Správná a chybná pojmenování obrázků pro náročnější test písemného Pojmenování obrázků a jejich vybavení (dveřní POBAV)

Súhrn

Cíl: Cílem bylo vytvořit náročnější verzi testu Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV), ověřit obtížnost pojmenování přísně vybraných 20 obrázků podle pacientů s kognitivními poruchami, poskytnout jednoznačná pravidla ke správnému hodnocení jejich pojmenování a upřesnit pravidla administrace testu. Podle prvního obrázku ji označujeme jako tzv. dveřní verzi. Metodika: Dvacet obtížnějších obrázků pojmenovalo písemně nebo elektronicky 5 625 běžných obyvatel z celé ČR se širokým věkovým a vzdělanostním rozpětím a více než 100 pacientů s různým spektrem kognitivních poruch z našich předchozích studií. Určili jsme shodu pojmenování s očekávaným názvem. Poté jsme roztřídili různé varianty jejich názvů na správná a chybná pojmenování. Ke kategorizaci 15 zbývajících sporných výrazů u 12 obrázků se vyjádřilo 110 lékárníků, neurologů, logopedů, psychologů, psychiatrů a dalších osob prostřednictvím hlasování v elektronickém dotazníku. Výsledky: Nejdříve jsme zjišťovali shodu pojmenování obrázků s očekávaným pojmenováním. U běžných občanů byla vysoká shoda pojmenování vybraných 20 obrázků s očekávaným názvem nad 90 % (v průměru 97 %) a naopak u pacientů s různými kognitivními poruchami byla podle několika předchozích výzkumů žádoucí nižší nebo žádná shoda pojmenování (v průměru 76 %). Mezi správná pojmenování patří také synonyma (semafor – světla, plot – ohrada), zdrobněliny (robot – robůtek), víceslovné názvy obsahující očekávané pojmenování (dort se svíčkou), podřazené názvy (ponorka – batyskaf) a další kategorie či názvy (čtyřlístek – jetel). Mezi chybná pojmenování patří sémantické paragrafie (dveře – okno, vidlička – štětec, koláč – knoflík, známka – obraz, Eskymák – eskimo/ eskymo, dort – hřbitov, vodopád – splav, šachovnice – šachy) nebo grafémické záměny (globus – klobus), víceslovná spojení bez očekávaného názvu (lupa – zvětšovací sklo, dort – Stalinův pomník, vodopád – proud vody), obecnější názvy (Eskymák – seveřan), přibližné pojmy (plot – plaňky), množné číslo (semafor – semafory) a názvy bez diakritiky (jeřáb – jerab, vodopád – vodopad). Závěr: K jednotnému a jednoznačnému hodnocení pojmenování správně vybraných 20 obtížnějších obrázků jsou k dispozici obecné kategorie i konkrétní názvy rozdělené na správná a chybná pojmenování pro náročnější verzi dveřního testu POBAV.

Klíčová slova:

dveřní test Pojmenování obrázků a jejich vybavení – dveřní POBAV – kognitivní funkce – paměť – řeč – jazyk – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – demence

Autentické výroky různých pacientů při pojmenování obtížnějších obrázků testu POBAV

„To je pro malé děti, ne? To je prvouka…“; „Jak se tomuhle obrázku říká? Nemohu si vzpomenout… Tak to vynechám.“; „To si v životě nemohu zapamatovat.“; „Dítě, které je oblečené do mrazu, nevím, jak bych to nazvala (Eskymák).“; „To vypadá jako vzducholoď (ponorka).“ “Tohle může být náhrobek nebo svíce (dort). Mohu tam napsat obojí?“; „Postava složená z kostek (robot).“; „No, to první je okno (dveře).“; „To je nějaký brouk, ale proč tady má nějakou studnu (ponorka)“; „Teď nevím, jak se tomu říká. Řekněte mi, co to je? Já se k tomu třeba vrátím.“; „… si nemohu vzpomenout, jak se nazývá tenhle zvedací… (jeřáb), ani na tyhle dva panďuláky (totem, robot).“; „Je to blbé, když Vám napíšu R.U.R.?“; „Vím, co to je, ale nevím, jak se těmhle paňácům říká (robot).“; „To je nějaký svatý? (Eskymák) Můžu to tam napsat?“; „Hm, tohle si také nevzpomenu.“; „Jo, tady jsem zapomněla… A ještě tady, to jsem v tom okamžiku nevěděla. Co já vím, co to je. Vodopád? Nevím, no, dám vodopád.“; „Tyto jsem nepojmenovala.“; „To nevím, jak bych to pojmenovala. No, budu říkat člověk.“

I po upozornění, aby nemluvili, pacienti znovu nezadržitelně komentují popisování obrázků:

„Tohleto mi nejde.“; „Radiátor. Pardón, já zase povídám.“; „No, tohle, jak to nazvat?“; „Tohleto také znám, ale nějak mi to z té palice neleze…“

Úvod

Pojmenování obrázků je zábavná a oblíbená zkouška, která díky vysoké ekologické validitě této úlohy slouží ke zhodnocení více kognitivních funkcí současně – zrakové percepce, sémantické paměti a řečových schopností. V ČR a SR existují samostatné obrázkové testy vytvořené na odlišných principech: Pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV) a Test pomenovania obrázkov [1–5].

Kromě jazykových funkcí test POBAV hodnotí navíc i krátkodobou paměť. Spojení jazykové a paměťové zkoušky v testu POBAV je unikátní. Protože test POBAV postihuje více kognitivních funkcí současně a trvá pouhých 5 min, je vhodným testem k vyšetření pacientů s různými kognitivními poruchami v běžné klinické praxi, např. Alzheimerovou nemocí, frontotemporální lobární degenerací a dalšími demencemi podle doporučených postupů pro jejich dia­gnostiku [6].

Test POBAV se dá použít při detekci různých neurodegenerativních demencí [7]. Zatímco jazykové deficity se objevují u Alzheimerovy nemoci až v rozvinutých stadiích [8,9], vedoucím nebo časným příznakem mohou být u primárních progresivních afázií a frontotemporálních lobárních degenerací [10–12]. Test POBAV byl uznán jako certifikovaná metodika Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2017 [13]. Záznamové archy k testu POBAV jsou po registraci zdarma a volně stažitelné z internetových stránek [14] nebo je lze získat ve formě trhacího bloku s 50 listy od firmy Schwabe (Praha, ČR). Celý test je pouze na jednom listu. Na přední straně jsou podnětové obrázky, záznamové tabulky k administraci a vyhodnocení. Na zadní straně téhož listu je návod ke správné administraci a vyhodnocení vč. seznamu povolených názvů obrázků. V jiném provedení je na zadní straně druhá, srovnatelná verze k opakovanému vyšetřování. Vyšetření testem POBAV ukazují instruktážní videa formou loutkového představení a vyšetření s herečkou, která pronáší autentické výroky od různých pacientů z naší ordinace. Jsou umístěna na Youtube [15] s proklikem ze stránek AD Centra [14].

Certifikovaní lékárníci používají tento původní test POBAV v kombinaci s testem the Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) při vyhledávání časných poruch paměti ve stáří v lékárnách po celé ČR [16–19].

Kromě původního českého testu POBAV je pojmenování obrázků nebo předmětů zařazeno do ně­kte­rých zahraničních testů. Jejich české adaptace byly poměrně náročné [20–31]. Bohužel test Mini-Mental State Examination (MMSE) a Montrealský kognitivní test (MoCa) jsou chráněny autorskými právy a jsou zpoplatněné, takže se staly nepoužitelnými pro běžnou klinickou praxi [32,33]. To je dalším důvodem, proč mít k dispozici vlastní český krátký test pojmenování obrázků, který by byl vyvinutý přímo v českém prostředí a byl k dispozici zdarma.

Pojmenováním obrázků se dlouhodobě zabýváme, abychom překonali nevýhody zahraničních testů a s nimi spojené složité adaptace do češtiny. Aby test pojmenování obrázků plnil správně svou úlohu a vyhledal osoby s kognitivní poruchou, obrázky musí splňovat dvě hlavní kritéria. Na jedné straně by mělo být pojmenování obrázků jednoznačné, pokud možno jednoslovné a hlavně snadné pro běžnou populaci v daném jazyce, kultuře a státu. Jedná se o tzv. shodu pojmenování obrázků, která by měla být pokud možno co nejvyšší právě ve skupině starších osob, v níž se mohou vyskytovat kognitivní poruchy nejčastěji. Na druhé straně by pojmenování obrázků mělo činit potíže právě pacientům s kognitivními poruchami, což se projeví nízkou shodou pojmenování. Pro zkrácení budeme těmto obrázkům říkat obtížné. Najít obrázky s takovou kombinací protichůdných vlastností je náročné [34]. Mezi další faktory mající vliv na pojmenování obrázků patří kromě shody pojmenování také věk při osvojení si slov, známost slov, představitelnost slov, frekvence výskytu slov a vizuální komplexnost obrázků [4].

Test POBAV je jednoduše proveditelná a přitom náročná zkouška vhodná k prověření více kognitivních funkcí. První studie s testem POBAV zjistila, že optimální hraniční skór pro pojmenování byl > 1 chyba (senzitivita [Se] 59 %, specificita [Sp] 83 %, plocha pod křivkou [PPK] receiver operating curve 0,77) nebo ≤ 6 správně vybavených názvů obrázků (Se 100 %, Sp 97 %, PPK 0,99). Pro přehlednost v dalším textu budeme pro tuto verzi používat označení podle prvního obrázku jako tzv. ježkový POBAV. V ní jsou počáteční a koncové pozice obsazeny obrázky snadnými k pojmenování pacienty s kognitivními poruchami, zatímco prostřední část obsahuje obrázky obtížně pojmenovatelné [3]. Kdyby test POBAV zahrnoval pouze obtížné obrázky na všech pozicích vč. začátku a konce, dá se předpokládat, že by mohl vzniknout nový náročnější test POBAV s vyšší senzitivitou než v první verzi. Tím by se dříve rozpoznávaly již mírné poruchy především sémantické dlouhodobé paměti a písemného jazyka.

Předkládaná práce sledovala dva cíle. Pomocí shody pojmenování mezi kontrolními subjekty a nemocnými osobami se ověřoval správný výběr 20 obrázků obtížnějších k pojmenování pacienty s kognitivními poruchami. Druhým úkolem bylo vytvořit seznam správných a ještě přípustných názvů, a tím poskytnout jednotná a jednoznačná pravidla ke správnému hodnocení pojmenování názvů obrázků pro náročnější verzi testu POBAV.

Metodika

Celý výzkum byl rozdělen do několika na sebe navazujících etap. Nejdříve jsme vybrali a určili shody pojmenování 20 vybraných obrázků od zdravých a nemocných osob z několika studií. Podle prvního obrázku tuto sadu a následnou verzi testu POBAV budeme dále označovat jako tzv. dveřní. Pak jsme roztřídili všechny možné názvy těchto obrázků od co největšího počtu odpovědí na správné a chybné názvy vč. jejich kategorizace na podskupiny. Výsledkem všech kroků je přehledná tabulka nejsložitějších a sporných názvů ke správnému hodnocení pro používání testu.

Do seznamu obtížných a středně obtížných obrázků jsme jako ideální vybrali 20 obrázků s protichůdnou pojmenovatelností mezi zdravými a nemocnými osobami podle předchozího výzkumu. Nechali jsme písemně pojmenovat celkem 70 obrázků 135 osob bez kognitivního deficitu (věk 67 ± 9 let) a elektronicky 170 osob bez kognitivního deficitu (věk 67 ± 7 let) a 70 pacientů s různými kognitivními poruchami, především Alzheimerovou nemocí (věk 74 ± 8 let, kognitivní deficit podle vyšetření testem MMSE [21 ± 5 bodů] nebo MoCA [20 ± 4 bodů]) [34]. Shody pojmenování a správné i chybné názvy jsme získali podrobnějšími analýzami ze tří zdrojů [17,34,35].

První zdroj pocházel z projektu na rozsáhlém vzorku české populace v počtu 5 290 účastníků (77 % žen) s velkým rozpětím věku (11–90 [53 ± 15] let) a vzdělání (8–28 [15 ± 3] let) ze všech regionů ČR, přičemž většina si nestěžovala na poruchy paměti podle Dotazníku změněných schopností seniora (AD8-CZ) se skórem 0 nebo 1 (n = 4283, 81%) [1]. Členové této skupiny pojmenovali 70 obrázků do elektronického formuláře. Vybraných 20 obrázků vykazuje vysokou shodu pojmenování – průměrně 97 %. Další podrobnosti jsou uvedeny v samostatné publikaci [35].

V právě prezentované studii jsme se naopak zaměřili na chybná pojmenování vybraných 20 obrázků. Nejdříve jsme detekovali přepisy, slova bez diakritiky a nedopsaná slova. Pak jsme ke každému jinému než očekávanému názvu obrázku přiřadili také počet výskytu daného názvu, např. amulet (9) místo totem. Tyto názvy jsme rozdělili na ještě přípustné, chybné a sporné.

Druhý zdroj pocházel z výzkumu, který primárně sloužil k ověřování alternativních verzí našich inovativních a původních českých kognitivních testů ALBA a POBAV. Oba testy a neuropsychologické vyšetření podstoupily dvě skupiny jednak 30 kognitivně zdravých starších osob podle neuropsychologického vyšetření (věk 72 [68–77] let, vzdělání 16,5 [13–18] let, zastoupení žen 73 %, ježkový první POBAV 0 [0–0] chyb v pojmenování, 10 [9–11] správně vybavených názvů obrázků, MoCA 28 [26–29]), a jednak 30 pacientů s mírnou poruchou kognitivních funkcí (věk 76 [72–78] let), vzdělání 13 [12–17] let, zastoupení žen 67 %, ježkový první POBAV 1 [0–2] chyby v pojmenování, 6 [3–7] správně vybavených názvů obrázků, MoCA 21 [20–23]), kteří byli srovnatelní věkem, vzděláním a pohlavím. Skupiny jsou podrobně popsány v první publikaci, ve které byly představeny alternativní verze a výsledky opakovaných vyšetřeních jednoho z obou testů, a to testu ALBA [17]. V tomto sdělení se věnujeme výsledkům z Písemného pojmenování nové verze dveřního testu POBAV, které probíhalo současně. Názvy obrázků z osobního vyšetření byly rozděleny opět na stejné tři podskupiny názvů: ještě přípustné, chybné a sporné. Na rozdíl od elektronického pojmenování předchozího výzkumu bylo možno přiřadit chybná pojmenování nejen pacientům s kognitivními poruchami, ale i kognitivně zdravým osobám podle neuropsychologického vyšetření.

Posledním zdrojem byly různé názvy jednotlivých obrázků při dlouhodobém sběru v roce 2020 od pacientů s různými kognitivními poruchami v ambulanci pro poruchy paměti na Neurologické klinice ve FN Královské Vinohrady. Jednalo se o pacienty většinou starší 60 let s průměrným obvyklým středoškolským vzděláním s maturitou (13 let), což jsou odhady podle několika našich předchozích výzkumů podobného charakteru. V dia­gnózách dominovala Alzheimerova nemoc většinou v kombinaci s frontotemporální lobární degenerací, ale byly zařazovány všechny různé dia­gnózy provázené kognitivní poruchou vč. nejasných příčin. Kritériem zařazení byla mírná nebo závažná neurokognitivní porucha podle páté verze Dia­gnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické společnosti. Přesné počty, vzdělání, pohlaví, struktura dia­gnóz ani stupeň kognitivního deficitu nebyly speciálně sledovány, protože hlavním účelem byl obecný sběr co nejpestřejších názvů obrázků ke zjištění co největší diverzifikace názvosloví. Jednalo se tedy o kvalitativní výzkum nezávislý na různých faktorech.

Rozdělení na správná a chybná pojmenování z těchto tří zdrojů jsme dále kategorizovali na podskupiny podle společných rysů. Sporná pojmenování jsme většinou rozdělili sami. U zbývajících 15 sporných názvů 12 obrázků bylo složité rozhodování, kam je zařadit. Proto jsme nechali hlasovat 110 spolupracovníků, odborníků různých profesí a dalších známých, aby dichotomickou odpovědí z výběru pouze ANO nebo NE vybrali, zda by sporný název obrázku považovali za správný či nikoli při sledování daného obrázku pomocí elektronického dotazníku v Google Forms. Názor vyjádřilo 25 % lékárníků s pravidelnou zkušeností s první verzí testu POBAV, 15 % neurologů, 12 % psychologů, 9 % studentů, 8 % logopedů, zdravotních sester a psychiatrů a dále se zúčastnili v menší míře výzkumníci, praktičtí lékaři, anesteziolog, učitel odborných předmětů, algeziolog a paliatr, internisté, rehabilitační pracovník, psychoterapeut, pedagog, učitel na střední zdravotní škole, ergoterapeut a sociální pracovnice. Naším cílem nebyla absolutní správnost pojmenování obrázků např. podle jazykovědců (kteří nikdy nebudou test administrovat), ale šlo nám spíše o hlas potencionálních administrátorů a všeobecný názor lidí se souvisejícími profesemi. Někteří měli a jiní neměli zkušenosti s publikovanou ježkovou verzí POBAV [2,3]. Po diskuzi nad výsledky hlasování vznikla další pravidla pro rozřazení pojmenování obrázků na nakonec správná a nakonec chybná.

Konečným cílem bylo vytvoření přehledné tabulky uvádějící kategorie správných a chybných názvů. Je doprovázena příklady ještě přípustných názvů a naopak chybných názvů, které by mohly být sporné, a tím obtížnější na vyhodnocení. Podle této tabulky se bude moci jednoznačně postupovat při vyhodnocování fáze pojmenování v nové a náročnější dveřní verzi testu POBAV na pojmenování obrázků.

Výsledky

Výsledky jsme shrnuli do jednoho obrázku a několika tabulek. Obr. 1 ukazuje soubor 20 obrázků obtížnějších na pojmenování pacienty s kognitivními poruchami. U každého obrázku je uvedeno procento shody názvu s očekávaným pojmenováním jak od pacientů s kognitivními poruchami z posledního výzkumu vlevo uprostřed [17], tak od velkého počtu české starší populace vlevo nahoře [35]. Zároveň je pod obrázkem uvedeno typické nebo nejčastější chybné pojmenování obrázku.

Tabulka 1 obsahuje procenta shody s očekávanými názvy 20 obrázků obtížnějších na pojmenování pacienty s kognitivními poruchami. Dále shrnuje procenta shod pojmenování různou formou písemně či elektronicky od různých skupin osob. Nakonec zaznamenává rozdíl procent shod pojmenování mezi zdravými osobami a pacienty. Původní výběr byl vytvářen na základě rozdílu shody pojmenování mezi zdravými a nemocnými osobami. Nejobtížnější obrázky k pojmenování byly zařazeny doprostřed sady, zatímco snadněji pojmenovatelné obrázky byly na začátku a na konci souboru obrázků (poslední sloupec tab. 1) [34]. U běžných občanů byla vysoká shoda pojmenování vybraných 20 obrázků s očekávaným názvem nad 90 % (v průměru 97 %). Ve všech sloupcích tab. 1 je shoda pojmenování 91–100 % (s jedinou výjimkou 86 % u robota), většinou 96–100 % u 75 % shod pojmenování, medián je 98 %. Naopak u pacientů s různými kognitivními poruchami byla žádoucí nižší nebo žádná shoda pojmenování (v průměru 76 %) podle několika předchozích výzkumů.

Velké množství názvů 20 obrázků z různých zdrojů je roztříděno na správné a chybné v tab. 2 A, B a 3.

Tabulka 4 obsahuje seznam sporných pojmenování určených k rozhodnutí formou hlasování v elektronickém formuláři. U každého sporného názvu je uvedena jak jeho četnost výskytu podle elektronického formuláře v běžné populaci, tak procentuální podíl osob hlasujících považovat daný sporný název za správný. Zdůrazňujeme, že u ně­kte­rých názvů je výskyt daného sporného názvu extrémně vzácný v jednotkách, jinde minimální procento. Někde byla shoda hlasujících osob vysoká ať už ve smyslu negativním (umělý člověk, eskymo, semafory) nebo pozitivním (šachová deska). To nám pomohlo vyřešit pár sporných názvů. Bohužel většina pojmů měla podobný podíl hlasujících osob (mezi 40–60 %), které by daný výraz připustily jako správný a naopak vyhodnotily jako chybný, což naše rozhodování neusnadnilo. Tyto složitější výrazy se musely rozdělit na správné a chybné. Vysvětlení popisujeme blíže v diskuzi.

Na základě úvahy nad názvy ve všech předchozích tabulkách 2, 3 a 4 jsme kategorizovali správná a chybná pojmenování do mnoha podskupin, které jsou vyjmenovány s příklady jak správných pojmenování v tab. 5, tak chybných pojmenování v tab. 6.

Dlouhý proces analýzy pojmenování od kontrolních subjektů a nemocných osob byl završen jednoznačným rozdělením především sporných názvů na ještě přípustné a na chybné. Pro jednotné a správné hodnocení různých variant pojmenování obrázků vznikla kategorizace správných a chybných názvů obrázků s příklady v tab. 7 jako výslednice veškerých analýz a úvah nad názvy obrázků.

Diskuze

Výsledky potvrzují, že 20 obtížnějších obrázků je vybráno správně. Na více nezávislých vzorcích normální, kognitivně zdravé i nemocné populace jsme ověřili základní předpoklady k jejich používání pro účely kognitivního vyšetření. Zatímco běžné osoby nemají problém je správně pojmenovat, pacienti s kognitivními poruchami mají potíže jim přiřadit správný název nebo je nepojmenují vůbec.

Praktickým a užitečným smyslem prezentované práce je jednoznačné určení, které problematické názvy 20 vybraných obrázků jsou ještě přípustné a které už nikoli. Na základě retrospektivní analýzy z různých zdrojů byly názvy obrázků roztříděny do skupin správných a chybných. V každé kategorii byly vytvořeny podskupiny, které měly určitý společný obsah. Poskytujeme tedy jednotná a jednoznačná pravidla ke správnému hodnocení pojmenování názvů obrázků pro náročnější dveřní verzi testu POBAV. Třídění v tab. 7 doporučujeme jako závazné, aby výsledky byly konzistentní mezi různými administrátory.

Test POBAV je komplexní, protože měří nejen sémantickou paměť a řeč, ale díky psanému projevu může zachytit a upozornit ještě na další deficity, např. strategii a postup při popisování obrázků, dysgrafii, dysortografii, třes při psaní. Hodnocení na správná a chybná pojmenování je nastaveno poměrně přísně (např. chyba je chybějící diakritika nebo záměna grafémů, naopak se toleruje pravopisná chyba v záměně i/ y). Na druhou stranu je ale potřeba mít nějaká jasná kritéria a normy či hranice, aby se dalo vyšetření zhodnotit. Uživatelům testu doporučujeme prostudovat návod a důsledně dodržovat pravidla administrace testu.

Smyslem náročnějšího testu dveřního POBAV je detekovat mírné deficity již v první části administrace ve fázi pojmenování u pacientů s časnými kognitivní poruchami. Aby test POBAV přinášel taková zjištění, dvěma nezbytnými podmínkami jsou vysoká shoda pojmenování obrázků běžnými osobami na jedné straně a potíže pojmenovat tytéž obrázky pacienty s kognitivními poruchami na straně druhé. Takové vlastnosti obrázků musí platit současně pro daný obrázek. Z tohoto důvodu bylo nutné ověřovat shodu pojmenování u obou skupin. Test POBAV by dobře nesloužil svému účelu, pokud by běžné osoby nepojmenovaly obrázky správně ve vysokém procentu (mohly by být falešně považovány za nemocné) nebo pokud by pacienti naopak poznávali a pojmenovávali obrázky ve vysokém procentu (nemohly by být detekovány časné nebo vůbec nějaké kognitivní deficity). Nízká shoda pojmenování pacienty u obrázků s jinak vysokou shodou pojmenování běžnou populací signalizuje narušení procesů potřebných pro písemné pojmenování obrázků (rozpoznání objektů, lexikální výběr a ortografické kódování).

Důležitým znakem vybraných 20 obrázků je vysoká shoda pojmenování se správným názvem daného obrázku běžnými osobami naší republiky. Tato významná vlastnost obrázků byla prokázána dokonce ve čtyřech nezávislých skupinách osob, ať už elektronickým nebo písemným vyplněním názvů obrázků, jak ukazují čtyři sloupce v tab. 1.

Na rozdíl od běžných osob měly dvě různé skupiny pacientů s kognitivními poruchami potíže správně pojmenovat vybrané obrázky – buď je nepojmenovaly vůbec nebo je pojmenovaly chybně. Nižší shodu pojmenování různými skupinami pacientů dobře dokládá několik sloupců v tab. 1 z předešlých výzkumů [17,34,35]. Diskrepanci v kognitivních schopnostech mezi běžnými osobami a pacienty s kognitivními poruchami dobře vyjadřuje rozdíl shody pojmenování mezi těmito dvěma skupinami. V prvním výzkumu byl tento rozdíl celkem 439 % shody pojmenování pro všech 20 obrázků a 22 % průměrně na jeden obrázek [34] a v druhém výzkumu podobně celkem 391 % a 20 % na jeden obrázek [17]. To ukazuje, že pojmenování celé sady vybraných obrázků bylo podobně náročné pro různé osoby v obou skupinách.

Dalším cílem práce bylo roztřídit velké množství variant pojmenování 20 obrázků pouze na dvě podskupiny – na správné a chybné názvy. Toto určení bylo u velké většiny obrázků snadné a jednoznačné. Sporné názvy, které jsme ani po vzájemné diskusi nedokázali rozhodnout, jsme řešili s různými specialisty: lékaři, lékárníky, logopedy, psychology, zdravotními sestrami a v menší míře i dalšími odborníky různých profesí, kteří mohou test POBAV používat (studenti, ergoterapeuti, sociální a rehabilitační pracovníci, pedagogové, výzkumníci). Podle shody hlasujících a úvahy autorů vzniklo rozdělení těchto sporných názvů obrázků.

Po konečném rozdělení jednotlivých názvů obrázků jsme se pokusili navrhnout obecné principy a kategorie jak pro správná, tak pro chybná pojmenování. V tab. 5 a 6 jsou uvedeny názvy obrázků ještě přijatelné a chybná pojmenování s uvedením důvodů. Pro správné testování je důležité zdůraznit „pojmenujte obrázek jedním slovem“ a věřit, že to pacient dobře slyšel a rozuměl tomu. I přes tuto jasnou instrukci se však stává, že jej lidé pojmenují více slovy. Zde musíme rozlišit dvě situace. Pokud název obsahuje očekávaný název a jedná se o upřesnění (např. poštovní známka nebo rtuťový teploměr), tak jej uznáme jako správný. Pokud pojmenování obrázku klíčové slovo neobsahuje, jedná se o opis daného předmětu (cirkumlokuci) a název neuznáme (např. umělý člověk nebo šachová deska). Důvodů pro neuznání je více. Výskyt těchto výrazů je v běžné populaci mizivý, jak je uvedeno v tab. 4. Je porušena podmínka pojmenovat obrázek jedním slovem. Opis více slovy již může signalizovat kognitivně lingvistický problém. Rovněž může být důsledkem zapomenutí instrukce. Abychom vyloučili, že pacient neporozuměl instrukci kvůli nedoslýchavosti, před začátkem testování použijeme krátký test opakování trojciferných číslic nejdříve normálním hlasem a pak šeptem. Pro snadné hodnocení sporných názvů obrázků je důležitá jednota. Nesourodá pravidla by komplikovala administrátorovi vyhodnocení (např. umělý člověk považovat za chybný název a šachovou desku za správný). Proto jsme nerespektovali převažující názor hlasujících považovat šachovou desku za správný název.

Dále za chybné považujeme přibližné názvy obrázků z toho důvodu, že neoznačují přesně to, co je na obrázku. Např. pojmenování obrázeku šachovnice jako šachy se vyskytlo ve 4 % případů u běžné populace a v hlasování ho odborníci mírně preferovali připustit jako správný. U názvu eskimo/ eskymo odborníci hlasovali již jasně proti tomuto pojmenování.

Za chybný považujeme také název, který pojmenovává místo správného obrázku vizuálně podobný objekt. Např. obrázek koláč pojmenuje jako knoflík jen 5 % běžné populace a odborníci hlasovali tento název spíše považovat jako ještě přípustný. Je překvapivé, že obrázek správně pojmenují koláč nejen kontrolní subjekty (95 %), ale i pacienti s kognitivními poruchami (94 %) (obr. 1, tab. 1). Důvodem neuznání názvů podobných předmětů je, že by tyto obrázky těžší k pojmenování ztratily svůj kognitivně diferenční potenciál uznáním alternativního názvu, a tím význam pro zachycení mírné kognitivní poruchy. Zároveň jsme porovnali tyto naše nakreslené a zaměnitelné obrázky s různými variantami podobných předmětů na Google obrázky [36]. Tím jsme se ujistili, že opravdu např. knoflík vypadá jinak než nakreslený koláč (knoflík má vždy kulaté a nikoli slzovité dírky), kytka vypadá jinak než nakreslený čtyřlístek (listy kytky, např. macešky mají jiný vzhled) nebo radiátor/ topení jinak než nakreslený plot (radiátor má spojovníky mezi články výhradně úplně nahoře a úplně dole). Není správné také množné číslo tam, kde má být jednotné, a to z důvodu hlasování odborníků (např. semafory). Za chybné považujeme názvy, které jsou v papírové formě napsány bez háčků a čárek. Tyto chyby v diakritice (např. vodopad, jerab) mohou upozornit na deficit v jedné z kognitivních domén – v jazyce. I když to není úplně konzistentní, rozhodli jsme se považovat název globus jako správný, i když není napsaný s čárkou nad o, jak má být správně. Důvodem je fakt, že v češtině je to nezvyklá situace a zároveň fakt, že všech 60 účastníků použilo slovo globus bez čárky v minulém výzkumu, ať byli kognitivně zdraví nebo s mírným kognitivním deficitem [17]. Proto jsme se opět spíše přizpůsobili obvyklé zvyklosti než přesné pravopisné znalosti. Přítomnost vývojové dysortografie či dysgrafie nebo získané agrafie zjišťujeme při odebírání anamnézy. Je asi možné se po skončení testování doptat, jak to má být správně, a tím zjistit více o původu chyby. Naopak jako správné považujeme názvy se záměnou i /  y (vidlička – vydlička), jelikož záměna y /  i se může vyskytovat i u běžné populace. Nehodnotíme neznalost spisovné češtiny. Abychom zamezili chybám z nedbalosti, můžeme krátkou instrukcí upozornit testovaného, aby věnoval pozornost také psanému projevu. V testu POBAV můžeme při pojmenování obrázků provedeném v psané formě rozlišit sémantické paragrafie, grafémické záměny a také zachytit jazykový deficit. Zde je opět nutné zdůraznit důležitost proškolení administrátorů, aby chyby v diakritice a pravopisné chyby typu záměny i/ y dokázali rozlišit jako dvě rozdílné kategorie.

Z 15 sporných názvů u 12 obrázků jsme se rozhodli považovat za ještě přípustné pouze názvy čtyřlístek – jetel a plot – ohrada, a to kvůli hlasování odborníků a jejich zdůvodnění, že čtyřlístek je abnormální složení listu jetele a ohrada synonymem pro plot.

Uzavíráme, že v ČR je k dispozici zdarma krátký a náročnější test pojmenování 20 obrázků pro vyšetření různých druhů kognitivních funkcí pro mnoho různých profesí věnujících se kognitivnímu zhodnocení – lékaře, logopedy, psychology, sociální pracovníky, lékárníky a další. Pro správná hodnocení jejich pojmenování doporučujeme řídit se jednoznačnými a jednotnými pravidly a příklady v tab. 5, 6 a 7, aby je různí uživatelé vždy stejně rozdělili na správná a chybná pojmenování. Záznamové formuláře k různým verzím testu POBAV a instruktážní videa jsou nahraná nebo budou postupně vkládána na [14].

Výsledky aktuální studie se mohou stát východiskem pro navazující výzkum. Psaní pomocí klávesnice a písemné pojmenování se odlišují. Klávesnice poskytuje nápovědu grafémů, které jsou na ní napsané v podobě tiskacího písma, což je jednodušší. Písemné pojmenování je náročnější a komplexnější proces vyžadující i náročnější koordinaci s jemnou motorikou dominantní končetiny. Proto plánujeme připravit podobný jednotný návod i pro vyhodnocování názvů obrázků, které byly zapsány na klávesnici při elektronické administraci pojmenování obrázků.

Budoucí studie by měly zjistit, zda novou informaci přináší detailnější rozdělení chybných odpovědí na kategorie nepřijatelná označení, bez odpovědi a cirkumlokuce k opisu nepoužitého správného slova. Jejich porovnáním by se mohla určit jejich citlivost k detekci mírných poruch kognitivních funkcí. Je třeba také zjistit výsledky vybavení názvů obrázků v druhé části testu, který navazuje na pojmenování dveřní sady obrázků. Takový výzkum povede k určení nových hraničních skórů v obou částech dveřní verze. Podle zatím nepublikovaných výsledků se ukázalo, že dveřní verze je skutečně náročnější než ježková verze (dveřní vs. ježkový POBAV – počet chyb v pojmenování 3 ± 3 vs. 1 ± 2; p < 0,0001 a počet správně vybavených názvů obrázků 5 ± 3 vs. 7 ± 4; p < 0,0001). Přímé srovnání proběhlo na skupině 60 osob s normálními kognitivními funkcemi a s mírnými poruchami kognitivních funkcí současně s testováním paralelních verzích testu ALBA, jehož výsledky již byly publikovány [17]. Podle předběžných analýz jsou překvapivě hraniční skóry dveřní verze stejné jako pro ježkovou verzi, u níž ale byli vyšetřováni pacienti s větším kognitivním postižením.

Kombinace s jinými testy mohou věrohodněji detekovat kognitivní poruchu, např. rozšíření testu POBAV o jiný typ krátkého vyšetření testem ALBA nebo testem Mince v ruce [16,37]. Bude zajímavé zjistit, jak výsledky dveřní verze testu POBAV souvisí se změnami v mozku, v mozkomíšním moku nebo s genetickým pozadím [38–46]. Test POBAV se může využít k určení různých dia­gnóz, ať už klasických neurodegenerativních onemocnění mozku, demencí, nebo v jiných klinických situacích, např. u epilepsie, deprese [7,10,12,47–56]. Časná detekce kognitivních poruch umožňuje ovlivňovat žádoucím způsobem kvalitu života pacientů s demencí a zahájit účinná preventivní a léčebná opatření [57–59].

Více variantami testu POBAV je možné vyšetřovat opakovaně, např. u dvou odborníků nebo první vyšetření v lékárně a poté ve specializované ordinaci lékaře nebo psychologa. Přitom musí být použity adekvátní hraniční skóry pro danou variantu testu POBAV ke správné interpretaci. Pro první vyšetření a další sledování průběhu kognitivní poruchy doporučujeme použít dveřní POBAV. Pokud progrese kognitivní poruchy dosáhne tzv. podlahového efektu s téměř nulovými skóry v ně­kte­ré z částí dveřního POBAV, lze pokračovat snadnějšími verzemi, buď ježkovou nebo opičí, které jsou srovnatelně náročné [60]. Tyto paralelní verze testu POBAV mohou být použity pro opakovaná vyšetření k různým účelům, např. ke zhodnocení různých intervencí, jako jsou kognitivní trénink, fyzická aktivita nebo ověření různých typů léčebných opatření nebo účinnosti kognitiv.

Kromě lékáren mohou k časné detekci kognitivních poruch přispět také kliničtí logopedové pomocí dveřní verze testu POBAV. Někteří z nich již používají ježkovou verzi. Ke komplexnímu zhodnocení fatických funkcí mají k dispozici test Vyšetření fatických funkcí obsahující 20 jiných obrázků, které znázorňují podstatná jména a slovesa [61]. Ve srovnání s testem POBAV trvá celé vyšetření déle, je určeno výhradně pro logopedy a administrace je možná až po absolvovaném kurzu. V případě testu POBAV je možné ho používat při kvalitním samostudiu a dodržování pravidel, která byla významně doplněna také touto publikací. Výhodné je zaškolení ve správné administraci, vyhodnocení a interpretaci testu POBAV, které poskytuje první autor v rámci různých konferencí, školení, po individuální dohodě nebo v kurzech pořádaných tvůrcem testu. Zájemci o ně se mohou nezávazně registrovat na stránkách [14].

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací

z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Účastníci více studií podepsali informovaný souhlas s výzkumem, který byl schválen Etickými komisemi 3. LF dne 10. 7. 2017 a FN Královské Vinohrady dne 6. 2. 2019 pod č.j. EK-VP/03/02019.

Grantová podpora

Práce byla podpořena projekty Univerzity Karlovy PROGRES Q35 a SVV 260599, granty Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NV18-07-00272, NV19-04-00090 a NU20-07-00100 a grantem Ministerstva průmyslu a obchodu v programu Trio FV40032, CleverAge Biota.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Poděkování

Poděkování náleží zdravotní sestře Renatě Petroušové a Mgr. Ing. Sofii Diondet za pomoc při sběru dat a Mgr. Ondřeji Šimandlovi za připomínky k rukopisu. Ceníme si názorů všech hlasujících, kteří nám pomáhali rozhodnout se, jaké sporné názvy obrázků by se měly či naopak neměly uznat.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

prof. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

Neurologická klinika

3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Ruská 2411/87

100 00 Praha

e-mail: ales.bartos@nudz.cz

Přijato k recenzi: 15. 12. 2020

Přijato do tisku: 15. 4. 2021