Poruchy čichu po transnazálních endoskopických operacích adenomu hypofýzy

Súhrn

Cíl: Čich je často podceňovaným smyslem, jeho ztráta vede ke snížení kvality života se zvýšenou náchylností k depresím. Cílem práce je zhodnotit, zda po transnazálních endoskopických operacích hypofýzy dochází ke zhoršení čichu a nosní průchodnosti. Soubor a metodika: U pacientů s adenomem hypofýzy, indikovaných k endoskopické transnazální exstirpaci, byly předoperačně a čtyři měsíce pooperačně hodnoceny čich (test parfémovaných fi xů, čichový dotazník, Vizuální analogová škála), nosní průchodnost (Vizuální analogová škála) a pooperační nosní komplikace (synechie, perforace septa) pomocí endoskopie nosní dutiny. Výsledky: Do studie bylo zařazeno 42 žen a 40 mužů, průměrný věk byl 56 let. Předoperačně byla zjištěna anosmie u 11/ 82 (13,4 %) pacientů. K pooperačnímu zhoršení čichu došlo u 2/ 71 (2,8 %) pacientů. Subjektivní zhoršení čichu bylo pozorováno u 9/ 82 (10,9 %) pacientů a subjektivní zhoršení nosního dýchání po operaci bylo pozorováno u 3/ 82 (3,6 %) pacientů. Pooperačně bylo 76/ 82 (92,7 %) pacientů bez nosní komplikace. Synechie byla pozorována u 6/ 82 (7,3 %) pacientů, perforace septa nebyla pozorována u žádného z pacientů. Závěr: V této retrospektivní studii bylo prokázáno velmi nízké riziko vzniku poruchy čichu a zhoršení nosní průchodnosti po transnazálních operacích adenomu hypofýzy. Nosní komplikace byly pozorovány ojediněle a neměly vliv na nosní funkce.

Klíčová slova:

čich – adenóm hypofýzy – endoskopický transnazální přístup – transsfenoidální přístup

Úvod

Transnazální endoskopické operace jsou v dnešní době zlatým standardem v léčbě adenomů hypofýzy [1–3]. Následkem vytváření přístupové cesty může dojít ke zhoršení čichu, průchodnosti nosu, či vzniku synechií nebo perforaci septa. Čich je u člověka často podceňovaným smyslem, jeho zpracování se však odehrává v oblastech, které se mimo jiné podílejí na tvorbě paměti a emocí [4]. Poškození, nebo úplná ztráta čichu, jsou obvykle spojeny s výrazným snížením kvality života, s vyšším výskytem depresí a sociální izolací. Čich se podílí i na vnímání chuti a má velmi důležitou ochrannou funkci při varování před zkaženými potravinami či nebezpečným prostředím [5,6].

Cílem práce je zhodnotit, zda po transnazálních endoskopických operacích hypofýzy dochází ke zhoršení čichu a zda dochází k ovlivnění dalších nosních funkcí.

Metodika

Design studie

Retrospektivní studie zahrnující pacienty, kteří v letech 2010–2020 podstoupili transnazální endoskopickou exstirpaci adenomu hypofýzy.

Vstupní a vylučovací kritéria

Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let, operovaní pro adenom hypofýzy transnazálním endoskopickým přístupem. Byli vyřazeni pacienti po prodělané operaci v nosní dutině, pacienti s chronickou rinosinusitidou s polypy a také pacienti s nekompletní dokumentací (chybějící vyšetření čichu, absence pooperační kontroly z důvodu nedostavení se pacienta).

Vyšetření čichu

Vyšetření čichu bylo provedeno předoperačně a čtyři měsíce po operaci. Čich byl měřen pomocí testu parfémovaných fixů (Odourized Markers Test; OMT) schváleného Evropskou rinologickou společností. Test se skládal ze dvou částí, v první části pacienti po přičichnutí k fixu zapisují do tabulky, co jim pach fixu připomíná. V druhé části mají k identifikaci pachu na výběr ze čtyř různých možností. Výsledek byl hodnocen na škále 0–12 bodů (0–5 anosmie, 6–8 hyp osmie, 9–12 normosmie) (obr. 1, 2). Dále pacienti subjektivně hodnotili svůj čich na Vizuální analogové škále (Visual Analogue Scale; VAS) 0–10 body (0 – nemám čich, 10 – normální čich).

Vyšetření nosní průchodnosti

Nosní průchodnost byla měřena předoperačně a 4 měsíce po operaci pomocí VAS, na které pacienti subjektivně hodnotili nosní dýchání 0–10 body (0 – úplná obstrukce nosního dýchání, 10 – volně průchodný nos).

Sledování nosních komplikací

Endoskopie nosní byla provedena rigidní 30° optikou předoperačně a 4 měsíce pooperačně, byly sledovány komplikace s rizikem ovlivnění nosní funkce (synechie, perforace).

Statistické vyhodnocení

U měření pomocí VAS byl jako pooperační zhoršení považován pokles o alespoň 5 bodů.

Pro popis souboru byla použita popisná statistika (frekvenční tabulky, medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka, min. a max. hodnota). Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Pro srovnání sledovaných hodnot byly použity Mann-Whitneyho U test pro kvantitativní data a chí-kvadrát test pro četnost kategoriálních dat.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 82 pacientů (42 žen a 40 mužů). Průměrný věk byl 56 let.

Předoperačně byl pomocí OMT zjištěn normální čich (normosmie) u 59/ 82 (71,9 %) pacientů, hyposmie u 12/ 82 (14,6 %) pacientů a anosmie u 11/ 82 (13,4 %) pacientů (obr. 3). Průměrné skóre OMT při předoperačním vyšetření bylo 9,01 bodů. Pooperačně došlo dle OMT ke zhoršení z normosmie nebo hyp osmie do anosmie u 2/ 71 (2,8 %) pacientů. V průměru došlo pooperačně ke zhoršení OMT o 0,42 bodu (p = 0,05).

Průměrné předoperační subjektivní hodnocení čichu dle VAS bylo 8,51 bodů. K subjektivnímu zhoršení čichu po operaci došlo u 9/ 82 (10,9 %) pacientů. V průměru došlo pooperačně ke zhoršení subjektivního hodnocení čichu o 1,39 bodu (p = 0,05).

Předoperačně bylo průměrné subjektivní hodnocení nosní obstrukce dle VAS 9,17 bodů. Po operaci bylo subjektivní hodnocení nosní obstrukce zhoršeno u 3/ 82 (3,6 %) pacientů, v průměru došlo ke zhoršení o 0,66 bodu. Žádný z pacientů se subjektivně zhoršeným nosním dýcháním neměl signifikantní zhoršení v testu OMT. Výsledky byly statisticky významné (p = 0,05) (obr. 4, 5).

Synechie byla pozorována u 6/ 82 (7,3 %) pacientů, perforace septa nebyla pozorována u žádného z pacientů, 76/ 82 (92,7 %) pacientů bylo pooperačně bez nosní komplikace. Žádná z komplikací neměla signifikantní vliv na pooperační funkci čichu či subjektivní hodnocení nosní průchodnosti. Pooperačně byli revidování 4 pacienti pro likvoreu a 1 pacientka pro epistaxi, žádný z pacientů neměl infekční komplikace či neurologický deficit (tab. 1).

Diskuze

Čich je jeden ze základních 5 smyslů, významnost jeho funkce bývá často podceňována. Mozková centra zprostředkovávající čich se funkčně překrývají s centry pro zpracování emocí, nálad a tvorbu paměti. Ztráta čichu je proto spjata se zvýšenou náchylností k depresím. Dramatický pokles kvality života u pacientů s anosmií je způsoben také nemožností vychutnat si jídlo, jelikož čich je nezbytný pro správnou funkci chuti. Neméně důležitou roli hraje čich také při formování vztahů, pacienti s poruchou čichu mají sklony k sociální izolaci [4–7]. Dle Sergeanta et al je dokonce čich pro ženy při výběru partnera srovnatelně důležitý jako zrak [5,8].

Endoskopické transnazální transfenoidální přístupy jsou celosvětově zlatým standardem chirurgické terapie patologií v oblasti hypofýzy [1,3,8,9]. Při operaci transnazálním přístupem jde o určitý kompromis mezi vytvořením dostatečného prostoru k manipulaci a orientaci v operované oblasti a snahou o co nejmenší poškození nosních struktur. Narušení normální nosní anatomie může pooperačně vést ke zhoršení nosních funkcí, zejména čichu [10–16].

Časně po operaci může být zhoršení čichu způsobeno zejména otokem a tvorbou krust v operované oblasti, které brání správnému proudění vzduchu [17]. S delším odstupem od operace jsou to anatomické změny nosní dutiny a s nimi spojené změny v proudění vzduchu, které mohou být příčinou trvalé ztráty čichu [11,13,18].

Dle Ecclese et al je zadní část nosní přepážky, která se při operaci resekuje, zásadní pro správné proudění vzduchu v olfaktorické oblasti. Narušení tohoto proudění vede ke vzniku turbulentních proudů, obstrukci průtoku vzduchu, snížení vlhkosti vzduchu a vysychání sliznice. Toto mohou být faktory, které pooperačně způsobí zhoršení čichu [14,19]. Netuka et al sledovali pooperační změny čichu u 143 pacientů, kteří podstoupili endoskopickou transnazální operaci adenomu hypofýzy. Čich byl měřen pomocí testu parfémovaných fixů předoperačně a poté s odstupem 3 a 12 měsíců od operace. K dlouhodobému signifikantnímu zhoršení čichu došlo pouze u 1,5 % pacientů, riziko zhoršení čichu u těchto přístupů tedy považují za vzácné [20].

Obdobnými výsledky přispěli i Hart et al a Chabaan et al, jejichž práce zahrnovaly celkem 75 pacientů po transnazální endoskopické operaci hypofýzy, čich byl v obou studiích hodnocen pomocí University of Pennsylvania Smell Identification Testu (UPSIT) 1 a 3 měsíce od operace. Ke zhoršení čichu dle jejich výsledků po operaci nedochází [21,22].

Výrazně horší výsledky publikovali Yan et al, kteří sledovali vliv efektu užívání omega-3 mastných kyselin na zachování čichové funkce u 110 pacientů po transnazální endoskopické operaci hypofýzy. Čich měřili pomocí dotazníku UPSIT 1, 3 a 6 měsíců od operace. Ke zhoršení čichu došlo pooperačně u 25 % pacientů [17]. Takto vysoké číslo, v porovnání s ostatními, může být vysvětleno přísným kritériem pro hodnocení předoperačních a pooperačních výsledků testu UPSIT. Za zhoršení byl považován pooperační pokles ve výsledku testu UPSIT již o 10 %, na rozdíl např. od Harta et al, nebo Chaabana et al, kde bylo jako signifikantní hodnoceno zhoršení v pooperačním UPSIT testu o 25 % [21,22].

Mimo zhoršení nosních funkcí patří mezi další sledované pooperační komplikace likvorea, infekční komplikace, epistaxe, diabetes insipidus či vznik neurologického deficitu. Četnost výskytu těchto komplikací stručně shrnuje tab. 1. Výskyt likvorey je dle Kassama et al ovlivněn zejména rozsahem přístupu [3,7,10].

Dle našich výsledků došlo ke zhoršení čichu u 2,8 % pacientů, což odpovídá výsledkům publikovaným v zahraniční literatuře [11–14,16–22]. Komplikace (synechie, perforace septa) byly pozorovány ojediněle a nebyly spojeny se zhoršením čichu či nosní průchodnosti, pooperačně byli 4 pacienti revidováni pro likvoreu a 1 pacientka pro epistaxi. Již při předoperačním vyšetření byla zjištěna anosmie u 11/ 82 (13,4 %) pacientů, což odpovídá prevalenci anosmie v běžné populaci ve věku 45–64 let. Vyšetření čichu by mělo být standardní součástí předoperačního i pooperačního vyšetření.

Závěr

Bylo prokázáno velmi nízké riziko vzniku poruchy čichu a nosní průchodnosti po transnazálních operacích adenomu hypofýzy. Komplikace byly pozorovány ojediněle a neměly vliv na nosní funkce. Vyšetření čichu by mělo být součástí předoperačního a pooperačního vyšetření a pacienti by měli být o možném vzniku poškození čichové funkce informováni.

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Retrospektivní studie byla provedena se souhlasem Etické komise Fakultní nemocnice Ostrava č. 479/ 2021

Grantová podpora

Práce byla podpořena projektem SGS č. SGS10/ LF/ 2021 Lékařské fakulty Ostravské Univerzity v Ostravě, Česká republika. 

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. Vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D., MBA

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava 17. listopadu 1790 708 52 Ostrava

e-mail: petr.matousek@fno.cz

Přijato k recenzi: 26. 7. 2021

Přijato do tisku: 9. 2. 2022