování kognitivních funkcí. Moderní metody měření využívající MR umožňují hodnotit mikrostrukturální, metabolické a funkční změny a jejich cílem je přispět k pochopení patofyziologie RS, a usnadnit tak identifikaci markerů, které by bylo možné využít k predikci klinických výsledků léčby.

Vztah mezi zánětem a neurodegenerací nebyl u RS zatím jednoznačně vysvětlen, ale –  jak uvedla prof. Zipp –  všechny důkazy svědčí pro jejich vzájemnou souvislost. Jejich podíl na patogenezi RS se v průběhu choroby mění. K poškození neuronů dochází u RS nejprve působením zánětu. Bylo prokázáno, že počet lézí na MR v počátečních stadiích choroby predikuje výsledek léčby po 20 letech. Působením zánětu dochází k chemickým změnám v axonu, k narušení homeostázy neuronu a pomalému odumírání buněk. Regenerační kapacita mozku je největší na začátku choroby. Neuroprotekce má význam tedy hlavně v časných stadiích, kdy je v nervové tkáni přítomno dostatečné množství viabilních neuronů.

Klinickému využití nových perorálních léků u RS byla věnována přednáška prof. Soelberga a workshop, který vedl prof. Comi. Přednášející prezentovali průřez studiemi s fingolimodem, teriflunomidem, natalizumabem, alemtuzumabem, dimetylfumarátem a laquinimodem a doporučený algoritmus léčby relabující RS. Jasně zazněla potřeba věnovat při volbě terapie pozornost porovnání přínosů a rizik každého přípravku a posouzení všech aspektů léčby, tedy vlivu na relapsy, disabilitu, aktivní léze, atrofii mozku a také bezpečnosti a snášenlivosti. Prof. Comi připomněl, že data ze studií ukazují průměrný výsledek a že každý pacient může na daný lék reagovat jiným způsobem.

Prof. Vermersch se zaměřil na dlouhodobou léčbu RS. Jak zdůraznil, při nasazení léčby je třeba stanovit její cíle, a to z hlediska počtu relapsů, symptomů a progrese disability. Důležité je porovnat očekávání lékaře a pacienta. Odpověď na léčbu a spokojenost pacienta se přehodnocuje za 12 měsíců u stabilní choroby a za 3– 6 měsíců u progredujících forem. Pro stanovení nedostatečné odpovědi na léčbu je nejdůležitější progrese disability. Pokud u pacienta dojde k relapsu, je třeba změnit terapii, neboť v opačném případě bylo prokázáno o 29 % vyšší riziko progrese disability a o 62 % vyšší výskyt relapsů v průběhu následujících dvou let. Pro volbu a změnu terapie jsou významné také prognostické markery. Za nepříznivé prognostické ukazatele jsou považovány progresivní formy, vysoký výskyt relapsů během prvních 2– 3 let, progrese disability v prvních 3– 5 letech, vysoký výskyt T2 lézí na začátku choroby, nízká hladina vitaminu D, časné kognitivní zhoršení a atrofie mozku, především kortexu a thalamu.

Vzhledem ke škále dostupných přípravků se nabízí otázka kombinované léčby. Jak ukázal prof. Kieseier, výsledky studií s kombinacemi dostupných přípravků ovšem naznačují stejnou účinnost u kombinované léčby jako u monoterapie, navíc se zvýšeným rizikem infekcí. Zdá se, že současná imunologická léčba dostačuje ke kontrole zánětlivé odpovědi CNS. Nesplněným požadavkem jsou přípravky s neuroprotektivními účinky. Vhodná kombinovaná terapie by měla spíše rozšířit způsoby ovlivnění patofyziologických mechanizmů nemoci –  protizánětlivý a neuroprotektivní přístup. Vzhledem k současným terapeutickým možnostem se dnes jako nejvhodnější postup jeví sekvence jednotlivých dostupných přípravků.

Dr. Solari zdůraznila potřebu komunikace s pacientem. Podle medicíny založené na důkazech zvyšuje zapojení pacienta do terapeutického procesu významně účinnost léčby. Proto by měl být pacient informován o všech možnostech své léčby, jejím přínosu a rizicích, pravděpodobnosti dosažení dobrého výsledku, a to s využitím vhodných pomůcek. Pacientovi tak umožníme informovaný výběr léčby. Je třeba zvýšit kompetence neurologů a zdravotních sester v komunikaci s pacienty pomocí školících programů, aby dokázali pacienty správně zapojit do terapeutického procesu, a zlepšit tak výsledky léčby.

Studie ukazují, že až 30 % pacientů s RS přestane užívat předepsané chorobu modifikující léky. Non‑ adherenci pacienta k léčbě označil dr. Sastree‑ Garriga za selhání lékaře. Faktory ovlivňující adherenci zahrnují nejen cestu podání a počet dávek, ale i pociťovanou nedostatečnou účinnost, výskyt nežádoucích účinků, socioekonomické faktory, organizaci péče, pocit chápání závažnosti choroby. Svůj význam můžou mít také přehnaná očekávání pacientů. Pacienta je proto třeba poučit, že i při léčbě může dojít k relapsům, disabilita a příznaky se nezlepší, že se můžou vyskytnout nežádoucí účinky a jaký je nejlepší způsob jejich řešení. Po nežádoucích účincích je nutné pátrat a řešit je. V případě non‑adherence je pacienty třeba podporovat nikoliv je obviňovat.

Tématem přednášky prof. Thompsona byla komplexní péče o pacienta s RS. Naším cílem je kvalita a dostupnost služeb, kterých je možné dosáhnout jen týmovým přístupem s přehlednou a koordinovanou organizací péče řízenou podle potřeb pacientů. Významným aspektem je rychlost stanovení dia­gnózy od první návštěvy pacienta. Následná péče o pacienta s RS by měla ideálně probíhat v centru integrované péče. Důležitá je dostupnost informací a služeb pro pacienty i osoby, které o ně pečují.

Závěr

Je zřejmé, že RS je prototypem komplexní choroby, která navíc vykazuje vysokou interindividuální variabilitu svého průběhu. Profesor Comi vyzdvihl ve své závěrečné přednášce nejaktuálnější aspekty terapie RS –  časnou léčbu, individualizaci terapie a využití indukčního algoritmu. Připomněl strategii „správný lék správnému pacientovi ve správný čas“.

Podle přednášek, které na kongresu Multiple Sclerosis Management 2014: Raising Expectations ve Vídni ve dnech 27.– 28. 6. 2014 prezentovali prof. Per Soelberg Sorensen (Univerzitní nemocnice Rigshospitalet v Kodani, Dánsko), prof. Tjalf Ziems­sen (Univerzitní nemocnice Carla Gustava Caruse v Drážďanech, Německo), dr. Antonio Scalfari, Ph.D. (Imperial College v Londýně, Spojené království), prof. Ludwig Kappos (Univerzitní nemocnice v Basileji, Švýcarsko), prof. Massimo Filippi (Milánská univerzita, Itálie), prof. Frauke Zipp (Mohučská univerzita, Německo), prof. Patrick Vermersch (Univerzita v Lille, Francie), prof. Bernd Kieseier (Univerzita Heinricha Heineho v Dűsseldorfu, Německo), dr. Alessandra Solari (Neurologický ústav v Miláně, Itálie), dr. Jaume Sastree‑ Garriga (Barcelona, Španělsko), prof. Alan Thompson (University College London, Spojené království) a prof. Giancarlo Comi (Milánská univerzita, Itálie) připravila MU Dr. Zuzana Zafarová, zrevidoval doc. MU Dr. Pavel Štourač, Ph.D. (Neurologická klinika LF MU a FN Brno).

MUDr. Zuzana Zafarová

zrevidoval

doc. MUDr. Pavel Štourač, Ph.D.

Neurologická klinika LF MU a FN Brno