Endoskopické vs. skríninkové vyšetření polykání a jejich vliv na výsledný stav u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě

Súhrn

Cíl: Dysfagie je běžná a často závažná komplikace po CMP. Její detekce je prováděna v ČR u pacientů po CMP formou dysfagického skríninku. Nejčastěji užívaným je The Gugging Swallowing Screen (GUSS). Dysfagii pomáhají diagnostikovat i objektivní metody, např. flexibilní endoskopie (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing; FEES). Cílem sdělení bylo korelovat výsledky testu GUSS a objektivního vyšetření FEES a zjistit, jestli má FEES vliv na výsledný klinický stav pacientů s CMP.

Soubor a metody: 100 pacientů po akutní CMP s pozitivním GUSS testem bylo konsekventně randomizováno do 2 skupin, 50 pacientům byl proveden GUSS a FEES a 50 pacientům jen GUSS. Po 30 dnech jsme sledovali úmrtí, tíži dysfagie, tíži neurologického deficitu a stupeň soběstačnosti.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 47 mužů a 53 žen (průměrný věk 71,2 let). Nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi skupinami v žádném z parametrů exitus, délka hospitalizace, tíže dysfagie, incidence pneumonie mezi oběma skupinami. Korelační koeficient mezi skríninkem GUSS a FEES byl 0,8. Ve skupině s FEES byla upravena dieta podle výsledku FEES u 20 % pacientů, což vedlo ke statisticky významnému poklesu respiračních infektů (p = 0,045).

Závěr: Provedení FEES nemělo v našem souboru vliv na výsledný stav pacientů s dysfagií po CMP. Výskyt respiračních infektů byl snížen úpravou dietetických opatření na základě výsledků FEES.

Klíčová slova:

dysfagie – skríning – The Gugging Swallowing Screen – flexibilní endoskopie

Úvod

V ČR patří CMP k třetí nejčastější příčině úmrtí [1]. Vedou k invalidizujícímu postižení až 60 % pacientů.

Dysfagie patří ke třem nejtěžším komplikacím CMP, která je riziková zejména v prvních dnech po příhodě. Může být i hlavním symptomem CMP [2]. Výskyt se uvádí mezi 37 a 78 % všech CMP [3]. Jejím největším rizikem je tzv. tichá aspirace, což je průnik sousta do dýchacích cest bez schopnosti obranného kašle, která je způsobena sníženou senzitivitou v orofaryngeální oblasti polykacího ústrojí anebo oslabením schopnosti expektorace. Tichá aspirace se objevuje až u 50 % pacientů s dysfagií [4] v prvních dnech od vzniku onemocnění. Aspirace způsobuje u pacientů pneumonii, která ztěžuje další léčbu pacienta a může končit i letálně. Mezi další důsledky dysfagie spadají i malnutrice a dehydratace. Dysfagie je prediktorem vyšších nákladů na zdravotní péči – RTG, antibio­tika (ATB), délku hospitalizace i ošetřovatelskou péči [5,6].

Prevence dysfagie je prováděna v ČR systematicky dle dat z roku 2017 u všech pacientů po CMP v 57 % iktových centrech, a to formou dysfagického skríninku. V 73 % tento skríning provádějí zdravotní sestry. Celkem 82 % pracovišť užívá test The Gugging Swallowing Screen (GUSS) [7]. GUSS je standardizovaný test, který na základě výsledků určuje stupeň dysfagie, riziko aspirace a nabízí dietetická opatření vzhledem ke stupni závažnosti dysfagie [7–10]. Byla prokázána jeho 100% senzitivita vůči riziku dysfagie, GUSS má specificitu 50–69 % [7]. Může za pacienta v riziku aspirace označit i pacienta bez rizika dle flexibilní endoskopie (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing; FEES). Přesnou detekci poruchy polykání pomáhají dia­gnostikovat i objektivní metody videofluoroskopie (videofluoroscopy; VFS) a FEES. V ČR jsou dostupné objektivní metody na 51 % pracovišť [8].

Cílem naší práce bylo zjistit, zda má provedení FEES vliv na výsledný klinický stav pacientů (exitus, délka hospitalizace, soběstačnost, tíže dysfagie, respirační infekty, pneumonie a léčba ATB) oproti užití pouze skríninkového testu GUSS. Také jsme chtěli ověřit, jak přesně korelují výsledky testu GUSS a objektivního vyšetření FEES a jejich dopad na výskyt respiračních infektů.

Byla stanovena hypotéza: Objektivní vyšetření polykání bude mít významnější vliv na výsledný stav pacientů po akutní CMP než jen skríninkové vyšetření GUSS.

Materiál a metodika

Do této prospektivní monocentrické komparativní kohortové studie byli začleňováni pacienti od 1. 7. 2015 do 30. 6. 2018.

Indikačními kritérii byly akutní CMP bez předchozího neurologického deficitu, schopnost podat souhlas se zařazením do studie a pozitivní test na dysfagii (GUSS < 20 bodů).

Vylučujícími kritérii byly kvantitativní/kvalitativní porucha vědomí, zavedená nazogastrická sonda (NGS; pro vysokou invazivitu výkonu), anatomické překážky znemožňující provedení FEES a riziko krvácení. Byla sledována demografická data (věk, pohlaví).

Po přijetí (max. do 24 h) byl pacientům proveden test GUSS, dle kterého byly stanoveny tíže dysfagie a příslušná dieta. Tíže CMP byla kvantifikována pomocí škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Byl proveden vstupní RTG plic a z krve byly vyšetřeny parametry zánětu – C-reaktivní protein (CRP). Test GUSS byl prováděn vyškolenými sestrami. Pacienti s pozitivním testem GUSS (≤ 19 bodů) byli konsekventně rozděleni do dvou skupin.

První skupina byla vyšetřena navíc zobrazovacím vyšetřením FEES, které proběhlo do 24 h od přijetí. Pacienti byli od přijetí do vyšetření non per os. Vlastní endoskopické vyšetření polykacího aktu bylo prováděno u lůžka na jednotce intenzivní péče flexibilním fibroskopem ENF-GP (Olympus, Shinjuku, Japonsko). Vyšetření prováděl vyškolený neurolog ve spolupráci s klinickou logopedkou (oba proškoleni v provádění a hodnocení FEES na Otorinolaryngologické (ORL) klinice FN Ostrava před zahájením studie) (obr. 1). Tato personálně odlišná metodika byla zvolena jednak z důvodu absence ORL lékaře s možností provádět akutní endoskopické vyšetření na našem pracovišti a jednak po vzoru např. Německa, kde běžně FEES provádějí neurologové nebo i kliničtí logopedi.

Pacient byl vyšetřován minimálně v polosedě na lůžku, musel být schopen spolupráce. Nosní dírkou mu byl zaveden endoskop, bylo provedeno základní anatomické a neurologické zhodnocení orofaryngeální oblasti, následně bylo hodnoceno polykání slin, logopedkou podaného pyré, tekutiny a pevného sousta se zaměřením na detekci penetrace, aspirace nebo tiché aspirace. Pro zlepšení přehlednosti byly tekutina a pyré obarveny rozdílnými potravinářskými barvivy. Eventuální průnik/neprůnik materiálu do dýchacích cest byl hodnocen klinickou logopedkou a neurologem jednak přímo během výkonu a poté z videozáznamu pomocí Rosenbekovy penetračně aspirační škály (PAS) (tab. 1) [11]. Supervizi při hodnocení výkonů prováděl ORL specialista. Management další péče se řídil dle výsledku FEES.

U druhé skupiny byl nastaven příjem stravy a tekutin standardně na základě výsledku testu GUSS. Test GUSS byl proveden v den propuštění pacienta, minimálně po čtyřech dnech hospitalizace. Management péče o pacienty ve skupině s testem GUSS se řídil výsledkem testu a jeho následným nutričním doporučením (tab. 2).

Hodnotili jsme NIHSS sedmý den hospitalizace, resp. v den dimise, pokud proběhla dříve než sedmý den, nejdříve však čtvrtý den, soběstačnost dle modifikované Rankinovy škály (mRS) – 7, RTG, CRP, GUSS. Byl sledován typ léčby (intravenózní trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace), léčba ATB a výskyt respiračního infektu, resp. pneumonie.

Respirační infekt byl definován přítomností poslechového nálezu, kašle, elevací CRP a/nebo leukocytózou a léčbou ATB. U všech pacientů byl proveden RTG plic a odebrán bio­logický materiál ke kultivaci (stěr z krku/sputum), negativní nález nebyl považován za exkluzivní pro přítomnost respiračního infektu.

Pneumonie byla hodnocena dle parametrů České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, kdy podmínkou stanovení je nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku spolu s nejméně dvěma příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, horečka a poslechový nález) [12]. Toto hodnocení odpovídá i kritériím Centra pro kontrolu a prevencí nemocí (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) z roku 2015 [13].

Poslední kontrola proběhla min. 30–40 dní od CMP. Byl zhodnocen stav polykání subjektivním popisem pacienta, jeho příbuzného nebo ošetřujícího, druh příjmu potravy (běžná, mixovaná, zahuštěné tekutiny apod.), stupeň soběstačnosti dle škály mRS a byl zjištěn aktuální výskyt respiračního onemocnění (léčba ATB, febrilie).

Dle typu diety byli pacienti rozděleni do skupin na pacienty s lehkou dysfagií – dieta 3 (normální konzistence), 1G (mletá, geriatrická) a pacienty se středně těžkou a těžkou dysfagií – dieta 1 SD (plně mixovaná) a výživa pomocí NGS, popř. perkutánní gastrostomií.

Byla srovnána výše uvedená data mezi oběma skupinami s cílem zjistit rozdíl ve výsledném klinickém stavu, ve výskytu respiračních infektů, resp. pneumonií.

Pro popis souboru byla použita popisná statistika (frekvenční tabulky, medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka, min. a max. hodnota). Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Pro popis dat byla použita základní popisná statistika. U kvantitativních dat byla ověřena normalita pomocí Shapir-Wilkova testu a dle rozložení dat byly použity parametrické a neparametrické statistické testy.

Pro vyhodnocení vstupních a výstupních hodnot (dle sledování po 24 h, 7 dnech, 30 dnech) byly použity párové testy – Wilcoxonův test pro kvantitativní data a test symetrie pro kvalitativní data.

Pro srovnání sledovaných parametrů dle zvolených parametrů (tíže dysfagie za 24 h a 30 dní, FEES) byly použity testy pro dva výběry – t-test, Mann-Whitneyho U test pro kvantitativní data a chí-kvadrát test, v případě nesplnění podmínek pro jeho použití byl použit Fisherův exaktní test.

Výsledky

Během 36 měsíců bylo zařazeno 100 pacientů (47 mužů). Průměrný věk byl 71,2 let, průměrná délka hospitalizace 11 dní (medián 9 dní), vstupní hodnota GUSS byla v průměru 12,6 bodů, hodnota tíže aspirace na FEES dle škály PAS byla v průměru 3,98, hodnota NIHSS byla při přijetí v průměru 7,7. Středně těžkou a těžkou dysfagii při přijetí mělo 86 % pacientů, 14 % mělo dysfagii lehkého stupně, 30 % pacientů bylo intervenováno.

Homogenita skupin

Základní vstupní charakteristiky pacientů ukazuje tab. 3. Skupiny se statisticky lišily, ve sku­-pině FEES byly vyšší hodnoty NIHSS (p = 0,0358) a také vyšší výskyt intervencí. V této skupině bylo intervenováno 22 osob oproti skupině s GUSS, kde jich bylo intervenováno 8 (p = 0,002). Hodnoty NIHSS po 7 dnech již byly u obou skupin srovnatelné. V dalších důležitých parametrech byly skupiny homogenní, např. hodnota testu GUSS nebo tíže dysfagie.

Výstupní data celého souboru

Ze souboru zemřelo 5 % pacientů, průměrná délka hospitalizace byla 11 dní, test GUSS se v průměru zlepšil o 3,2 bodu z původních 12,6 na 15,8, hodnota NIHSS se snížila o 2,2 bodu z průměrných 7,7 na 5,5, hodnota mRS se mírně snížila o 0,3 bodu z průměrné 3,8 na 3,5.

Respirační infekty mělo 25 % pacientů, z toho bylo 6 % pneumonií, 24 % pacientů bylo léčeno ATB. Z 86 % těžkých dysfagiků se po 7 dnech zlepšilo 48 % a těžkých zůstalo 38 % pacientů. Po 30 dnech došlo ke zlepšení u dalších 19 % pacientů a zůstalo těžkých 19 %. Lehkých nebo minimálních dysfagiků bylo po 30 dnech původně 14–75 % pacientů a zlepšilo se 61 % pacientů. Výstupní data celého souboru zobrazuje tab. 4.

Výstupní data srovnávající obě skupiny – výsledky 1 (exitus, délka hospitalizace, tíže dysfagie, GUSS, NIHSS, mRS)

Rozdíly mezi skupinami v jednotlivých výstupních parametrech nebyly statisticky významné. Nebyl prokázán vliv objektivního vyšetření FEES na žádný ze sledovaných parametrů – exitus, délka hospitalizace, tíže dysfagie (viz tab. 3 a 4 – srovnání dle Wilcoxonova [Mann-Whitneyho] testu).

Hodnoty GUSS, NIHSS, mRS a tíže dysfagie byly srovnány u obou skupin v časových odstupech a jsou zobrazeny v obr. 2.

Výstupní data srovnávající obě skupiny – výsledky 2 (infekční komplikace)

Ze 100 pacientů bylo 50 vyšetřeno testem GUSS (50 %), 50 pacientů bylo vyšetřeno testem GUSS a FEES (50 %). Všechna vyšetření FEES byla provedena v celém rozsahu a bez komplikací. Ve skupině s testem GUSS bylo 24 % respiračních infektů a z nich 2 pacienti měli pneumonii. Ve skupině s FEES bylo 26 % respiračních infektů a z nich 4 pacienti měli pneumonii. Léčba ATB u obou skupin byla obdobná, 11 % u pacientů s testem GUSS a 13 % ve skupině pacientů s FEES. Tyto rozdíly nebyly statisticky významné (p = 0,817 vs. 0,678 vs. 0,64) dle chí-kvadrát testu a dle Fisherova exaktního testu (obr. 3).

Korelace výsledků vyšetření FEES vs. test GUSS

U skupiny pacientů s FEES jsme srovnávali výsledek vyšetření a jeho dopad na dietetická opatření s výsledkem testu GUSS (tab. 5).

Shoda byla u 40 pacientů (80 %). U 10 pacientů jsme na základě výsledku z vyšetření FEES nastavili jiná opatření, než stanovil test GUSS. Opatření, která byla méně omezující (lehčí typ diety, 1× jsme neindikovali NGS), jsme nastavili 5× a také 5× opatření, která výsledek testu GUSS zpřísňovala (byla zavedena NGS). U těchto 20 % pacientů, kterým jsme modifikovali typ příjmu stravy, nebyl zaznamenán žádný respirační infekt. Tento rozdíl byl statisticky významný (p = 0,045).

Oproti tomu pacienti, u kterých byla shoda FEES a testu GUSS, měli ve 33 % respirační infekt a byli léčeni ATB. Celkově se tyto dvě skupiny pacientů nelišily z hlediska tíže dysfagie, také se nelišily ve výsledném mRS 30. den, statisticky významný rozdíl nebyl ani v délce hospitalizace.

Diskuze

Skrínink GUSS vs. objektivní vyšetření FEES

Skrínink dysfagie je nedílnou součástí doporučení v péči o pacienta s dysfagií po CMP [14]. Existují ale i srovnávací studie, které jednoznačný vliv skríninku na snížení výskytu pneumonie, mortality nebo soběstačnosti po CMP neprokazují [15]. Mnohé další ale význam skríninku jednoznačně potvrzují, a to zejména raného skríninku [16–19].

Objektivní vyšetření FEES pomáhá objektivizovat sporné nebo nejisté výsledky ze skríninku nebo klinického logopedického vyšetření pacientů se suspektní dysfagií. FEES má tedy svoji nespornou dia­gnostickou hodnotu, ale také přesah do dalších opatření stran diety a také logopedické intervence. Např. u ně­kte­rých pacientů byl nález na FEES shodný s výsledkem testu GUSS, nepotvrzoval aspiraci, nicméně polykání u pacientů bylo tak pomalé a neefektivní, že by bylo pro pacienta nebezpečné (únava při snězení celé porce by mohla způsobit zhoršení polykání a aspiraci), a volili jsme NGS.

Celkově byla u 20 % pacientů ze skupiny FEES na základě výsledku vyšetření FEES upravena dietetická opatření. U 10 % pacientů méně přísně, než stanovil výsledek skríninkového testu, 1× jsme neindikovali NGS a ve 4 případech jsme zvolili jiný typ diety, než kterou doporučoval test GUSS (místo dysfagické diety – homogenní mixované stravy – jsme zvolili geriatrickou dietu). U dalších 10 % jsme naopak místo dysfagické diety indikovali NGS. U těchto 20 % pacientů nebyl zaznamenán žádný respirační infekt. Tento rozdíl byl statisticky významný (tab. 4). Je tedy možné usuzovat, že FEES měl u těchto pacientů pozitivní vliv na výsledný stav.

Přesto v našem souboru při srovnání obou skupin provedení objektivního vyšetření FEES nesnížilo výskyt respiračních infektů ani pneumonie. Také nesnížilo mortalitu. Neprokázali jsme tedy jednoznačnou superioritu FEES vs. testu GUSS. Naše hypotéza nebyla potvrzena. Tato skutečnost mohla být ovlivněna vstupně statisticky vyšší hodnotou NIHSS a také statisticky vyšším počtem intervencí ve skupině FEES. Tyto pacienty můžeme tedy hodnotit vstupně celkově za těžší a rizikovější. Výsledky také potvrzují vysokou citlivost testu GUSS. Tu se znovu pokoušeli ověřit Warnecke et al [9], kteří revidovali výsledky testu GUSS pomocí FEES. Zjistili, že původní výsledky korelují s novými daty [7], že dietetická doporučení dle testu GUSS jsou konzervativnější než dle FEES a že se oproti FEES přeceňuje i užití NGS. Test GUSS je tedy ve svém doporučení zpravidla přísnější.

Dysfagie

Při přijetí mělo těžkou a středně těžkou dysfagii 84 % pacientů. Již po týdnu došlo ke zlepšení o 48 % a po 30 dnech o dalších 19 %, tedy s těžkou dysfagií po 4 týdnech zůstalo 19 % pacientů. I zde je pravděpodobné, že se ještě někteří pacienti v rámci terapeutických logopedických doporučení nebo logopedické intervence v institucích následné péče a rehabilitace zlepšili. Logopedická péče byla indikována u všech pacientů a pacienti byli v případě potřeby dále překládáni i s ohledem na možnost v pokračování logopedické péče. Další sledování ale v tomto směru již neproběhla.

Infekty, mortalita

Z mnoha studií bylo potvrzeno, že pacienti po CMP s dysfagií mají vyšší riziko vzniku pneumonie než pacienti bez dysfagie [16,17,20,21] a nejvyšší riziko je u pacientů s těžkou dysfagií. Ke konsenzu ve stanovení kritérií pro pneumonii došlo v roce 2015 [13], ale do té doby se v mnoha pracích respirační infekty nebo pneumonie definují nejednoznačně [22] a výsledky studií jsou těžko srovnatelné.

Na našem pracovišti jsme u pacientů s dysfagií zaznamenali celkově 25 % časných respiračních infektů. Podobný výsledek (23 %) při podobné definici infektu uvádějí Arnold et al [21]. Falsetti et al uvádějí 30 % infektů dolních dýchacích cest [23], ke stejným číslům dochází i metaanalýza Westendorpa et al [24]. Současně s tím byla očekávaně vyšší spotřeba ATB – u nás 22 %, Arnold et al uvádějí 28 % [21].

V našem souboru mělo 6 % pacientů prokázanou pneumonii. K velmi podobným závěrům došli Teuschl et al [25], kdy při časném skríningu testem GUSS a modifikaci stravy mělo 5,2 % pacientů časnou pneumonii. V dalších metaanalýzách Brayeho et al nebo Masrura et al se objevuje 4–10 % pacientů s pneumonií [26,27]. V metaanalýze ESO and ESSD guidelines 2018 se uvádí 20 % časných pneumonií u pacientů s dysfagií po CMP [28], zde ale bohužel nemáme k dispozici přesné definování pneumonie. Výše uvedená data jsou s naším souborem srovnatelná.

Ze souboru zemřelo 5 % pacientů, jeden pacient zemřel na pneumonii, další dva pacienti zemřeli na následky těžkého iktu při uzávěru bazilární tepny a jedna pacientka na renální selhání.

Limitací této studie může být jiná metodika při kontrolním vyšetření u pacientů v den 30, kdy byla data získána pouze zprostředkovaně od samotných pacientů nebo jejich ošetřovatelů či zdravotnických pracovníků a ne objektivním hodnocením (např. pomocí testu GUSS, stanovením CRP apod.). Nicméně se domníváme, že i přesto je možné je považovat za relevantní a že pacient sám nebo zdravotník je schopen posoudit a popsat typ výživy a tekutin, které přijímá, a zda aktuálně u něj probíhá respirační infekt.

Závěr

Provedení FEES nemělo v našem souboru vliv na výsledný stav pacientů s dysfagií po akutní CMP. FEES ale má vliv na přesnější dietetická opatření, a tím i sekundárně na prevenci rozvoje respiračních infektů. Ve skupině pacientů s FEES byl prokázán statisticky nižší výskyt respiračních infektů u pacientů, u kterých nebyla shoda s testem GUSS ve stanovení formy příjmu stravy a kterým byl na základě této objektivní metody příjem stravy modifikován.

Metoda GUSS se jeví vzhledem ke své jednoduchosti a snadné aplikaci sestrami jako dostatečný nástroj pro detekci aspirace a prevenci komplikací dysfagie a koreluje s výsledky objektivního vyšetření FEES.

Etické aspekty

Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a s Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v roce 2000. Pacient souhlasil s pořízením fotografie (obr. 1).

Grantová podpora

Práce byla podpořena interním grantem skupiny AGEL INT 2014002, VAVIA, Výzkumný a vzdělávací institut AGEL, Česká republika.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Mgr. Gabriela Solná

Neurologické oddělení

Vítkovická nemocnice

Zalužanského 1192

703 00 Ostrava

e-mail: g.solna@email.cz

Přijato k recenzi: 19. 5. 2020

Přijato do tisku: 22. 10. 2020