Komentář ke článku autorů Urgosik et al Trigeminal Nerve Asymmetry in Classic Trigeminal Neuralgia – Evaluation by Magnetic Resonance Imaging

Neuralgie je porucha systému signalizace bolesti, který produkuje falešnou informaci, i když se v inervované oblasti nevyskytuje žádný patologický proces. Znalosti o její patofyziologii jsou přes rozsáhlé výzkumné úsilí stále nedostatečné.

Článek českých autorů [1] je příspěvek do této diskuze. Z četných zdrojů je známo, že demyelinizace v centrálním segmentu (CS) kořene trigeminu je jedním (ale pravděpodobně nikoli jediným) faktorem vzniku neuralgie. Nálezy demyelinizací byly vesměs zjištěny z excizí při ablativních výkonech na trigeminu, ne však autopsií. CS je úsek kořene délky několika mm, kde jsou myelinové pochvy gliálního (tj. centrálního) původu, Schwan­novy buňky přebírají roli až dále do periferie. Demyelinizaci nejčastěji způsobuje komprese CS tepnou. Další častá příčina je demyelinizační onemocnění (až 2 % nemocných s RS má neuralgii). Poškozené místo kořene je podle elekrofyziologických studií pravděpodobně:

1. generátorem ektopických vzruchů při pulzaci tepny,
2. místem, kde dochází k přenosu signálu mezi axony (tzv. efapsi, tedy zkratu).

Není jisté, zda toto samo o sobě již vede k rozvoji příznaků nebo jestli je k tomu potřebná nějaká další individuální predispozice. Møller [2] označuje neuralgii za centrální neuropatickou bolest. Předpokládá, že příznaky se rozvinou, až když se mozek (díky své plasticitě) adaptuje na abnormální kódování signálu z poškozeného nervu a nesprávně ho vyhodnotí jako informaci o bolesti. Individuální schopnosti mozku tak u někoho mohou být „úrodný terén“ a klinická manifestace nastane jen u části jedinců, i když všichni mají stejné změny v kořeni nervu.

Autoři [1] korelovali objem kořene n. V na straně neuralgie se stranou zdravou, s přítomností vaskulární komprese na MR, stupněm komprese nervu cévou a demografickými daty nemocných, kteří poté byli léčeni iradiací kořene n. V gama nožem (LGN). Docházejí k závěru, že menší objem kořenů na straně bolestí je spíše predispozice k rozvoji neuralgie než důsledek řetězce: komprese‑ demyelinizace‑- atrofie.

Stejným tématem se v čerstvé publikaci zabývá francouzská skupina [3]. Soubory jsou velikostí srovnatelné (45, resp. 50). Liší se metodikou vyhodnocení objemů kořene, MR technologií (1,5 T/ 3T), klasifikací stupně komprese cévou, i uvažovanou délkou centrálního segmentu (2– 4 mm/ 5 mm). Největší rozdíl je ve způsobu léčby: u české práce ozáření LGN, u francouzské mikrovaskulární dekomprese (MVD). Po iradiaci kořene vysokou dávkou (75 Gy) lze těžko očekávat zvětšení objemu kořene, takže následná kontrola by nedávala smysl. Autoři [3] provedli kontrolu objemu a průřezů kořenů n. V dva roky po MVD se závěrem: objem se zvětšil, předpokládá se, že na podkladě remyelinizace. Tedy: atrofie byla způsobena kompresí a demyelinizací. Interpretace příčin změny objemu kořene se zásadně liší, ale obě práce se shodují na faktu, že u nemocných s neuralgií je objem kořene na postižené straně snížen.

Obě práce také shodně potvrzují, že samotný nález cévní komprese kořene není pro dia­gnózu neuralgie rozhodující: neurovaskulární konflikt je častý nález i u asymptomatických jedinců. Nevíme však, zda u asymptomatických osob s prokázaným NVC je také přítomna demyelinizace –  práce na toto téma (snad kvůli obtížnému získání dat z autopsií a zpětnému anamnestickému pátrání) dosud chybí. Stále tedy nemáme přesné znalosti o patofyziologii neuralgie, ani jednoznačný objektivní dia­gnostický nástroj (průkaz NVC nestačí, správně vyhodnotit objem kořenů bude v denní praxi obtížné).

A proto stále platí, že dia­gnóza typické (či klasické) neuralgie trigeminu je klinická: opírá se o specifický záchvatovitý charakter sekundových šlehů bolesti, často s triggerem, spontánními exacerbacemi a remisemi, ale bez poruchy čití. Tera­peutický test karbamazepinem (pokud kdy v historii nemocného jednoznačně zapůsobil a alespoň na čas zbavil nemocného bolestí) je pro neuralgii i testem dia­gnostickým. Karbamazepin je proto stále lékem první volby. MR nález NVC je vodítko pro neurochirurga, plánuje‑li mikrovaskulární dekompresi, ale hledat u nemocného s roztroušenou sklerózou cévní kompresi je scestné. MR však je indikována, viditelné plaky mohou jako příčinu neuralgie odhalit dosud nezjištěnou RS (hlavně u mladých pacientů, kde je neuralgie méně častá) nebo nalézt jinou příčinu komprese nervu.

Dosud platí, že „Pathophysiology of trigeminal neuralgia remains a mystery“ (Broggi, 2007).

doc. MUDr. Ing. Jaroslav Plas

Neurochirurgická klinika 1. LF UK

a ÚVN-VFN v Praze