Stanovisko České neurologické společnosti ČLS JEP k organizaci péče o pacienty s akutní bolestí zad v bederní úrovni u dospělých

Súhrn

Péče o velmi frekventované obtíže, jako jsou bolesti zad, má být strukturovaná a racionální. Bolest zad v bederní oblasti je zřídka příznakem závažné patologie. Postupy založené na systému varovných příznaků a psychosociálních faktorech splňují požadavky přesné dia­gnostiky nenáročné na čas i hmotné zdroje. Cílem práce bylo vytvořit oporu pro všeobecné praktické lékaře v péči o pacienty s akutní bolestí zad v bederní oblasti a současně předložit doklady o oprávněnosti a bezpečnosti tohoto způsobu léčby. Proto byl vytvořen souhrnný materiál popisující péči o pacienty s akutní bolestí zad v bederní oblasti. Text je strukturován do dvou částí. První, stručná, má formu tzv. desatera. Popisuje heslovitě logický sled kroků dia­gnostiky a způsobu léčby. Umožňuje rychlou orientaci a měla by sloužit v každodenní praxi. Druhá, podrobnější, obsahuje vysvětlující text, který slouží k upřesnění a bližšímu seznámení se stávajícími doporučeními. Chceme, aby materiál sloužil jako opora každodenní práce všeobecného praktického lékaře a spolupracujících specialistů v péči o akutní bolesti zad v bederní oblasti.

Klíčová slova:

akutní bolest zad v bederní oblasti – varovné příznaky – červené praporky – psychosociální faktory – žluté praporky – zainteresování pacienta – psychosociální léčba – nesteroidní protizánětlivé léky

Akutní bolesti zad v bederní úrovni (low back pain; LBP), zkráceně bolesti zad, jsou považovány spíše za symptom než za onemocnění. Netýkají se jiných etáží páteře, tj. krční ani hrudní. Specifikem LBP je nemožnost stanovit přesnou příčinu vč. strukturálního korelátu, 40–58 % bolestí během 4–6 týdnů plně odeznívá a všeobecně mají dobrou prognózu. Závažný strukturální podklad LBP je přítomen v < 1 %.

Dle platných doporučených postupů je lékařem prvního kontaktu všeobecný praktický lékař (VPL).

Desatero péče o pacienta s akutní bolestí zad v bederní úrovni

1. Lékařem prvního kontaktu při bolestech zad je VPL. Vyšetření VPL spočívá v provedení vstupní triáže do 3 skupin: 1) nespecifické bolesti zad; 2) bolesti zad s neurogenní poruchou a 3) specifické bolesti zad. Vstupní triáž provádí VPL pomocí anamnézy (zaměřené na mechanizmus a okolnosti vzniku bolestí a komorbidity), fyzikálního vyšetření a orientačního neurologického vyšetření (detekce parézy, poruch citlivosti a sfinkterových poruch).
2. Při vstupní triáži identifikovat nemocné s podezřením na závažné specifické organické a progredující onemocnění páteře (charakteru nádoru, infekce, autoimunitního zánětu, úrazu, osteoporózy). Použít varovné příznaky (red-flags) (tab. 1) [1]. Významné red-flags jsou pro malignitu, frakturu a zánět.
3. Neurogenní porucha hrozí, když se vyskytují rychle progredující nebo více­etážový neurologický deficit, nápadná paréza (nelze provést stoj na patě, nelze provést flexi v kyčli), náhlá močová retence (vysoce senzitivní pro syndrom kaudy).
4. Pomýšlet na extraspinální příčinu bolestí při netypické lokalizaci bolestí nebo při netypických příznacích (dušnost, bolesti břicha, bolesti přechodu hrudní/bederní páteře, bolesti nezávislé na pohybu apod.), změnách ve fyzikálním nálezu.
5. Indikace zobrazovacího vyšetření je pouze selektivní: při podezření na závažnou patologii (red-flags) nebo když je podmínkou pro léčebnou proceduru (např. manipulaci).
6. Pátrat po psychosociálních faktorech (žluté praporky – yel­low-flags) ukazujících na riziko chronického průběhu. Zpřesnění pomocí prognostických skríningových dotazníků.
7. Ujistit nemocného o nezávažnosti příčiny, poučit o podkladu obtíží, způsobu řešení, vybavit instruktážními materiály pro samoléčbu.
8. Neinvazivní léčba: Nefarmakologická: klid na lůžku nejvýše 2–3 dny, časná aktivizace, fyzioterapie, instruktáž, samoléčba, manuální terapie, časný návrat k pracovní činnosti. Farmakologická: nesteroidní antirevmatika (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAID), alternativou jsou krátkodobě slabé opioidy (obojí možné v kombinaci s paracetamolem). Kořenová bolest – pregabalin, gabapentin nebo inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu (SNRI). Prevence a řešení nežádoucích účinků.
9. Invazivní léčba: možno použít až po selhání neinvazivní terapie. Injekční: kaudální blokáda (mimo centrální bederní stenózu) nebo cílený transforaminální obstřik. Nepoužívat necílené obstřiky a radiofrekvenční ablace. Chirurgická: indikována při grafickém průkazu závažné patologie korelující s klinickými příznaky.
10. Vyšetření specialistou je indikováno při podezření na závažnou patologii, při neurologickém deficitu nebo při nedostatečné odezvě na úvodní léčbu trvající 1 měsíc.

Úvod

Akutní bolest zad patří všeobecně mezi časté důvody návštěvy lékaře. Vysoká incidence a prevalence znamená značnou ekonomickou zátěž zdravotnických systémů. Výskyt LBP je nejčastější v porovnání s bolestmi hrudní a krční páteře v poměru 4: 2: 1. Proto byla vypracována řada národních doporučených postupů péče o tyto pacienty pro sféru primární péče [2–10]. Česká lékařská společnost JEP vydala své doporučené postupy [11–14]. Ve zmíněných doporučeních panuje všeobecná shoda, že úvodní management a péče o pacienty s nekomplikovaným průběhem bolestí zad přísluší VPL [2–7,9–15].

Definice pojmu

Za „bolesti zad“ (LBP) jsou považovány bolesti a diskomfort mezi dolní hranicí žeber a gluteofemorální rýhou bez ohledu na propagaci do dolních končetin u dospělých pacientů [16].

Za akutní jsou považovány bolesti zad trvající < 4, resp. 6 týdnů [8,17–19]. Dolní časová hranice pro chronické bolesti se uvádí 12 týdnů [6,7].

Dokument se nezabývá bolestmi hrudní a krční páteře, problematikou dětí, těhotných žen, pooperačními ani poúrazovými stavy.

Epidemiologie

Průměrná prevalence LBP je 18,3 %, měsíční 30,8 % a roční 38,1 % [20,21]. Vrchol výskytu je mezi 40 a 69 lety, u žen častěji (35,3 %) než u mužů (29,4 %) [22]. Celkem 39–58 % populace s LBP vyhledá lékařskou pomoc [21,23,24]. Tento počet tvoří 1,8–4,7 % z celkové klientely VPL [25]. Obtíže spontánně rychle odeznívají. Během 4–6 týdnů dojde k úplné restituci bolestí u 40–58 % a disability u 55–58 % pacientů. Za 6–12 měsíců dochází k úpravě bolestí u 72,5–85 %, disability u 83,3–86 % pa­cientů [19,21,26]. Přibližně u třetiny osob přetrvávají významnější obtíže déle než rok. U 20 % jsou obtíže limitující, ve 2–7 % se LBP stávají chronickými [19,27]. K recidivám dochází během 3 měsíců v 19–34 %, do 1 roku u 24–84 % jedinců [19,20,28].

Dia­gnostika

Hlavním cílem je odhalit strukturální příčinu LBP. Panuje všeobecná shoda v úvodnítriáži.

Triáž se provádí na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a orientačního neurologického vyšetření. Obsah orientačního neurologického vyšetření není striktně definován [6]. Měl by obsahovat: Lasègueův manévr, vyšetření šlachově-okosticových reflexů, svalové síly a citlivosti na dolních končetinách a genitálu, ověření kontroly močení, zvláště močové retence. Cíleně se v triáži pátrá po varovných příznacích v podobě červených praporků, tzv. red-flags [1,29–32].

Na základě triáže je pacient zařazen do jedné ze tří skupin:

1. nespecifické bolesti zad;
2. bolesti zad s neurogenní poruchou (radikulopatie vč. bederní stenózy a syndromu kaudy);
3. specifické bolesti zad (nemají nic společného se specifickými záněty).

Celkem 85–95 % akutních bolestí zad jsou nespecifické bolesti zad (tj. nemají strukturální příčinu). Přibližně 5–10 % má příčinu degenerativně-spondylogenní, < 1 % bolestí zad má jiný než degenerativní strukturální podklad [2,33–36].

Pro neurogenní poruchu svědčí rychle progredující nebo víceetážový neurologický deficit, nápadná paréza (nelze provést stoj na patě, nelze provést flexi v kyčli). Pro syndrom kaudy svědčí sfinkterové poruchy močení i stolice, sedlovitá perianogenitální hypestezie/anestezie, oboustranný asymetrický neurologický deficit. Nejspolehlivějším příznakem je močová retence s 90% senzitivitou. Není-li přítomna retence, pak je syndrom kaudy krajně nepravděpodobný (výskyt jen u 0,1 ‰) [37].

Za specifické patologie jsou považovány malignita, fraktura, zánět (vč. autoimunitního). Celkem je evidováno 46 různých varovných příznaků (red-flags) (tab. 2). Ne­existují jednotná terminologie ani přesné vymezení termínů, jen ojediněle je spolehlivost příznaků ověřena [1].

Většinový souhlas je pouze u dvou příznaků pro malignitu (pozitivní onkologická anamnéza < 15 let, nevysvětlitelná ztráta tělesné hmotnosti) a dvou příznaků pro frakturu (významné nebo velké trauma a užívání kortikosteroidů nebo imunosuprese) [1,2].

V případě pozitivní onkologické anamnézy vzrůstá relativní riziko metastatického postižení páteře 14,7×, absolutně to znamená vzestup z 0,7 na 9–33 % [5,18,38].

Kumulativní nárůst rizika kompresivní fraktury byl prokázán u těchto příznaků:

• ženské pohlaví;
• věk > 70 let;
• významné trauma;
• chronické užívání kortikosteroidů.

Jsou-li přítomny tři z uvedených příznaků, vzrůstá relativní riziko kompresivní fraktury obratle 218×, absolutně to znamená vzestup ze 4 na 52–90 % [1,36].

Současně je doporučeno zohlednit možné mimospinální příčiny, např. pankreatitidu, nefrolitiázu, akutní infarkt myokardu, aneuryzma aorty, vředovou chorobu, systémové onemocnění apod. [5].

Druhým cílem je stanovit prognózu, resp. předpoklad chronického průběhu. Psychosociální vlivy a postoje, tzv. yellow-flags, ztěžují rekonvalescenci, prodlužují dobu pracovní neschopnosti a spolu s bolestí a depresí jsou hlavními faktory zvyšujícími riziko chronifikace a recidiv obtíží. Upřednostňováno je časné a strukturované vyhledávání yellow-flags (tab. 3) [39,40], tzn. při prvním vyšetření každé ataky kombinace rozhovoru a skríningových dotazníků (STarT Back nebo Örebro) [7,41,42].

Nedoporučuje se paušální indikace zobrazovacích vyšetření u nespecifických LBP, zvláště při první návštěvě [6]. Pacienta neujistí v tom, že se jedná o příznivý stav. Naopak prodlužuje pracovní neschopnost, neodůvodněně zvyšuje míru invazivní a operační léčby a ve svém důsledku zhoršuje prognózu [2,3,5–7,43–45]. Např. asymptomatická protruze ploténky je častá, vzrůstá s věkem od 30 % ve 20 letech až k 84 % v 80 letech [46].

Zobrazovací vyšetření (RTG, CT, MR) je indikováno v případě podezření na závažnou specifickou příčinu bolestí zad jako podklad pro jinou léčbu (manipulaci) nebo když výsledek zásadně změní léčebný postup [3]. Skiagrafie může odhalit změny pouze na skeletu. MR je upřednostněna před CT.

Dia­gnosticko-terapeutický algoritmus akutních bolestí zad je zobrazen na obr. 1

Léčba

Farmakologická léčba

Souhlasná nebo převažující doporučení jsou pro podávání NSAID a myorelaxancií v nejnižší účinné dávce a v co nejkratší době podávání. Současně je třeba zohlednit kontraindikace, rizika a nežádoucí účinky léčiv vyplývající z komorbidit (gastrointestinální, renální, kardiální apod.) a mechanizmu účinků léčiv [2–4,8,47–49]. Selektivní preparáty (cyklooxygenáza; COX-2) mají stejný analgetický účinek při nižším výskytu nežádoucích účinků ve srovnání s neselektivními NSAID [50].

Převažuje doporučení krátkodobého podávání slabých opioidů (s paracetamolem, nebo bez) v případě neúčinnosti, nevhodnosti nebo kontraindikace NSAID, případně při neúčinnosti jiných postupů [2,3,7,10].

K ovlivnění kořenových bolestí lze použít amitriptilin, pregabalin, gabapentin, duloxetin a případně venlafaxin. Při nedostatečném efektu možno zaměnit nebo vhodně kombinovat (gabapentin s venlafaxinem nebo amitriptilinem) [51–53].

Pro nespecifické akutní LBP není doporučeno podávání paracetamolu v monoterapii (nemá průkaz analgetického efektu), kortikosteroidů, benzodiazepinů, antidepresiv, antikonvulziv ani rutinní používání silných opiátů (nebyla dostatečně prokázána účinnost) [3,8,54–56].

Nefarmakologická léčba

Všeobecný souhlas panuje v prospěšnosti o ujištění a edukaci pacienta o příznivém charakteru a prognóze obtíží, instruktáže o svépomocných postupech a opatřeních sloužících ke snížení a vymizení příznaků. Efekt není závislý na formě předání informací, vč. letáků, manuálů, bulletinů, multimediálních spotů, podcastů apod. [2–4,8]; zainteresování pacienta do vlastního léčebného procesu [2]; minimalizace klidu na lůžku [2,4,9]; aktivizace a podpory obnovy běžných denních a pracovních činností [2,3]. Pozitivní, avšak krátkodobý efekt přináší fyzikální léčba (aplikace suchého tepla) [8].

Manuální terapie, fyzioterapie, masáže, akupunktura nemají jasný průkaz účinnosti [8,57–60]. Doporučeno je selektivní použití dle efektu předchozích opatření na základě prognostického skríningu dotazníků (STarT Back nebo Örebro) [21,41,42].

Doporučuje se individuálně přizpůsobená aktivní a multidisciplinární fyzioterapie před pasivním cvičením [3]. Není však dostatek validních dat o jejím obsahu, délce a frekvenci cvičení [2].

Pozitivní vliv má individuálně přizpůsobená psychosociální léčba, zvláště kognitivně-behaviorální terapie [3]. Kombinace fyzioterapie a psychosociální léčby přináší další benefit [3].

Výslovně nedoporučeny jsou klid na lůžku přesahující 2–3 dny, elektroléčebné postupy, bederní a peroneální ortézy, stélky a balanční podrážky [3,8].

Převažují doklady o neúčinnosti pasivní fyzioterapie, trakce (zvláště přístrojové) a nízkoenergetického laseru [3,8].

Invazivní léčba

Pro invazivní léčbu lze použít epidurální aplikaci lokálních anestetik a steroidů (kaudální blokáda) kromě centrální spinální stenózy, případně cílený transforaminální obstřik [3,10]. Nedoporučují se necílené spinální injekce/obstřiky, radiofrekvenční ablace ani chirurgická léčba [2,3,10].

Chirurgická léčba

Prosté bolesti zad nejsou indikací pro chirurgickou léčbu [2,3]. Chirurgická léčba má být indikována na základě klinických příznaků v souladu s grafickým nálezem a nedostatečným dlouhodobým efektem správně vedené nefarmakologické, farmakologické a případně invazivní terapie [3]. Je třeba zachovat uvedenou posloupnost od klinických příznaků přes vysvětlující grafický nález po průkaz nedostatečného vlivu konzervativní léčby. Indikace chirurgické léčby by měla být stanovena na základě vyšetření specialistou kromě syndromu kaudy, který by měl být zjištěn již při vstupní triáži.

Vyšetření specialistou

Doporučení pro indikaci vyšetření specialistou jsou:

• podezření na závažný podklad/příčinu bolestí zad na základě red-flags (případně podpořeno grafickým vyšetřením) nebo přítomnost kořenových příznaků [2,3,9,10];
• nedostatečný efekt odpovídající konzervativní léčby v intervalu 1–24 měsíců [2,4,9,11]. Interval přizpůsobit povaze příznaků.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D.

Neurologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

e-mail: ostry@nemcb.cz

Přijato k recenzi: 7. 10. 2020

Přijato do tisku: 12. 11. 2020