Mortonova neuralgie, metatarzalgie

Súhrn

Cíl: Mortonova metatarzalgie byla popsána již před 145 lety a v ČR byla její léčba zavedena před 42 lety. Jedná se o vzácný úžinový syndrom na noze, který může vést až ke znemožnění chůze. Přesto jsme v naší literatuře nenašli žádné hodnocení operovaného souboru. Cílem práce je seznámit čtenáře s moderní diagnostikou a chirurgickou léčbou Mortonovy metatarzalgie na základě vlastního souboru pacientů. Soubor a metody: Retrospektivní studie zahrnuje 9 pacientů (8 žen a 1 muže) s průměrným věkem 47,4 let, kteří byli operováni mezi lety 2011 a 2017. Pooperační sledování trvalo 3–9 let. Diagnóza byla stanovena klinickým vyšetřením, testy, sonografií, MR a pooperační histologií. Předoperační konzervativní terapie a bolesti trvaly 1 rok až 10 let (průměrně 3,3 roky). Mortonův neurom na n. digitalis plantaris communis byl radikálně odstraněn dorzálním přístupem. Výsledky: U sedmi pacientů byl neurom lokalizován v oblasti mezi hlavičkami III. a IV. metatarzu. U jedné pacientky byla provedena resekce v prostoru mezi hlavičkami II. a III. metatarzu. V jednom případě se vyskytoval neurom v obou lokalizacích (mezi hlavičkami II. a III. a III. a IV. metatarzu). Histologický nález potvrdil klinickou diagnózu Mortonova neuromu. U všech operovaných došlo k rozvoji dysestezie, ale pouze 5 pacientů si změny citlivosti uvědomovalo. Za 3–9 let nedošlo k žádné recidivě. Předoperační bolest dle Numeric Rating Scale (NRS) byla 5–7 (v průměru 5,88). Pooperačně za 6 měsíců bolest ustoupila dle NRS na 0–3 (v průměru 1,11). Pacienti se vrátili k běžné chůzi a sportu. Závěr: Práce dokládá, že Mortonovu metatarzalgii lze úspěšně vyléčit radikálním odstraněním neuromu dorzálním přístupem.

Klíčová slova:

Mortonova metatarzalgie – Mortonova neuralgia – neurom – úžinový syndrom – bolest

Úvod

Cílem sdělení je na základě vlastní operační sestavy a literatury informovat čtenáře o současném stavu léčby Mortonovy metatarzalgie. Jedná se o vzácný, ale dobře léčitelný úžinový syndrom dolních končetin. Neurom na noze v intermetatarzálním prostoru popsal poprvé nejspíše italský anatom Filippo Civinini v roce 1835 [1]. Jako Mortonova metatarzalgie (neuralgie) se syndrom dostal do literatury již před 145 lety [2]. T. G. Morton v American Journal of the Medical Sciences popsal 13 pacientů a stanovil, že se jedná o neuralgii způsobenou neuromem vzniklým na podkladě komprese či traumatizace n. plantaris communis.

U nás byly informace o Mortonově metartarzalgii, i když pouze všeobecné a většinou převzaté, k dispozici poprvé před 42 lety [3,4]. Zahraniční literatura je navzdory vzácnosti tohoto úžinového syndromu relativně obsáhlá. Publikovali ji většinou neurochirurgové a ortopedové. Citujeme jen nejdůležitější.

Anatomická lokalizace neuromu

Anatomická lokalizace neuromu je zobrazena na obr. 1. Používáme Nomina Anatomica dle R. Čiháka 1997 [5]. N. tibialis se dostává za kotníkem cestou canalis maleolaris na plantu a zde se větví na n. plantaris lateralis a medialis, dělící se na větve nn. digitales plantares communes. Ty jdou plantou do jednotlivých metatarzálních prostor. V oblasti hlaviček metatarzů, v oblasti articulationes metatarsophalangeae se nn. digitales plantares communes dichotomicky větví na nn. digitales plantares proprii a úžinou se dostávají distálně k inervaci prstů. Preformovanou úžinu (podobně jako u syndromu karpálního tunelu pro n. medianus) pro prostup nn. digitales plantares com­munes, před kterou vzniká Mortonův neurom, vytvářejí kloubní, svalové, šlachové a fasciální struktury, zejména transverzální intermetatarzální ligamentum, lig. metatarsale transversum profundum, articuli metatarsophalangei, mm. interossei pedis a ligg. capitulorum ossium metatarsi.

Intermetatarzální lokalizace – Mortonův neurom vzniká nejčastěji plantárně v 3. intermetatarzálním prostoru mezi 3. a 4. paprskem u hlaviček III. a IV. metatarzu [3,6]. Mezi další méně časté lokalizace patří prostor mezi II. a III. metatarzem a prostor mezi IV. a V. metatarzem [6–8].

Funkce nervu – n. plantaris medialis a lateralis mají smíšenou funkci, inervují svaly a kůži plosky, zatímco nn. digitales plantares communes a jejich větve nn. digitales plantares proprii mají pouze senzitivní funkci. Pro pochopení Mortonovy neuralgie je třeba vědět, že senzitivní inervaci prstů nohy nevytváří jedna area nervinea. Vedle větví n. tibialis a nn. digitales plantares communes, na které se tvoří neurom, se na jejich inervaci podílí n. fibularis superficialis a jeho distální větve n. cutaneus dorsalis medialis a n. cutaneus dorsalis intermedius. V oblasti palce je to n. fibularis profundus.

Patofyziologie tvorby neuromu

Pro pochopení vzniku neuromu musíme vycházet ze znalosti stupňů poranění nervu dle Seddona a Sunderlanda a z Wallerových zákonů degenerace a regenerace nervů z roku 1852 [převzato z 3]. Chronickým tlakem v úžině dojde dle Seddona až k 2. stupni poškození nervu – k axonotmezi, což odpovídá 2.–4. stupni poranění dle Sunderlanda. Nerv má zachovanou kontinuitu, ale dochází ke stlačení vnitřních struktur nervu, axonů, endoneurálních trubic, perineuria a fasciklů a následně ke zmnožení epineuria. To vede k vytvoření vřetenovitého neuromu a kontinuálního neuromu před úžinou. Děje se tak dle Wallerových zákonů regenerace. V neuronech spinálních, senzitivních ganglií L4–S1 dochází k mohutné proteosyntetické činnosti. Plazma v regenerujících axonech se před úžinou hromadí, dochází k palicovitému zduření a dezorganizaci perineuria, fasciklů a zmnožení epineuria a vytvoření intraneurální mezenchymální jizvy. Patofyziologii klinické symptomatologie vysvětluje Tinelův příznak [9]. Nn. digitales plantares communes, na kterých se tvoří Mortonův neurom, obsahují aferentní nervová vlákna A â, A ä a C vedoucí k vnímání doteku, tlaku, tepla a zejména bolesti [3]. Po jejich přerušení dochází k Wallerově degeneraci s poruchou čití na prstech. Na rozdíl od syndromu karpálního tunelu si pacienti poruchu čití skoro neuvědomují. I při vyšetření je obtížně prokazatelná jako dysestezie na přilehlé meziprstní štěrbině. Dochází k tomu proto, že noha má na rozdíl od ruky menší množství citlivých receptorů a prsty nejsou zásobeny jen autonomně z jedné area nervina.

Dia­gnostika

Nejvýznamnějším symptomem je bolest v přední části chodidla, která se při zatížení planty stává nesnesitelnou a často vede k omezení chůze [7,8]. Klinickou diagnózu vysvětluje Tinelův příznak [9]. Při mechanickém dráždění neuromu, kterým jsou přerušena vlákna vedoucí bolest centrálně, pacient vnímá bolest v přilehlém meziprstí. Vyhmatat neurom pro anatomickou lokalizaci je obtížné. Přesto se jako nejdůležitější klinický test používá plantární tlak v 3. metatarzální štěrbině v oblasti hlaviček metatarzů. Jako Mulderův test se používá současné stlačení distální části nohy ze stran [7]. Touto technikou vyvoláme v postiženém prostoru bolest, která vyzařuje do postižených prstů. Rolování zatížené nohy přes špičku a chůze jsou další nezbytné testy. EMG k dia­gnóze metatarzalgie použít nelze [10]. Důvodem jsou anatomické poměry inervace prstů nohy a krátká nervová dráha. Zobrazovací metody – RTG nohy a její CT – mohou metatarzalgii prokázat jen nepřímo zobrazením např. artrotických změn. Vyšetření je nezbytné při diferenciální diagnostice od pochodové, únavové zlomeniny metatarzů [4]. Metatarzalgie se od druhé poloviny 20. století nově opírá o vyšetření zobrazovacími metodami, o sonografii [7,11] a zejména MR [7,11] (obr. 2, 3). Průkaznost vyšetření se uvádí u MR 93 % vs sonografie 90 % [11,12].  Na MR je neurom nejlépe zobrazen na T1  vážených obrazech jako dobře ohraničená masa s hyposignální intenzitou. Na sonografii je neurom zobrazen jako ovoidní ložisko hypoechogenního signálu [10].

Incidence

Mortonova metatarzalgie představuje jen 3 % všech bolestí v oblasti metatarzu a jen 2 % všech úžinových syndromů [7]. V literatuře však najdeme mnoho rozdílných prevalencí tohoto onemocnění v rozpětí od 5 do 36 %. Je čtyřikrát častější u žen a ve 12–14 % je výskyt oboustranný. Mortonův neurom je její nejčastěji dia­gnostikován ve 4.–5. decen­niu 
[7,9,12–14]. Proč dochází k metatarzalgii, a proč hlavně v 3. meziprstí, nevní známo. O vysvětlení se snaží řada teorií zahrnující faktory jako jsou nefyziologická zátěž, plochá noha, nevhodná obuv, artrotické změny a další.

Léčba

Ke konzervativní léčbě byla použita řada metod [7,15], které zahrnují změnu obuvi, rehabilitaci, injekční terapii kortikosteroidy, lokálními anestetiky, radiofrekvenční ablaci, rázovou vlnu, kryotechniky i studie s aplikací botulotoxinu. Již jejich výčet ukazuje, že mají jen dočasný úspěch. Chirurgická léčba zahrnuje ortopedické výkony. Jsou zaměřené nejen na odstranění neuromu, ale i na odstranění komprese, např. resekcí části metatarzu [17]. Neurochirurgické operace jsou zaměřené na odstranění neuromu [3,6,9,16]

Soubor a metodika

Provedli jsme retrospektivní studii 9 pacientů (8 žen a 1 muž) s průměrným věkem 47,4 (29–65) let, kteří byli operováni pro Mortonův neurom mezi roky 2011 a 2017 na Neurochirurgické klinice 3. LF UK FN Královské Vinohrady. Pacienti k nám byli posíláni z neurologického, ortopedického a rehabilitačního spádu po konzervativní terapii trvající v průměru 3,3 roky (od 1 roku do 10 let) – často bez dia­gnózy Mortonovy metatarzalgie, pouze pro nejasné bolesti při chůzi. Konzervativní terapie dle dokumentace zahrnovala režimová opatření, analgetika, ortopedické vložky i obstřiky vč. kortikosteroidů. Po našem klinickém a zobrazovacím stanovení dia­gnózy Mortonovy metatarzalgie jsme u všech pacientů neurom radikálně odstranili z dorzálního přístupu. Dia­gnózu jsme potvrdili operační histologií. Pooperační sledování trvalo 3–9 let. U pacientů byly sledovány proces hojení rány, porucha citlivosti a zejména úleva od bolestí při chůzi a případná recidiva obtíží. K hodnocení bolestivosti jsme použili škálu Numeric Rating Scale (NRS) pro hodnocení intenzity bolesti (od žádné bolesti = 0, po nesnesitelnou bolest = 10) [18].

Operační technika

Pacienti byli operováni v celkové anestezii v poloze na zádech. U všech pacientů jsme volili dorzální přístup i přesto, že nerv je uložen plantárně. Řez vedeme dorzálně nad uloženým neuromem v rozsahu 4–5 cm mezi hlavičkami metatarzů. K oddálení hlaviček metatarzů je nutno použít rozvěrač. Dále je třeba pod kontrolou mikroskopu přerušit ligamentum metatarsale transversum profundum rovnoběžně s metatarzy. Pro vizualizaci n. digitalis plantaris communis a neuromu je nutné použít tlak zespodu od planty a vysunout jej dorzálně. Nalezený neurom s částí nervu tak dislokujeme dorzálně mezi metatarzy. Pak distálně ostře přetneme bifurkaci dvou digitálních větví. Dále disekujeme celý neurom a proximálně před ním přerušíme n. digitalis plantaris com­munis. Tak odstraníme celý neurom s částí jeho větvení. Proximální pahýl se poté spontánně retrahuje do měkkých tkání mimo nášlapnou zónu a možnou iritaci při došlapu. Neurom s nervem je třeba resekovat v délce 2,5–4,5 cm [19] (obr. 4).

Výsledky

Charakteristiky pacientů a lokalizace neuromů jsou shrnuty v tab. 1 a obr. 5. Všechny operace byly provedeny z dorzálního přístupu. U sedmi pacientů byl neurom lokalizován v oblasti mezi hlavičkami III. a IV. metatarzu. U jedné pacientky byla provedena resekce v prostoru mezi hlavičkami II. a III. metatarzu. V jednom případě se vyskytoval neurom v obou lokalizacích (mezi hlavičkami II. a III. i III. a IV. metatarzu). Patologický nález potvrdil klinickou dia­gnózu Mortonova neuromu. Jednou nebyla histologie validní. U všech operovaných došlo k rozvoji dysestezie na přilehlých prstech (obr. 6), ale pouze 5 pacientů si změny citlivosti uvědomovalo. Pouze dva pacienti vnímali změny jako nepříjemné. Za 3–9 let nedošlo k žádné recidivě. Předoperační bolest dle NRS byla 5–7 (v průměru 5,8). Pooperačně za 6 měsíců ustoupila dle NRS na 0–3 (v průměru 1,1). Pacienti se vrátili k běžné chůzi a sportu.

Kazuistika

Sportující 38letá štíhlá žena trpěla 2 roky progredujícími typickými příznaky metatarzalgie. Bolest pravé nohy v oblasti hlaviček metatarzů v 3. meziprstí ji omezovala ve sportu a v chůzi. Konzervativní léčba byla bez efektu. V 2014 prodělala první operaci na jiném pracovišti, ale došlo jen k přechodnému ústupu obtíží, které nezmírnila žádná konzervativní léčba vč. anestezujících obstřiků. Rok od první operace byly všechny testy na metatarzalgii pozitivní vč. průkazu neuromu na MR. Během druhé operace se ukázalo, že při předešlé operaci byl neurom odstraněn jen částečně. Nyní, 5 let po druhé operaci, je pacientka bez recidivy obtíží.

Diskuze

Na základě souboru 9 pacientů po chirurgickém odstranění Mortonova neuromu jsme po 3–9letém sledování prokázali významný efekt operace, což odpovídá literatuře. Neurektomie u 70–80 % pacientů vede k významnému zlepšení stavu [2,19–21].Náš soubor je jen retrospektivní analýzou. Ani v literatuře jsme nenalezli dvojitě zaslepenou studii, která by dovolila objektivně zodpovědět otázky, zda a v jakém rozsahu je lepší konzervativní, nebo chirurgická léčba. Lokální anestetika s kortikosteroidy jsou pravděpodobně nejrozšířenější konzervativní léčbou [16]. Také vysoké dávky vitaminu B6 a B1 mohou zmírnit obtíže [22]. V literatuře najdeme názor, že neinvazivní metody jsou vhodnou alternativou pro počáteční léčbu a pacienti by měli být indikováni k operaci až po selhání konzervativní léčby [6,9,16]. Dle literatury trvání a typ konzervativní terapie nemají velký vliv na výsledky chirurgické léčby. Přesto naše dlouhodobé výsledky vedou ke stanovisku včasné indikace operace. Předejdeme tak centralizaci bolesti, která by mohla znehodnotit výsledky operace. Včasnou indikaci operace dnes umožňuje klinický, ale zvláště objektivní průkaz neuromu na MR [13,14]. Naše práce dokládá, že k radikálnímu odstranění neuromu je nutná mikrochirurgická technika. Citaci o využití endoskopie jsme nenalezli. V literatuře najdeme mnoho studií porovnávajících dorzální a plantární přístup pro resekci Mortonova neuromu. Jsou práce, které neudávají žádný rozdíl ve výsledcích [23,24]. Dle studie autorů Nashi et al, zahrnující 52 pacientů, měli pacienti operovaní z dorzálního přístupu méně komplikací a kratší dobu hospitalizace, rychleji se navrátili do zaměstnání a udávali lepší subjektivní hodnocení [25]. Plantární incize znemožňuje chůzi až 14 dní, častěji se hojí per secundam. Výsledky našeho souboru podporují dorzální přístup. O tom, proč vzniká Mortonův neurom v 3. metatarzalgické štěrbině, existuje řada teorií. Zjednodušeně je to kvůli anatomické preformaci úžiny. Po resekci neuromu vznikne na n. digitalis plantaris com­munis opět neurom. Přesto se pacientovi neobnoví bolesti jako při Mortonově metatarzalgii. Skoro jistě je to tak proto, že neurom se vyvine proximálně, není již drážděn chůzí a nedochází zde k vyvolání Tinelova příznaku [9]. Jako kauzální léčbu lze označit preventivní opatření, které by zamezilo vzniku neuromu. Pokud již neurom vznikne, lze za kauzální léčbu označit jeho odstranění. I když se znovu vytvoří, je to na jiném, proximálním místě nohy, kde již nepůsobí bolesti. Za důležitou součást předoperační přípravy a pooperační léčby považujeme edukaci a psychoterapii pacienta, obzvlášť, pokud algický syndrom trval déle a došlo tak k centralizaci bolesti. Bezprostředně po operaci se většina pacientů obává na nohu došlapovat. Teprve edukační a rehabilitační vedení pacienta přesvědčí, že již může bezbolestně chodit.

Závěr

Mortonova metatarzalgie je vzácný úžinový syndromem v oblasti nohy. Je znám 145 let, v naší literatuře 42 let. V české literatuře jsme nenašli žádný hodnocený soubor operovaných. Jednoznačnou dia­gnostiku dnes umožňují nejen klinická, ale i zobrazovací vyšetření, zejména MR. Operace spočívá v odstranění neuromu na digitálním plantárním nervu. Operační řešení vedlo k velmi dobré prognóze jak v případě časné, tak i pozdní indikace. Dokládá to náš soubor 9 operovaných sledovaný po dobu až 9 let. U všech pacientů došlo k ústupu obtíží, obnově bezbolestné chůze a nedošlo k žádné recidivě. Výsledky našeho souboru podporují odstranění neuromu dorzálním přístupem.

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004, 2008. Pacienti podepsali informovaný souhlas.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manu­script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Jan Hradecký

Neurochirurgická klinika

3. LF UK a FNKV v Praze

Šrobárova 1150

100 34 Praha

e-mail: j.hradecky@yahoo.com

Přijato k recenzi: 2. 7. 2020

Přijato do tisku: 11. 3. 2021