Dekubity u pa­cientů spinální ambulance celoživotní péče FN Brno 2013– 2016

Súhrn

Cíl:

Cílem je analyzovat soubor 273 pa­cientů s lézí míšní, kteří byli vyšetřeni v období 2013– 2016 ve spinální ambulanci celoživotní péče FN Brno se zřetelem na výskyt dekubitů.

Soubor a metodika:

Celkem 273 pa­cientů základního souboru bylo komplexně vyšetřeno vč. skóre American Spinal Injury As­sociation (ASIA). Byl vyčleněn podsoubor pa­cientů s dekubity, zhodnocena jejich lokalizace, stupeň, řešení.

Výsledky:

Ze 273 pa­cientů bylo 230 (84,5 %) mužů, 43 (15,5 %) žen. Průměrný věk muži 46,7 let, ženy 46,5 let. Závažnost léze míšní ASIA Impairment Scale (AIS) A u 114 (41,8 %) pa­cientů, AIS B u 28 (10,3 %) pa­cientů, AIS C 58 (21,2 %), AIS D 73 (26,7 %) pa­cientů. Neurologická úroveň léze v oblasti krční byla u 130 (47,6 %) pa­cientů, hrudní 120 (44 %) a bederní 23 (8,4 %) pa­cientů. V základním souboru bylo zjištěno 26 (9,5 %) pa­cientů se 33 dekubity. V podsouboru s dekubity byli pa­cienti AIS A 21 (7,7 %) a AIS B 5 (1,8 %). Neurologická úroveň léze byla u 17 pa­cientů (6,2 %) v hrudní oblasti, v krční u 8 (2,9 %) pa­cientů. Nejvíce dekubitů 13 (39,3 %) bylo pod hrboly sedacích kostí a v sakru 7 (21,2 %). Nejčetnější dekubity byly II. stupně 23 (69,5 %), nejzávažnějších IV. stupně bylo 6 (18,3 %); 4 (12,2 %) byly III. stupně. Celkem 11 (33,3 %) dekubitů bylo následně řešeno chirurgicky.

Závěr:

V souboru 273 osob byli nejrizikovější na vznik dekubitů pa­cienti se závažnou lézí míšní AIS A, paraplegici s velkou aktivitou na vozíku. Nejčastější lokalita dekubitů byla pod hrboly sedacích kostí.

Klíčová slova:

spinální ambulance celoživotní péče – léze míšní – dekubitus – ASIA skóre

Úvod

Spinální trauma úrazové či neúrazové etiologie je velmi závažné onemocnění, které u mnoha pa­cientů zanechává těžké celoživotní následky. Od vzniku léze míšní (LM) se vždy jedná o multioborové postižení [1] a jako takové vyžaduje od prvopočátku vysoce specializovanou a finančně náročnou péči [2]. Komplikace zdravotního stavu vznikají v oblasti kardiopulmonální, urologické, gastrointestinální, psychologické, ve výživě a u imobilního pa­cienta s poruchou či ztrátou citlivosti je vysoké riziko vzniku dekubitů [3]. Díky metodickému opatření Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR je akutní a subakutní péče dobře zajištěna [4].

Během celého pobytu ve zdravotnických zařízeních na oddělení anesteziologicko-resuscitační péče, na spinální jednotce i na spinální rehabilitační jednotce je pa­cient průběžně informován o svém zdravotním stavu, o rizicích a hlavně prevenci komplikací. Intenzivně rehabilituje, aby plně rozvinul zbytkový pohybový potenciál a vytvořil si náhradní pohybové vzorce tam, kde mu jeho postižení nedovoluje standardní pohyb [5]. Se souhlasem pa­cienta jsou rodin­ní příslušníci informováni o jeho potřebách medicínských, možnostech vybavení pomůckami, o bezbariérových úpravách, legislativě, pomáhajících institucích, o možnosti případného pracovního zapojení. Pa­cient a jeho rodina jsou při propuštění ze spinální rehabilitační jednotky znovu podrobně instruováni o nutnosti multioborové péče i z domácího prostředí –  o kontrolách u traumatologa, ortopeda, neurochirurga (dle základního onemocnění), neurologa, urologa, rehabilitačního lékaře, psychologa či psychiatra a případně u dalších specialistů dle klinické situace. Velký důraz je kladen na prevenci dekubitů. Jsou seznámeni s rizikovými faktory vnitřními a vnějšími, s nutností každoden­ní kontroly rizikových oblastí, s rizikovým chováním, které ke vzniku dekubitů může vést. A také s nutností nepodceňovat malé defekty a vyhledat odbornou pomoc, kdykoli mají nejistotu. Jak uvádí ve své práci Li et al, zdravé chování (adekvátní tělesná hmotnost, návrat do práce, život v rodině, redukce kouření a alkoholu) výrazně omezilo výskyt dekubitů [6]. Dále upozorňuje, že je nutná prevence zvláště u lidí žijících delší dobu s LM a u lidí s vyšší LM, protože ti hůře mění polohu, a tak nemohou redukovat tlak v jednotlivých kontaktních plochách na sedacím polštáři. Dekubity jsou velice závažná komplikace, která může vést k úmrtí pa­cienta. Savic et al ve své studii uvádějí, že skóre úmrtnosti lidí s LM je výrazně vyšší než u obecné populace, zvláště pro dekubity, urologické a dýchací obtíže [7].

Situace spinálního pa­cienta po propuštění ze spinální rehabilitační jednotky již není metodickým opatřením MZ ČR řešena. Proto všechna čtyři pracoviště, kde je v ČR spinální jednotka (FN Brno, FN Motol, FN Ostrava, Krajská nemocnice Liberec), mají zřízenu spinální ambulanci celoživotní péče, kam se pa­cient může objednat nebo i dostavit bez objednání v případě problému, který není schopen řešit ve spádu.

Soubor a metodika

Základním souborem je 273 pa­cientů s lézí míšní úrazové a neúrazové etiologie, kteří byli vyšetřeni ve spinální ambulanci celoživotní péče FN Brno v letech 2013– 2016.Ve spinální ambulanci celoživotní péče FN Brno je vyšetřen každý pa­cient, který byl hospitalizován na spinální jednotce FN Brno. Standardně je k prvnímu vyšetření objednán po propuštění z rehabilitační spinální jednotky a následně za rok. Další kontrola ve spinální ambulanci celoživotní péče je za 2 roky a potom již dle potřeby.

Vyšetření obsahuje podrobnou anamnézu vč. výsledků vyšetření neurologa, traumatologa, neurochirurga, urologa, RTG, CT, MR a případně dalších spinálních specialistů s důrazem na aktuální obtíže pa­cienta. Dále je prováděno klinické vyšetření v sedu ve vozíku a posouzení vhodnosti nastavení vozíku, podrobné vyšetření na lehátku vč. vyhodnocení závažnosti a výše LM dle mezinárodní klasifikace LM podle American Spinal Injury As­sociation (ASIA) [8]. U pa­cientů, u kterých byl při vyšetření zjištěn floridní dekubitus či uváděli dekubitus v anamnéze, bylo realizováno i vyšetření tlakovou mapou v sedu ve vozíku. V závislosti na komplexním posouzení anamnézy, výsledků vyšetření, rizikových faktorů, typu sedacího polštáře, vhodnosti a nastavení vozíku byl doporučen další postup. Vyšetření tlakovou mapou bylo realizováno i u pa­cientů při patologickém sedu ve vozíku s dia­gnostikou příčin zjištěné patologie a možnosti jejího řešení vhodným nastavením vozíku či výběrem jiného sedacího polštáře.

Ze základního souboru 273 pa­cientů byl vyčleněn podsoubor 26 (9,5 %) pa­cientů, u kterých byl při vyšetření zjištěn floridní dekubitus. U tohoto podsouboru spinálních pa­cientů s dekubitem byla vedle uvedeného vyšetření též analyzována lokalizace dekubitu, stupeň dekubitu, způsob léčby, věk pa­cienta a délka života od vzniku LM. Byl zhodnocen výskyt dekubitů vzhledem k tíži postižení a výši LM.

Studie byla schválena lokální etickou komisí. Všichni účastníci podepsali informovaný souhlas.

Výsledky

Základní soubor tvořilo celkem 273 pa­cientů s LM, z toho 230 (84,5 %) mužů a 43 (15,5 %) žen (tab. 1). LM úrazové etiologie byla prokázána u 221 (81 %) pa­cientů, z toho 187 (68,5 %) mužů a 34 (12,5 %) žen. Neúrazová příčina byla verifikována u 52 (19 %) pa­cientů, z toho 43 (15,7 %) mužů a 9 (3,3 %) žen. Věkový průměr v základním souboru byl u mužů 46,7 roku s rozpětím 18– 84 let, u žen 46,5 roku s rozpětím 21– 77 let. Doba od vzniku LM do vyšetření ve spinální ambulanci celoživotní péče byla u mužů 3,9 roku (v rozmezí 1– 43 let), u žen 5,56 roku (v rozmezí 1– 29 let). Závažnost postižení ASIA Impairment Scale (AIS) stupně A byla u 114 (41,8 %) pa­cientů, stupně B u 28 (10,3 %) pa­cientů, stupeň C byl zjištěn u 58 (21,2 %) pa­cientů a stupeň D u 73 (26,7 %) (tab. 2). Výše neurologického postižení (Neurologic Level of Injury) v oblasti krční míchy byla zjištěna u 130 (47,6 %) pa­cientů, hrudní mícha byla postižena u 120 (44 %) pa­cientů a postižení v bederní oblasti bylo zjištěno u 23 (8,4 %) pa­cientů (tab. 3).

V základním souboru 273 vyšetřených pa­cientů bylo zjištěno 26 (9,5 %) pa­cientů s celkem 33 dekubity. V tomto podsouboru ambulantních pa­cientů s LM s dekubity bylo 19 (7 %) mužů a 7 (2,5 %) žen. U 25 (9,2 %) pa­cientů vznikla LM, u 1 (0,3 %) byla etiologie neúrazová. Průměrný věk pa­cientů v podsouboru s dekubity byl u mužů 44,9 roku (rozmezí 18– 65 let), u žen 46,1 roku (rozmezí 35– 60 let). Doba od vzniku LM do vyšetření ve spinální ambulanci celoživotní péče byla v podsouboru pa­cientů s dekubity u mužů 6,3 roku (rozmezí 1– 33 let), u žen 11,5 roku (rozmezí 1– 22 let).

Závažnost postižení AIS A jsme v podsouboru s dekubity zjistili u 21 pa­cientů (7,7 % ze základního souboru; 80,8 % v podsouboru s dekubity). AIS B u 5 pa­cientů (1,8 % ze základního souboru; 19,2 % v podsouboru s dekubity). Stupeň postižení AIS C a D nebyl v podsouboru s dekubity zjištěn. Výše LM byla v podsouboru s dekubity v oblasti krční míchy u 8 pa­cientů (2,9 % ze základního souboru; 30,8 % v podsouboru s dekubity), v hrudní míše u 17 pa­cientů (6,2 ze základního souboru; 65,4 % v podsouboru s dekubity). Poškození v bederní oblasti jsme zjistili u 1 pa­cienta (0,4 % ze základního souboru; 3,8 % v podsouboru s dekubity).

Nejčastější lokalizace dekubitu byla v našem podsouboru pod hrboly sedacích kostí ve 13 případech (39,3 % z celkového počtu dekubitů), dále pak v sakru 7 dekubitů (21,2 %), na zevním či vnitřním hlezen­ním kloubu jsme nalezli 5 dekubitů (15,1 %), na kostrči 2 dekubity (6,1 %) a taktéž 2 na patě (6,1 %). V jiných lokalizacích byly 4 dekubity (12,2 %); konkrétně se jednalo o 2 dekubity na pravé dolní končetině, 1 dekubitus na lokti a 1 dekubitus v introitu vaginy (tab. 4). Z celkového počtu 33 dekubitů bylo 23 (69,5 %) II. stupně, 4 (12,2 %) byly III. stupně a 6 (18,3 %) bylo IV. stupně (tab. 5). Nejvyšší počet dekubitů u jednoho pa­cienta z podsouboru byl 6 (18,3 % ze všech dekubitů), z toho polovina IV. stupně. Chirurgicky bylo následně léčeno 11 (33,3 %) dekubitů a konzervativně 22 (66,7 %) dekubitů.

Diskuze

V našem základním souboru chronických ambulantních pa­cientů převažují muži. Běžně se uvádí, že muži tvoří 75 % pa­cientů s LM, zatímco my jsme zjistili LM u mužů v 84,5 %. Vyšší počet mužů si vysvětlujeme i vyšším procentem zastoupení mužů při akutních hospitalizacích v letech 2014 a 2015 (interní statistika pracoviště). Poměr se mění v podsouboru s dekubity, kde pouze v tomto podsouboru jsou muži zastoupeni 73 % a ženy 27 %. Celkem se jedná o 81 % pa­cientů s úrazovou etiologií LM a pouze 19 % s neúrazovou etiologií LM, což taktéž koresponduje s rozložením úrazových a neúrazových LM u akutních pa­cientů, které se potom promítá do ambulantní chronické péče. Věkový průměr pa­cientů 46,7 let u mužů a 46,5 u žen (i když rozmezí 18– 84 let u mužů a 21– 77 let u žen je velmi široké) dokumentuje současný evropský stav zvyšujícího se věku u spinálních pa­cientů. Spinální trauma postihuje lidi v plném produktivním věku [1]. V našem souboru jsme zjistili vysoký počet (52,1 %) těžce postižených ambulantních pa­cientů se závažností LM AIS A a AIS B. A současně 47,6 % pa­cientů s postižením v oblasti krční páteře, tedy tetrapostižených pa­cientů s poruchou jemné motoriky horních končetin. Celkem 9,5 % pa­cientů s dekubity v základním souboru se ve srovnání s ně­kte­rými zahraničními studiemi jeví jako dobrý výsledek [9]. Ale celkový počet chronických pa­cientů s LM s dekubitem v populaci je výrazně vyšší. Řada pa­cientů řeší své problémy místně na jiném pracovišti, případně přímo s Klinikou popálenin a plastické chirurgie (KPPCH) FN Brno. K vyšetření do spinální ambulance celoživotní péče se pak neobjednají. Dekubity jsme verifikovali pouze u nejtíže postižených pa­cientů AIS A a AIS B, pa­cienti s mírnějším stupněm závažnosti postižení AIS C a AIS D dekubity neměli. V závažnosti na výši LM měli nejvíce dekubitů pa­cienti s postižením hrudní míchy (65,4 % ze skupiny s dekubity) s paraplegií. Paraplegičtí pa­cienti jsou výrazně pohybově aktivnější, tráví více času na vozíku, jsou zatížení větším množstvím třecích a střižných sil v oblasti pánve, což vede k vyššímu riziku vzniku dekubitů. U tetrapostižených pa­cientů při LM v úrovni krční byly v této skupině s dekubity ověřeny ve 30,8 %. Tetrapostižený pa­cient hůře mění polohu, má horší stabilitu a rovnováhu sedu než paraplegik, to vede k patologii sedu ve vozíku s rizikem vzniku dekubitů.

Námi zjištěná nejčastější lokalizace dekubitu pod hrboly sedacích kostí (39,3 %) ze všech dekubitů odpovídá zahraničním studiím [10]. Je překvapivé, že jsme v našem souboru nenalezli žádné dekubity v trochanterické lokalitě, které jsou u chroniků v četnosti uváděny na druhém místě. Atypický výskyt dekubitu v introitu vaginy je dán jednoznačně nevhodným výběrem sedacího polštáře a nesprávným nastavením vozíku. U všech dekubitů jsme analyzovali příčinu vzniku a doporučili nejen další postup konzervativní či chirurgický, ale řešili jsme i sezení ve vozíku, jeho nastavení a vhodný sedací polštář [11,12]. Dekubitus na lokti u tetrapostiženého pa­cienta závažnosti AIS A je důsledkem potřeby stability a opory lokte na područce vozíku a taktéž mobilitou na lůžku na loktech při neaktivním m. triceps brachii a nefunkční extenzi v lokti [13]. Řešením je úprava nastavení vozíku a ergoterapie s nácvikem mobility na lůžku bez chronické iritace místa s dekubitem.

Většina námi zjištěných dekubitů (69,8 % ze všech dekubitů) byla II. stupně. Ale i 6 dekubitů (18,1 %) IV. stupně je závažné zjištění. Pa­cienti byli léčeni v domácím prostředí, bez analýzy vnitřního prostředí a celkového stavu, neadekvátně a s progresí dekubitu. Pa­cienti s 10 dekubity (30,2 % ze všech dekubitů) III. a IV. stupně byli předáni na ambulanci KPPCH FN Brno k ošetření a další (chirurgické) léčbě.

Jak uvádějí Parker et al a French et al, dekubity jsou jednou z příčin rehospitalizace pa­cientů s LM, výrazným způsobem snižují kvalitu života a zvyšují již tak vysoké finanční nároky zdravotní a sociální na spinálního pa­cienta [14,15].

Je nezbytné trvale edukovat pa­cienty a jejich rodin­né příslušníky v prevenci dekubitů, prohlubovat znalosti zdravotníků a pracovníků v sociálních službách v prevenci a moderní léčbě dekubitů [16,17]. Dekubity stále zůstávají závažnou komplikací v životě lidí po spinálním traumatu, která se promítá do zdravotní, sociální i ekonomické oblasti [18,19]. Je žádoucí, aby byla vytvořena počítačová databáze erudovaných pracovišť, na která se spinální pa­cienti mohou podle místa svého bydliště při vzniku dekubitu obrátit s jistotou, že jim bude poskytnuta kvalifikovaná a specializovaná péče.

Závěr

V našem souboru 273 pa­cientů ošetřených v letech 2013– 2016 jsme ověřili, že dekubity u chronických spinálních pa­cientů vznikají nejčastěji u nejtíže postižených AIS Apa­cientů a u pa­cientů s thorakální LM. U sedících pa­cientů je nejčastější oblast vzniku dekubitu pod hrbolem sedací kosti.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Lia Vašíčková

Spinální jednotka Kliniky úrazové chirurgie LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: liavasickova@tiscali.cz

Přijato k recenzi: 28. 6. 2018

Přijato do tisku: 10. 8. 2018