Epiglotopexe v léčbě obstrukční spánkové apnoe

Vážená redakce,

flexibilní endoskopie horních dýchacích cest (HDC) v uměle navozeném spánku (drug-induced sleep endoscopy; DISE) představuje hlavní dia­gnostickou metodu využívanou k určení míst obstrukce u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí (OSA). DISE je obvykle prováděna před plánovanou chirurgickou léčbou OSA [1]. Pacienti, kteří jsou indikováni k léčbě kontinuálním pozitivním přetlakem (continuous positive airway pres­sure; CPAP), ve většině případů DISE nepodstupují [1,2]. Je známo, že CPAP mnoho (50–60 %) pacientů netoleruje a v přibližně 10–12 % nemá efekt [1,2]. V posledních letech se ukazuje, že DISE má své opodstatnění i při titraci CPAP (prováděné během DISE), kdy může pomoci odhalit ně­kte­ré příčiny jeho intolerance či nefunkčnosti [3]. Se zavedením titrace CPAP při DISE je možné pozorovat, že důvodem intolerance CPAP může být nedostatečně tuhá epiglotis, která při aplikaci přetlakové ventilace způsobí ještě výraznější obstrukci dýchacích cest [2,3]. Aby byl pacient správně léčen, je nezbytně nutné tuto patologii odhalit.

Do studie byli zařazeni pacienti ve věku od 18 do 70 let se středně těžkou a těžkou OSA (AHI > 15) diagnostikovanou pomocí celonoční limitované polygrafie, kteří netolerovali CPAP. Pacienty byl před výkonem podepsán informovaný souhlas.

ORL vyšetření

Po odebrání anamnézy absolvoval každý pacient ORL vyšetření. Byla hodnocena přítomnost webbingu zadních patrových oblouků, přítomnost prodloužené uvuly, velikost patrových tonzil dle Friedmanna, vztah kořene jazyka k měkkému patru pomocí klasifikace Mallampati. HDC byly u každého pacienta vyšetřeny i pomocí flexibilního endoskopu, kde se hodnotilo laterolaterální zúžení v oblasti orofaryngu, zúžení v oblasti kořene jazyka a přítomnost patologie v oblasti epiglotis.

Spánková endoskopie horních dýchacích cest

DISE byla prováděna otorinolaryngologem na operačním sále ve spolupráci s anesteziologem. Po podání premedikace 30 min. před vyšetřením (Dormicum 5mg inj. i. m., Atropin 0,5 mg inj. i. m., bez závislosti na tělesné hmotnosti a pohlaví) byl u pacienta ležícího na zádech navozen spánek pomocí nitrožilně podaného Propofolu (bolus 1mg/kg v úvodu, následně 20–30 mg každých 3–5 min). Anesteziologem byla po celou dobu vyšetření měřena hloubka anestezie bispektrálním indexem (BIS) a udržována v rozmezí 50–70. Byly monitorovány životní funkce – krevní tlak, srdeční tep, EKG, kyslíková saturace, dechová frekvence. DISE byla provedena pomocí flexibilního endoskopu o průměru 3,5 mm a délka vyšetření byla u každého pacienta min. 15 min. 

K hodnocení výsledků DISE byla použita VOTE klasifikace dle Keziriana, podle které je hodnocena obstrukce ve čtyřech etážích HDC – oblast měkkého patra, laterálních stěn faryngu a patrových tonzil, kořene jazyka a epiglotis. V každé této lokalizaci je hodnocen stupeň obstrukce (0 – žádná obstrukce, 1 – částečná obstrukce, 2 – úplná obstrukce) a konfigurace obstrukce (předozadní, cirkulární, laterolaterální) [2].

Titrace CPAPu pod kontrolou DISE

Pro titraci byl použit přístroj BiPAP A40 firmy Philips Respironics v režimu CPAP. Titrace CPAPu byla provedena bezprostředně po DISE, poloha pacienta byla na zádech. Na obličej pacienta byla nasazena odpovídající maska přetlakové ventilace (velikosti S, M, L). Mezi masku a hadici přístroje bylo vložené spojovací kolínko (speciální ventil), přes které byl do nosního průduchu a nosohltanu vložen flexibilní endoskop o průměru 3,5 mm a maska byla následně fixována popruhy.

Poté byla provedena DISE při přetlakové ventilaci. Začátek vyšetření byl při tlaku 6 hPa. Postupně byl tlak na CPAPu elevován (vždy po min. 20 vteřinách) v rozmezí 6, 8, 10, 12, 14, 18 hPa. Při každém zkoušeném tlaku proběhlo hodnocení, které bylo provedeno ihned v průběhu vyšetření nezávisle dvěma lékaři. Posuzována byla účinnost přetlakové ventilace vizuálně a současně byly sledovány hodnoty saturace krve kyslíkem (SpO₂) měřeným na prstu horní končetiny.

K hodnocení byla použita VOTE klasifikace dle Keziriana (viz výše) při každém zkoušeném tlaku CPAPu. Na základě toho bylo možné sledovat, jak se zvyšujícím se tlakem dochází k vymizení / zhoršení obstrukce v sledovaných lokalitách u jednotlivců.

U pacientů s nálezem obstrukce v oblasti epiglotis při DISE v případě současné netolerance CPAPu (přetrvávaní/zhoršení obstrukce při aplikací zkoušených tlaků) byla indikována epiglotopexe (s/bez redukce kořene jazyka dle nálezu při DISE) v druhé době.

Chirurgické provedení

Epiglotopexe byla provedena v celkové anestezii po zajištění dýchacích cest orotracheální intubací v rámci direktní laryngoskopie s optickou kontrolou (mikroskop, endoskop). Po deepitelizaci sliznice kořene jazyka (v případě jeho hypertrofie provedena současně i redukce thuliovým laserem) a po odstranění sliznice z oblasti kaudální linguální plochy epiglotis a epiglotických valekul byla provedena fixace epiglotis ke kořeni jazyka dvěma vstřebatelnými stehy.

Pooperační sledování

Pacienti byli sledováni jedním lékařem každý týden až do úplného zhojení operační rány. Kontrolní limitovaná polygrafie byla provedena 5–6 měsíců po operaci.

Do studie byli zařazeni pacienti se středně těžkou a těžkou OSA, kteří netolerovali CPAP. Každý pacient absolvoval otorinolaryngologické (ORL) vyšetření, DISE a titraci CPAP při DISE. U pacientů s nálezem obstrukce v oblasti epiglotis při DISE v případě současné netolerance CPAP (přetrvávání/zhoršení obstrukce při aplikaci přetlaku) byla indikována epiglotopexe v druhé době. Epiglotopexe byla provedena v celkové anestezii v rámci direktní laryngoskopie s optickou kontrolou. Po deepitelizaci sliznice kořene jazyka a kaudální lingvální plochy epiglotis a epiglotických valekul byla provedena fixace epiglotis ke kořeni jazyka dvěma vstřebatelnými stehy. Kontrolní limitovaná polygrafie byla provedena 5–6 měsíců po operaci.

Pacient 1 ve věku 22 let byl vyšetřen pro 2 roky trvající chrápání, zástavy dechu ve spánku a zvýšenou denní únavu. Při ORL vyšetření byla pro nález hypertrofických patrových tonzil (Friedman 3) zvažována oboustranná tonzilektomie, index tělesné hmotnosti (body mass index; BMI) byl 29,0 kg/m² [1]. Na základě celonoční limitované polygrafie byla prokázána těžká OSA s apnoe-hypopnoe indexem (AHI) 49,9 a vysokým podílem času ve spánku při saturaci < 90 % (t90 = 16,4 %). Pacient byl indikován k léčbě CPAP. Přetlakovou ventilaci pacient netoleroval, proto byla provedena DISE s nálezem předozadní obstrukce v oblasti epiglotis, oblast orofaryngu byla bez obstrukce. V průběhu DISE byla také provedena titrace CPAP, při které bylo zjištěno, že v rozmezí 6–14 hPa docházelo k ještě výraznější retroflexi epiglotis na zadní stěnu hltanu, což korelovalo s poklesem SpO₂. Až tlak 18 hPa způsobil odklopení epiglotis od zadní stěny hltanu a otevření dýchacích cest (obr. 1). Pacient byl indikován k chirurgické léčbě. V odstupu 3 týdnů byla cestou direktní hypofaryngoskopie v celkové anestezii provedena parciální resekce kořene jazyka thuliovým laserem a epiglotopexe (obr. 2). Po operaci byl pacient bez obtíží, bez desaturací a AHI poklesl 5 měsíců po operaci na hodnotu 1,3 (norma).

Pacientka 2 ve věku 50 let s BMI 31,8 kg/m² byla vyšetřena pro několik let trvající chrápání a zvýšenou denní únavu. Před 4 lety u ní byla provedena uvulopalatofaryngoplastika. Na základě limitované polygrafie (těžká OSA, AHI 33, t90 = 8 %) byla indikována léčba CPAP. Přetlaková ventilace byla bez efektu, při titraci CPAP přetrvával vysoký reziduální AHI (28). Byla provedena DISE s nálezem hypertrofické jazykové mandle způsobující vleže úplnou obstrukci hypofaryngu a předozadní obstrukce v oblasti epiglotis, která v inspiriu kolabovala do nitra hrtanu. V druhé době byla v celkové anestezii provedena parciální resekce kořene jazyka s epiglotopexí. Pooperačně došlo k celkovému zlepšení stavu a k postupnému vymizení obtíží. Dle kontrolní limitované polygrafie 6 měsíců od operace byla pacientka vyléčena (AHI 4,2).

Podíl obstrukce hrtanu na vzniku OSA u dospělých je obecně znám již mnoho let. Před zavedením DISE do běžné klinické praxe se předpokládalo, že se epiglotis podílí na vzniku OSA v přibližně 12 % [3]. V posledních letech se ale na základě DISE ukazuje, že nedostatečně rigidní epiglotis je mnohem častější (dle ně­kte­rých studií až 73 %) příčinou vzniku OSA, a to samostatně nebo v rámci multietážové obstrukce HDC, a může být příčinou intolerance léčby CPAP až v 15 % [3–5]. V případě primární obstrukce v oblasti epiglotis existuje několik studií, které potvrzují, že se zvyšujícím se tlakem CPAP dochází ke zhoršení obstrukce a k nasávání epiglotis na zadní stěnu hltanu [6,7]. Torre et al uvádějí, že CPAP neřeší primární kolaps epiglotis a na její odtlačení od zadní stěny hltanu jsou potřebné tlaky > 10 hPa u předozadní obstrukce a 15 hPa u laterolaterální obstrukce [6]. V případech, kdy je příčinou vzniku OSA nedostatečně tuhá (kolabující) epiglotis, je indikována chirurgická léčba a zpevnění epiglotis. Chirurgická léčba pak řeší OSA definitivně nebo se podílí na následném zlepšení compliance léčby přetlakovou ventilací. Existují dvě základní metody chirurgie hrtanu u pacientů s OSA – resekční (zejména parciální epiglotektomie) a epiglotopexe. Operace mohou být spojeny i s redukcí hypertrofického kořene jazyka [4,8]. Epiglotopexe představuje operační výkon, jehož podstatou je fixace volné části epiglotis ke kořeni jazyka [4,8]. Cílem chirurgické techniky je zabránit nasávání nedostatečně tuhé epiglotis na zadní stěnu hltanu při inspiriu při současném zachování anatomie a fyziologie hrtanu, tedy bez ovlivnění funkce polykání. Protože nedostatečně tuhou epiglotis způsobující obstrukci HDC lze dia­gnostikovat pouze ve spánku, je indikace k tomuto výkonu stanovena na základě DISE [3,8,9]. Komplikace epiglotopexe (krvácení, otok hrtanu s dyspnoe, dysfagie) jsou poměrně vzácné a většinou přechodné [3,8].

Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku podstoupili v letech 2016–2019 epiglotopexi celkem čtyři pacienti s těžkou OSA, kteří současně netolerovali CPAP. Všichni operovaní pacienti byli indikováni k epiglotopexi na základě DISE. V prezentované první kazuistice se jednalo o pacienta s primární jednoetážovou obstrukcí v oblasti epiglotis a v druhé kazuistice se prokázala dvouetážová obstrukce v oblasti kořene jazyka a epiglotis. Za významný benefit DISE je možné považovat především skutečnost, že díky tomuto vyšetření bylo možné obstrukci v oblasti epiglotis odhalit. Na základě DISE došlo také u jednoho pacienta (kazuistika 1) ke změně indikace k operaci – v bdělém stavu byly pozorovány hypertrofické patrové mandle, ale až při DISE byla jako příčina OSA identifikována kolabující epiglotis. U všech pacientů došlo pooperačně k subjektivnímu zlepšení stavu a poklesu AHI do normy.

I přesto, že jsou naše výsledky limitovány malým souborem pacientů, lze konstatovat, že správně indikovaná epiglotopexe se jeví jako velmi účinná léčba OSA. Z našich zkušeností tak jednoznačně vyplývá, že pacienti, kteří netolerují CPAP, by měli podstoupit DISE s cílem vyloučit obstrukci v oblasti epiglotis, která vede k netoleranci CPAP. U těchto pacientů by mohla právě epiglotopexe představovat elegantní a poměrně jednoduché definitivní řešení OSA.

Grantová podpora

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO – FNOs/2020.

MUDr. Michaela Masárová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: michaela.masarova@fno.cz

Přijato k recenzi: 25. 9. 2020

Přijato do tisku: 20. 1. 2021