Neurologická komplikace hepatitidy E –  kazuistika

Súhrn

Neurologické postižení je poměrně vzácná komplikace hepatitidy E. Uvedená kazuistika popisuje 52letého imunokompetentního muže s aseptickou meningitidou a mnohočetným postižením periferních nervů na horních končetinách typu mononeuropatia multiplex, u kterého byla sérologickým vyšetřením prokázána akutní virová hepatitida E. Navíc byl virus hepatitidy E zjištěn polymerázovou řetězovou reakcí v séru i likvoru (genotyp 3f). Pa­cient byl léčen pouze symp­tomaticky, po půl roce přetrvával mírný neurologický deficit. Infekci virem hepatitidy E je vhodné zvažovat u pa­cientů se současným neurologickým a jaterním postižením.

Klíčová slova:
virová hepatitida E – mononeuropatia multiplex

Úvod

Virová hepatitida E (VHE) se dříve dia­gnostikovala v České republice zejm. jako importované onemocnění z tropů a subtropů vyvolané genotypem 1 a 2 s dominujícím fekálně‑orálním přenosem. V posledních letech je nejen v ČR, ale i v Evropě zaznamenána vyšší incidence autochtonní VHE svázané s genotypem 3 [1]. V roce 2013 bylo v ČR hlášeno 218 případů VHE (zdroj Epidat). Rezervoárem genotypu 3 jsou prasata, virus byl nalezen i u srnců, jelenů, psů, bizonů, hlodavců a měkkýšů. Člověk se může nakazit konzumací nedostatečně tepelně upraveného masa či vnitřností nebo manipulací s kontaminovaným masem, přenos fekálně‑orální je méně významný, výjimečně je možná i nákaza transfuzí krve [1,2]. Onemocnění probíhá většinou jako nezávažné jaterní postižení s tendencí k samoúzdravě, klinicky se manifestuje jen mírnými dyspeptickými obtížemi nebo je průběh zcela asymp­tomatický. Závažný až fulminantním průběh VHE je častější u pa­cientů s chronickým jaterním onemocněním, s imunodeficitem, navíc u gravidních žen infikovaným genotypem 1 a 2. Nově je prokazován rozvoj chronické VHE u imunosuprimovaných pa­cientů [2,3].

Ve srovnání s dalšími akutními virovými hepatitidami se u VHE častěji vyskytují neurologické komplikace, udává se postižení 2– 5 % pa­cientů, hlavně v souvislosti s infekcí genotypem 1 a 3 [2,3]. Nejčastějším klinickým projevem onemocnění je syndrom Guillainův‑Barrého a postižení periferních nervů [3].

V našem sdělení je uvedena kazuistika imunokompetentního pa­cienta s mononeuropatia multiplex na horních končetinách, která byla první manifestací infekce virem hepatitidy E.

Kazuistika

U dosud zdravého 52letého muže se rozvinuly v říjnu 2013 akutně výraznější myalgie a artralgie s maximální bolestivostí v oblasti pravého ramene, pa­cient byl bez teploty. Druhý den onemocnění se dostavil na spádové neurologické pracoviště pro parestezie v oblasti pravé horní končetiny, ale během čekání na ošetření se u něj rozvinula paréza levé horní končetiny. Pa­cient byl přijat na spádové neurologické oddělení, klinický obraz odpovídal oboustranné paréze brachiálního plexu dolního typu s větším postižením levé horní končetiny. Pa­cient byl přeložen téhož dne na Neurologickou kliniku FN Ostrava, byl nadále afebrilní, bez dyspeptických obtíží, meningeální příznaky nebyly přítomny, další fyzikální nález byl v normě. Magnetická rezonance krční a hrudní páteře v den přijetí byla bez patologického nálezu. Elektromyografické vyšetření (EMG) v odstupu čtyř dnů od začátku onemocnění prokázalo neuropatii n. ulnaris oboustranně s proximálním blokem vedení, neuropatii n. medianus vlevo s parciálním blokem vedení proximálně, axonální neuropatii n. radialis vlevo. Výsledek EMG vyšetření vedl k přehodnocení dia­gnózy na mononeuropatia multiplex. Postižení míšních kořenů se také dalo předpokládat, ale toto již pomocí EMG nebylo došetřeno.

V úvodním laboratorním vyšetření byly zjištěny normální hodnoty krevního obrazu, C reaktivního proteinu, glykémie a ledvinných funkcí se současným zvýšením aminotransferáz při normální hodnotě bilirubinu (tab. 1). Vzhledem k nejasnému klinickému stavu byla provedena lumbální punkce s nálezem odpovídajícím aseptické meningitidě (elementy 25/ mm³, vše lymfocyty, erytrocyty nebyly přítomny, bílkovina 0,54 g/ l). Pa­cient byl šestý den onemocnění přeložen na Kliniku infekčního lékařství FN Ostrava k další dia­gnostice a léčbě. Z dia­gnostických rozpaků, kdy byla zvažována hlavně leptospiróza, klíšťová encefalitida a lymeská borr­elióza, byla zahájena léčba ceftriaxonem v denní dávce 2 g intravenózně. Sérologickým vyšetřením byla vyloučena klíšťová encefalitida i leptospiróza. Intratékální tvorba antiborreliových protilátek nebyla prokázána, pouze v séru byla metodou ELISA zjištěna pozitivita protilátek ve třídě IgM, přitom imunoblot byl negativní. Polymerázová řetězová reakce (PCR) neprokázala enteroviry v likvoru, sérologické vyšetření enterovirů včetně Coxsackie virů bylo také negativní. Vzhledem k hepatopatii byly sérologickým vyšetřením vyloučeny virové hepatitidy A, B a C (ribonukleová kyselina viru hepatitidy C metodou PCR vyšetřena nebyla). U pa­cienta byla sérologicky prokázána akutní VHE (pozitivita IgM i IgG protilátek metodou ELISA), nukleová kyselina viru hepatitidy E (HEV RNA) byla zjištěna metodou PCR v krvi a následně i v likvoru. Ve Výzkumném ústavu veterinárního lékařství v Brně byl prokázán genotyp 3f viru hepatitidy E. Vzhledem ke genotypu se jednalo o autochtonní nákazu, neboť pa­cient v inkubační době necestoval mimo území naší republiky. Pa­cient popíral konzumaci nedostatečně tepelně upravené maso, ale vepřové maso běžně jedl.

Léčba pa­cienta spočívala v podání antibio­tik, v symp­tomatické léčbě včetně hepatoprotektiv a v intenzivní rehabilitaci. Pa­cient byl propuštěn na vlastní žádost už po 14denní hospitalizaci s trvajícím neurologickým deficitem. Ambulantně pokračovala aplikace ceftriaxonu po dobu celkem 20 dnů. K normalizaci aminotransferáz došlo za měsíc od začátku onemocnění. Při rehabilitaci se postupně zlepšoval neurologický nález, přesto půl roku od začátku onemocnění přetrvával reziduální neurologický deficit na levé horní končetině v oblasti radiálního nervu.

Diskuze

Neurologické postižení patří mezi nejčastější extrahepatální manifestaci VHE, rozvine se u 2– 5 % pa­cientů, dalším extrahepatálním projevem je postižení ledvin [2,3]. Pa­cient uvedený v naší kazuistice měl pouze neurologické postižení bez dyspeptických obtíží. V souvislosti s VHE jsou popsány aseptické meningitidy, encefalitidy s křečemi, polyradikuloneuritidy, syndrom Guillainův‑Barrého, postižení periferních nervů, parézy hlavových nervů, transverzální myelitidy, myopatie nebo závažná amyotrofická neuralgie spojená s dysfagií. Závažnost onemocnění kolísá od parestezií až ke kvadruparéze s nutností umělé plicní ventilace [3– 10]. Většina pa­cientů nemá teploty v průběhu rozvoje neurologických příznaků, což bylo zaznamenáno i u našeho pa­cienta [3]. Nález v likvoru kolísá od normy po aseptický zánět s mírnou pleocytózou, počet buněk v likvoru je referován od 5– 75 buněk v mm³, vždy převažují lymfocyty, proteinorachie kolísá od normy až po 1 g/ l [3– 8]. Neurologický deficit se upravuje postupně, doba rekonvalescence se uvádí od 1– 24 týdnů, úprava může být úplná nebo částečná, např. v kazuistice pa­cienta po transplantaci ledvin nedošlo k žádnému zlepšení během čtyř měsíců a pa­cient zemřel na komplikace cirhózy [3– 5]. U našeho pa­cienta nedošlo k úplné úpravě ani půl roku od začátku onemocnění. Rozvoj neurologických komplikací může provázet akutní i chronickou hepatitidu E, která je popisována u imunosuprimovaných osob [3,6].

Etiologii současného jaterního a neurologického postižení potvrdí pozitivní sérologie VHE, to znamená přítomnost protilátek anti HEV IgM i IgG, optimálně i přímý průkaz viru v séru, stolici nebo likvoru pomocí PCR vyšetření. Detekce viru v likvoru je častější u imunokompromitovaných pa­cientů s chronickou VHE než u pa­cientů imunokompetentních s akutní VHE [3,5,7,8]. Mechanizmus neurologického postižení je zatím neznámý, předpokládá se kombinace imunopatologických mechanizmů a přímého působení viru [3,7,8]. Až u dvou třetin pa­cientů s Guillainovým‑Barrého syndromem lze zjistit návaznost na předchozí infekci. Virus hepatitidy E se uplatňuje nejspíše jako spouštěč imunopatologické reakce obdobně jako jiné patogeny, např. Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus, varicella zoster virus [7]. Kamar et al zvažují přímé neurotropní působení viru a jeho replikaci v centrálním nervovém systému zvláště proto, že byla prokázána různá virová nálož v séru a lik­voru u pa­cientů s chronickou VHE [3]. Byla zvažována i souvislost infekce s tvorbou protilátek proti gangliosidům [6,10]. U našeho pa­cienta byl prokázán virus v likvoru, ale virémie nebyla vyšetřena kvantitativně, tudíž nebylo možné porovnat virovou nálož v likvoru a krvi, protilátky proti gangliosidům také nebyly vyšetřeny. Neurologické postižení vyvolané genotypem 3 viru hepatitidy E není závislé na subtypu viru, neboť jsou popsána postižení v průběhu infekce subtypem 3a, 3e i 3f [3,5,7].

Terapie neurologických komplikací v průběhu VHE zatím není jednotná, v léčbě byly použity imunoglobuliny, kortikoidy, plazmaferéza, ale i protivirová léčba s podáním ribavirinu v monoterapii nebo výjimečně v kombinaci s interferonem [3,6– 8]. U pa­cientů s imunosupresivní terapií je doporučována redukce uvedené léčby [3]. Neurologické projevy byly u našeho pa­cienta léčeny pouze symp­tomaticky. Náš pa­cient byl léčen i antibio­tiky, což bylo použito i na jiných pracovištích, např. v práci francouzských autorů byl pa­cient zajištěn cefalosporinem 3. generace současně s ampicilinem a aciklovirem [5].

Vzestup četnosti VHE ve vyspělých zemích v posledním desetiletí pravděpodobně souvisí s konzumací nedostatečně tepelně upravených masných výrobků [1]. Náš pa­cient s VHE s neurologickým postižením, ačkoliv negoval konzumaci rizikových potravin, měl autochtonní nákazu vzhledem k potvrzenému genotypu 3f.

Závěr

Neurologické symp­tomy jsou závažnou extrahepatální manifestací infekce virem hepatitidy E. Vzhledem k vzrůstající incidenci onemocnění v rozvinutých zemích včetně České republiky je vhodné infekci virem hepatitidy E zvažovat u pa­cientů se současným jaterním a neurologickým postižením.

Práce byla podpořena grantem MZ ČR‑ RVO‑ FNOs/ 2013 a NT13884- 4/ 2012.

Přijato k recenzi: 2. 12. 2014

Přijato do tisku: 8. 1. 2015

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Lenka Petroušová

Klinika infekčního lékařství

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 00 Ostrava

e-mail: lenka.petrousova@gmail.com.cz