Péče o pa­cienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě
Standard léčebného plánu

Vytvořením standardu byl výborem Cerebrovaskulární sekce české neurologické společnosti pověřen MU Dr. Václavík, který přizval do autorského kolektivu zástupce dalších odborností a odborných společností, konkrétně České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (prof. Komínek), Asociace klinických logopedů (doc. Neubauer) a České společnosi klinické výživy a intenzivní metabolické péče (MUDr. Novák). Standard byl schválen výborem Cerebrovaskulární sekce ČNS, prošel vnitřním oponentním řízením nakladatelství Verlag.

A. Věcný rámec standardu

Kdo péči poskytuje

Hlavní obory: 209 – neurologie

Ostatní obory: 903 – klinická logopedie, 916 – nutriční terapeut, 701 – otorinolaryngologie, 809 – radiodia­gnostika, 902 – fyzioterapie, 917 – ergoterapeut

Komu je péče poskytována

Pa­cienti s dysfagií po akutní cévní mozkové příhodě.

A1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

CMP – cévní mozková příhoda

VFS – videofluroskopie (Videofluroscopic Swal­low study)

FEES – vyšetření polykání flexibilním endoskopem (Flexible Endoscopic Evaluation of Swal­lowing)

GUSS – skríningový test dysfagie (Gugg­ing Swal­low­ing Screen)

NGS – nazogastrická sonda

PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie

penetrace – průnik sousta do oblasti nad hlasivky

aspirace – průnik sousta pod hlasivky do dýchacích cest

drooling – vytékání, vypadávání sousta, slin z úst

Definice onemocnění

Dysfagií se označují obtíže s polykáním, tj. s posunem sousta (pevného, tekutého) z úst do žaludku. V širším pojetí se za dysfagii pokládají i obtíže, které se vyskytují již v behaviorálních, senzorických a přípravných motorických aktech souvisejících s příjmem potravy, jako je např. vizuální rozpoznání jídla, kognitivní zpracování situace spojené s jídlem a fyziologické reakce na vůni a přítomnost jídla.

Patofyziologie

Mezi neurologická onemocnění, která – především v akutním stadiu – vedou k dysfagii, patří cévní mozkové příhody (CMP). V jejich důsledku může dojít k narušení motorických a senzitivních funkcí polykacích orgánů, k narušení jejich koordinace a utlumení, zpoždění nebo absenci reflexů (polykacího, kašlacího, dávivého). Vzhledem k tomu, že je neurální kontrola polykání velmi komplexní akt, na němž se podílí celá řada mozkových struktur, se můžeme s dysfagií po CMP setkat v důsledku celé řady mozkových lézí. Vysoký výskyt dysfagie se uvádí u lézí v mozkovém kmeni, obzvláště v prodloužené míše. Dysfagie vzniká u pa­cientů s kortikálními i čistě subkortikálními lézemi, naopak je relativně vzácnější u lézí středního mozku a mozečku.

Klasifikace onemocnění

Dysfagii lze klasifikovat podle nejrůznějších kritérií (podle etiopatogeneze, podle tíže dysfagie v hodnoticích škálách – na základě objektivních či skríningových vyšetření atd.).

Nejčastěji se dysfagie klasifikuje podle místa polykacího aktu, v němž dochází k obtížím, a to na orofaryngeální a ezofageální dysfagii. Níže uvádíme symptomy, které lze pozorovat u pa­cientů po CMP.

1. Orofaryngeální dysfagie:

• a) V orální přípravné fázi polykání se jedná v důsledku narušené motoriky a senzitivity rtů, tváří, jazyka a čelisti a v některých případech rovněž následkem orální apraxie o obtíže s formováním a udržením kohezivního sousta (vč. slin).
• b) V orální transportní fázi polykání pozorujeme potíže s včasným, plynulým a dostatečně energickým posunem sousta vzad k patrovým obloukům.
• c) Ve faryngeální fázi polykání je velmi často zpožděné nebo zcela nevýbavné reflexní polknutí, je nedostatečná elevace a anteriorní pohyb hrtanu, nedostatečná kontrakce faryngeálních stěn, dochází k hromadění zbytků potravy ve valekulách a pyriformních recesech, bývá slabý či nekompletní uzávěr glottis. Následkem bývá penetrace či aspirace (penetrace – průnik bolu nad hlasové vazy, aspirace – průnik bolu pod hlasové vazy, tj. do dolních dýchacích cest).

2. Ezofageální dysfagie:

Je u pacientů po CMP z velké části důsledkem obtíží ve faryngeální fázi polykání – můžeme pozorovat omezené či zcela absentující rozevření horního jícnového svěrače. Objevit se mohou taktéž potíže v motilitě jícnu.

Velkou část popsaných obtíží lze vzhledem k charakteru CMP pozorovat jednostranně.

A2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt dysfagie po CMP

Incidence dysfagie se v akutním stadiu CMP uvádí 37–78 %. V mnoha případech může být jediným nebo prvořadým symptomem CMP. Může se rozvinout v prvních hodinách nebo až v prvních dnech po nástupu CMP. Přibližně do dvou až tří týdnů od vzniku CMP má velká část dysfagií tendenci ke spontánní úpravě. Do devíti týdnů po iktu se až 95 % pacientů vrátí k plnému perorálnímu příjmu. V některých případech může dysfagie dlouhodobě přetrvávat s následky v oblasti výživy a psychosociální oblasti.

Výskyt komplikací dysfagie po CMP

Dysfagie může vést k závažným komplikacím, jako jsou aspirace a s ní spojené riziko aspirační pneumonie, dehydratace a malnutrice.

Aspirace velmi často není u neurogenních dysfagií spojena s reflexním kašlem (tzv. tichá aspirace), a proto uniká pozornosti odborníků. Následkem aspirace může být, kromě stavů akutního dušení, pneumonie. Pa­cienti po CMP trpící dysfagií mají více než třikrát vyšší riziko rozvoje pneumonie ve srovnání s pacienty bez dysfagie. U pa­cientů s potvrzenou aspirací je toto riziko více než 11krát vyšší.

Malnutrice se rozvine či prohloubí u 25–40 % pa­cientů po CMP. Kromě hypermetabolického stavu, který může být jednou z příčin rozvíjející se malnutrice u akutních CMP, se jako další důvody uvádějí obtíže s polykáním, které vedou k režimu non per os, modifikovaná strava či fyzická neschopnost „ujíst“ denní porce jídla nezbytné pro zachování přiměřeného stavu výživy. Dysfagie může vést rovněž k dehydrataci, která prokazatelně zvyšuje riziko recidivy CMP.

A3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Péče o pacienty s dysfagií po CMP probíhá na pracovištích splňujících podmínky a požadavky podle platné legislativy, předpisů Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) a České lékařské komory (ČLK).

V akutní fázi probíhá nemocniční péče optimálně na jednotce intenzivní péče (JIP) odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče minimálně na části lůžek 00055, na zbylých lůžkách 00057 podle vyhlášky MZ ČR č. 101/ 2002 Sb., jejímiž variantami jsou:

1. samostatná iktová jednotka,
2. iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP,
3. iktová lůžka v rámci víceoborové JIP.

Uvedená lůžka iktové jednotky jsou součástí iktového centra nebo komplexního cerebrovaskulárního centra.

V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická atd.) a vybavené minimálně pro ošetřovací den (OD) typu 00055.

Pacienty přijaté s časovým odstupem více než 24 hod od vzniku mozkového infarktu (MI) lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení, event. i na jiném nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP, s 24hod konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na specializované iktové jednotce je nicméně i v těchto případech preferována.

Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.

Odborný personál

Personální vybavení nemocnic s iktovým případně komplexním cerebrovaskulárním centrem stanovuje Věstník MZ č. 2/ 2010. Vedoucím lékařem je neurolog se specializovanou způsobilostí. Péče o dysfagie je koordinována logopedem se specializovanou způsobilostí, který koordinuje tzv. dysfagiologický tým. Podle typu a možností pracoviště jej tvoří: neurolog, klinický logoped, sestry JIP, ošetřující zdravotnický personál, nutriční lékař, nutriční terapeut, ORL lékař, rentgenolog, fyzioterapeut, ergoterapeut, popř. gastroenterolog, stomatolog, sociální pracovník a psycholog.

Technické předpoklady

Vybavení standardního pracoviště JIP podle vyhlášky MZ ČR č. 134/ 1998 Sb., v platném znění, způsobilého pro poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče na části lůžek minimálně 00055, na zbytku lůžek 00057, které je klíčovou součástí iktového centra. Bližší podmínky pro personální, technické a organizační vybavení komplexních cerebrovaskulárních a iktových center stanovuje Věstník MZ ČR č. 2/ 2010, Péče o pa­cienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice.

Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky vyhlášky MZ ČR č. 134/ 1998 Sb., v platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne 00001.

Pro provádění flexibilní endoskopie (FEES) je nutné vybavení pracoviště flexibilním fibroskopem se záznamovým zařízením. Pro provádění videofluoroskopie (VFS) je potřebné skiaskopické zařízení s digitálním snímáním snímků. Ideálním zařízením v současné době je skiaskopický komplet s C-ramenem a flat detektorem s rychlým snímáním – 30 fps (frame per second).

Jiné předpoklady

Nejsou.

B. Proces péče

B1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Vychází z anamnézy a klinického obrazu pa­cienta s CMP. Přítomnost nebo nepřítomnost dysfagie je detekována na základě skríningu, kterým musejí projít všichni pacienti po CMP. Skrín­ing je nutné provést před prvním příjmem per os, a to před příjmem tekutin i tuhých soust.

Symptomy dysfagie

Reflexní kašel jako jeden z nejznámějších varovných příznaků dysfagie je u 50–60 % pacientů s neurogen­ními dysfagiemi narušený, nebo zcela nevýbavný, dochází k tzv. tiché aspiraci.

Mezi příznaky, které mohou signalizovat dysfagii, patří:

• a) kašel v průběhu jídla a po jídle;
• b) změna hlasu po polknutí, tzv. kloktavý hlas;
• c) vytékání tekutin, potravy, slin z úst – tzv. drooling;
• d) dysfonie;
• e) narušený dávivý reflex;
• f) slabý reflexní kašel či nepřítomnost reflexního kašle;
•  g) dysartrie, afázie;
• h) narušená funkce hlavových nervů, narušená orofaciální motorika a senzitivita.

B2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

Po přijetí pacienta s CMP k hospitalizaci na iktovou jednotku/ iktové centrum/ komplexní cerebrovaskulární centrum musí být dodržen následující postup:

1. ošetřující lékař indikuje skríningové vyšetření schopnosti polykání;
2. skríningové vyšetření je indikováno u každého pacienta s CMP;
3. skríningové vyšetření je administrováno vždy před podáním prvního sousta a/ nebo tekutin;
4. skríningové vyšetření je administrováno zdravotní sestrou;
5. jako skríningová metoda je doporučený skríningový nástroj Gugging Swallowing Screen (GUSS);
6. výsledek skríningového vyšetření je vždy referován ošetřujícímu lékaři a záznamový arch se jménem pacienta, datem a hodinou vyšetření, podpisem vyšetřujícího je založen v dokumentaci;
7. je-li skríning negativní (tj. je-li dosaženo plného skóre 20/ 20 bodů), je podána normální strava bez omezení konzistence, tekutiny i forma medikace bez omezení; první příjem stravy a tekutin probíhá vždy pod dohledem;
8. je-li skríning pozitivní (19 bodů a méně), pak konzistence stravy, tekutin a medikace jsou podány na základě dosaženého výsledku skríningu podle doporučení skríningového vyšetření;
9. je-li skríning pozitivní (19 bodů a méně), je ošetřujícím lékařem indikováno klinické logopedické vyšetření schopnosti polykání;
10. na základě výsledku klinického vyšetření polykání je klinickým logopedem doporučeno/ nedoporučeno objektivní vyšetření schopnosti polykání (FEES, VFS); objektivní vyšetření je indikováno ošetřujícím lékařem;
11. na základě výsledku klinického a/ nebo objektivního vyšetření schopnosti polykání je nastavena terapie polykání;
12. není-li na pracovišti přítomen klinický logoped, postupuje se podle doporučení skríningového vyšetření či výsledků objektivního vyšetření;
13. není-li na pracovišti možnost objektivního vyšetření schopnosti polykání, postupuje se podle výsledku a doporučení klinického logopedického vyšetření;
14. re-skríning je proveden 24 hod po prvním skríningovém vyšetření (a to u pozitivního i negativního výsledku prvního vyšetření) nebo při změně stavu pacienta před podáním jídla a/ nebo tekutin;
15. u všech pacientů po CMP je indikován nutriční skríning do 48 hod od přijetí, pacientům v riziku malnutrice je věnována zvýšená pozornost s ohledem na prevenci dalšího zhoršování nutričního stavu ve spolupráci s nutričním terapeutem nebo lékařem nutricionistou.

Klinické logopedické vyšetření

Je indikováno ošetřujícím lékařem při pozitivním skríningu dysfagie. Klinický logoped se zaměřuje u pacienta na vyšetření orofaciální motoriky a senzitivity, fonorespirace, orofaciálních reflexů a vyšetření samotného polykacího aktu. Vyšetření vychází z celkového stavu pacienta, úrovně bdělosti, aktuálních kognitivních schopností, úrovně fatických funkcí a schopnosti spolupráce pacienta.

Výsledkem je:

• a) stanovení diagnózy;
• b) určení typu a stupně dysfagie;
• c) doporučení ohledně příjmu stravy per os/ non per os, v případě příjmu per os určení typu konzistence tuhých potravin a konzistence tekutin;
• d) doporučení terapeutických, kompenzačních a režimových opatření;
• e) doporučení/ nedoporučení doplnění diagnostiky objektivním vyšetřením FEES nebo VFS.

Doplňková vyšetření

Objektivní instrumentální vyšetření indikuje ošetřující lékař na základě doporučení klinického logopeda.

Hlavní indikační kritéria:

• a) podezření na aspiraci nebo tichou aspiraci,
• b) při rozporuplném či nejasném výsledku klinického logopedického vyšetření,
• c) u pacientů s komunikačním nebo kognitivním deficitem,
• d) při potřebě ověření terapeutických a kompenzačních technik.

Kontraindikováno je u pacientů nestabilních, nespolupracujících nebo u pa­cientů, kde aktuálně není z tohoto vyšetření žádný benefit.

Tato vyšetření nejsou povinná, jsou doplňující, výsledky vyšetření klinickým logopedem jsou v mnoha případech zcela dostačující.

FEES a VFS

Patří mezi objektivní instrumentální metody vyšetření. Obě metody mají dia­gnostickou a terapeutickou část. K hodnocení se užívá Rosenbekova penetračně-aspirační škála, jejíž pomocí se stanovuje míra penetrace nebo aspirace polykaného sousta.

FEES provádí ORL specialista nebo zaškolený lékař neurologické JIP společně s klinickým logopedem. VFS provádí lékař radiolog v týmu s klinickým logopedem.

Výsledkem je zpráva upřesňující diagnózu dysfagie a zpravidla i doporučení ohledně úpravy stravy či nastavení účinných kompenzačních mechanizmů nebo polykacích manévrů umožňující příjem per os.

Nutriční skríning

1. Je doporučeno provést nutriční skríning u všech pacientů po CMP do 48 hod od CMP.
2. Je doporučeno provádět reskríning jedenkrát týdně od přijetí k hospitalizaci a před propuštěním.
3. Za provedení nutričního skríningu odpovídá ošetřující lékař ve spolupráci s nutričním specialistou.
4. Nutriční terapeut zajistí potřebnou modifikaci stravy na základě klinického vyšetření a doporučení klinického logopeda.
5. Doporučuje se sledovat nutriční stav nutričním specialistou u pacientů s přetrvávajícím neurologickým deficitem min. šest měsíců od iktu, vždy jedenkrát za měsíc. Toto sledování indikuje ošetřující lékař a dále je v kompetenci praktického lékaře.

Orální vs. neorální výživa

1. Příjem per os je možný při negativním skríningu GUSS nebo po nastavení terapeutických, kompenzačních a režimových opatření na základě vyšetření klinickým logopedem/po objektivním vyšetření polykání FEES, VFS.
2. Zavedení nazogastrické sondy (NGS) je indikováno při nedostatečném perorálním příjmu a riziku aspirace.
3. Kombinovaný příjem NGS a per os modifikovanou stravou je možný na základě klinického vyšetření a doporučení klinického logopeda.
4. Odstranění NGS je možné při postupném zlepšování stavu a dostatečném příjmu per os po následném vyšetření schopnosti polykání klinickým logopedem/ po objektivním vyšetření schopnosti polykání FEES, VFS.
5. Zavedení perkután­ní endoskopické gastrostomie (PEG) se doporučuje při nulovém, kombinovaném nebo nedostatečném příjmu per os, který pravděpodobně přesáhne délku 3–4 týdnů. Zavedení PEGu se provádí v klinicky stabilní situaci zpravidla po 14–28 dnech od proběhlé CMP.
6. Dostatečnost příjmu u pacientů s pozitivním nutričním skríningem pravidelně kontroluje nutriční terapeut nebo lékař nutricionista.

Terapie

Diagnostikovanou poruchu polykání je třeba ihned nastavit do procesu terapie. Terapii poruchy polykání dělíme do dvou kategorií – kompenzační techniky a terapeutické techniky.

1. Kompenzační techniky

Jedná se o eliminaci symptomu poruchy polykání, avšak bez změny patofyziologie polykání. Řadíme sem:

• a) posturální techniky – používáme ke snížení rizika aspirace až u 80 % pacientů (sed, rotace, úklon, předklon hlavy);
• b) zvyšování senzitivity dutiny ústní a stimulace polykání – modifikace množství a konzistence sousta, termálně-taktilní stimulace, tlak lžící na jazyk, změny termální a chuťové intenzity sousta;
• c) úprava konzistence stravy;
• d) modifikace velikosti soust.

2. Terapeutické techniky

Těmito technikami se mění patofyziologie polykání. Řadíme sem:

• a) cvičení rozsahu pohybů a manipulace bolu v ústech,
• b) cvičení na zlepšení neuromuskulární kontroly,
• c) nácvik polykání slinotoku,
• d) nácvik polykání tekutin a potravin různé konzistence.

Orální hygiena

Je zásadní v prevenci negativních vlivů aspirace. Pa­cienti po mozkové příhodě s poruchami polykání mají obtíže s udržováním správné orální hygieny. Doporučuje se dodržovat ústní hygienu u všech pa­cientů, zajistit odstranění zubního plaku a patogen­ních organizmů množících se v ústech, a tím snížit riziko aspirační pneumonie. Výskyt aspirační pneumonie je u pacientů s poruchou polykání vyšší, protože aspirovaný materiál může být silně kolonizovaný bakteriemi. Provádění orální hygieny je v kompetenci ošetřujícího zdravotního personálu.

Následná ústavní a ambulantní péče

Následnou péči u pacientů s dysfagií indikuje ošetřující lékař společně s klinickým logopedem.

Cílem následné ústavní nebo ambulantní péče je:

• a) podpora obnovení správného průběhu polykání s využitím terapeutických a kompenzačních technik, vč. dostupných pomůcek;
• b) motivace pacienta k aktivnímu přístupu;
• c) reedukace;
• d) předcházení a ovlivňování komplikací;
• e) instruktáž rodinných příslušníků.

Ambulantní péči pacientů s poruchami polykání lze absolvovat v ambulancích klinické logopedie v místě bydliště pacienta.

B3. Podmínky ukončení procesu péče

Výstupní kritéria

1. Při vymizení obtíží – záznam v dokumentaci.
2. Při propuštění pacienta do následné ústavní a rehabilitační péče – zápis v dokumentaci a doporučení dietních a režimových opatření na základě vyšetření klinického logopeda a doporučení pokračování logopedické péče.
3. Při propuštění pacienta do následné ambulantní péče – zápis v dokumentaci a doporučení další kontroly, popřípadě další péče klinického logopeda ve spádové oblasti.

Prognóza pacientů

Dysfagie po CMP je obvykle přechodná. Obnova schopnosti polykání se vyskytuje v téměř 90 % případů do dvou týdnů. Nicméně příznaky přetrvávají asi u 8 % pacientů šest měsíců nebo déle.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Děkujeme nakladatelství Verlag za možnost publikování standardu v ČSN­N.