Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby chronické obrny n. VI u dětí a dospělých

Souhrn

#Obrna VI. hlavového nervu je nejčastější ze získaných obrn, méně často se objevuje vrozená forma této obrny. Chirurgickou léčbu lze zvažovat nejdříve po šesti měsících čekání na možný návrat funkce n. abducens. Cílem naší studie bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky dvou chirurgických metod v léčbě chronické obrny n. abducens u dětí a dospělých. Do retrospektivní komparativní studie jsme zahrnuli 118 pacientů s parézou n. VI, kteří byli operováni na naší klinice v období od ledna 1990 do prosince 2005. Retropozici mediálního přímého svalu v kombinaci se supramaximální resekcí laterálního přímého svalu podstoupilo 56 pacientů. U 62 pacientů jsme provedli Hummelsheimovu transpoziční operaci s nebo bez resekce transponovaných polovin vertikálních přímých svalů, vždy v kombinaci s retropozicí mediálního přímého svalu. Dle našich výsledků zesílená transpozice laterálních polovin vertikálních přímých svalů přináší pacientům signifikantně lepší pooperační postavení očí v primární pozici než pouhá retropozice-resekce na horizontálních přímých svalech. Zaznamenali jsme výrazné zlepšení pozice hlavy a postavení očí v primární pozici s částečnou obnovou abdukce.

Klíčová slova:
operace strabismu, chronická obrna abducentu, Hummelsheimova transpoziční operace

ÚVOD

Obrna šestého hlavového nervu je nejčastější okohybnou obrnou a představuje minimálně 50 % těchto poruch. V klinickém obraze lze snadno rozlišit úplnou obrnu nervu (plegii) od částečného poškození (parézy). Chirurgické léčbě nezbytně předchází komplexní vyšetření pacienta vedoucí ke zjištění etiologie obrny. V intervalu minimálně šesti měsíců je nutný konzervativní přístup, sledování známek možného postupného návratu funkce paretického svalu nebo hrozícího vzniku kontraktury antagonisty. Střídavou okluzílze během tohoto období kontraktuře předcházet. Alternativně je k prevenci kontraktury mediálního přímého svalu některými autory navrhována injekce botulotoxinu. Proces přenosu svalu je nezbytný k udržení oka v přímé pozici a získání abdukční síly, z pouhé resekce paretického svalu získáme velmi málo. Hummelsheimova operace (obr. 3, 4, 5) spočívá v transpozici laterálních polovin vertikálních přímých svalů k úponu laterálního přímého svalu. Modifikovaná Hummelsheimova operace se zesíleným účinkem získaným resekcí transponovaných polovin je schopna napravit i velké úchylky způsobené parézou abducentu nejrůznější etiologie (1). Retropozici mediálního přímého svalu dávkujeme dle velikosti ezotropie (obr. 2). V případě úplné parézy laterálního přímého svalu s ezotropií o velikosti více jak 50 PD by měl být mediální přímý sval retroponován o více než 8mm. Retropozice mediálního přímého svalu (14, 15) nebo injekce botulotoxinu (13) může zlepšit abdukci a rozšířit zorné pole bez diplopie. Cílem naší studie bylo porovnat výsledky a zhodnotit dlouhodobou efektivitu dvou chirurgických metod v terapii chronické parézy n. VI – klasické operace na horizontálních přímých svalech a Hummelsheimovy transpoziční operace.

PACIENTI A METODY

Retrospektivní analýzou jsme hodnotili 118 pacientů (55 dětí a 63 dospělých) s paralytickým strabismem způsobeným parézou šestého hlavového nervu. Výše uvedení pacienti podstoupili chirurgický zákrok v období od ledna 1990 do prosince 2005 s průměrnou sledovací dobou 5,6 let (rozmezí1 rok až 16 let). Ve skupině byli zahrnuti pacienti s kompletní i inkompletní parézou. Deficit abdukce a velikost úhlu deviace byly měřeny pomocí prizmat a troposkopu v primární pozici při fixaci do dálky. Etiologie obrny zahrnovala případy vrozené obrny (obr. 1), traumata, nádory, cévní choroby a diabetes, hydrocefalus a případy neznámé etiologie. Kompletní paréza byla definována jako neschopnost abdukce oka ke střední linii.Kritéria výběru pacientů zahrnovala: stav více než šest měsíců od vzniku, neschopnost abdukce jednoho nebo obou očí, ezotropie na dálku více než 25 PD, diplopie v primárním postavení při fixaci na dálku, zraková ostrost minimálně 6/60 na každém oku, bez předchozí chirurgické léčby nebo aplikace botulotoxinu. U každého pacienta jsme zaznamenávali tato data: diagnózu a trvání obrny, měření primárníúchylky v prizmatických dioptriích a přítomnost diplopie v primárním postavení, kvalitativní zhodnocení dukcí, přidružené oční choroby, detaily chirurgického zákroku, peroperačně prováděný test pasivní dukce, komplikace (ischémie předního segmentu nebo indukované vertikální deviace).

Skupina A zahrnovala 56 pacientů, u kterých byla provedena velká retropozice mediálního přímého svalu v kombinaci se supramaximální resekcí laterálního přímého svalu. Ve skupině B bylo 62 pacientů, u kterých jsme provedli Hummelsheimovu transpoziční operaci, z toho 45 pacientů podstoupilo modifikovanou variantu zákroku. Modifikovaná Hummelsheimova operace zahrnovala přenos laterálních polovin vertikálních přímých svalů k úponu zcela ochrnutého laterálního přímého svalu a jejich resekci. Během operace jsme pod mikroskopickou kontrolou podélně rozdělili horní a dolní přímý sval na 15 mm dlouhé poloviny. Velkou pozornost jsme věnovali zachování předních ciliárních arterií v nazálních polovinách svalů. Temporální poloviny vertikálních svalů jsme přišili suturou Vicryl 6–0 k úponu laterálního přímého svalu (v případě zesílené transpozice bylo resekováno 5–8 mm svalu).

VÝSLEDKY

Údaje a výsledky všech pacientů ve studii jsou shrnuty v tabulce 1. Ke statistické analýze jsme použili Studentův t test. Průměrná úchylka v primárním postavení ve skupině A byla 61 PD (rozsah 25 až 80 PD), a ve skupině B 63 PD (rozsah 30 až 90 PD) před operací. Diplopie před operací byla přítomna u 78 % pacientů ve skupině A, v 88 % ve skupině B. Při poslední pooperační návštěvě se průměrná úchylka zmenšila na 26 PD (rozsah 4 až 40 PD) ve skupině A, a 7 PD (rozsah -8 až 24 PD) ve skupině B, (P = 0,035). Poperační výskyt diplopie byl u 27 % pacientů ve skupině A, avšak jen u 8 % pacientů ve skupině B (P = 0,041). Tyto výsledky jsou demonstrovány na grafech 1 a 2. Nezaznamenali jsme žádné komplikace ve smyslu ischémie předního segmentu nebo indukovanou vertikální deviaci.

DISKUSE

Termínem „chronická obrna abducentu “ jsme v naší studii označovali parézu šestého hlavového nervu trvající déle než 6 měsíců od počátku svého vzniku. V optimálním načasování a způsobu léčby pacientů s chronickou obrnou n. abducens existují kontroverzní názory. V anketě čítající 201 pedooftalmologů a neurooftalmologů, kteří se vyjadřovali k načasování chirurgie strabismu u akutní traumutické obrny abducentu, by 26 % respondentů počkalo před provedením chirurgického zákroku více než 6 měsíců od vzniku obrny (8). Vyskytují se rovněž názory pokračovat v konzervativní léčbě déle než 1 rok, jiní jsou zastánci injekce botulotoxinu do ipsilaterálnho mediálního přímého svalu (12) nebo operace strabismu s nebo bez aplikace botulotoxinu (13).

Cílem chirurgické terapie je zlepšit rozsah binokulárního zorného pole, napravit postavení očí v primární pozici, minimalizovat event. kompenzační postavení hlavy a v neposlední řadě zlepšit kosmetický efekt. Během let byla popsána celá řada chirurgických technik a jejich modifikací. Transpozice svalů (obr. 3, 4, 5) je nutná v případech závažného stupně obrny (6). K léčbě parézy abducentu a dalšího komplexu paralytických očních poruch byla navržena celá škála transpozičních operací (13, 10, 7, 4, 9). Plná transpozice šlachy často ústí v podkorigování zákroku a k dosažení úspěšného pooperačního postavení vyžaduje resekci ipsilaterálního antagonistického přímého svalu (14). Tato metoda s sebou nese nezanedbatelné riziko ischémie předního segmentu.

V roce 1997 Foster (5) popsal novou techniku, která se skládala z transpozice celé šlachy přímého svalu k úponu laterálního přímého svalu, zesílené pomocí zadního fixačního stehu na každém z transponovaných svalů. Zadní fixační sutura (retroekvatoriální myopexe) použitá v této technice dále směruje vektorové síly transponovaných svalů laterálně. Paysse (11) uvádí, že modifikace této techniky, cévy šetřící tříčtvrtinová částečná transpozice, je účinná v léčbě celé škály vertikálních a horizontálních poruch okulomotoriky. U této modifikace bylo transponováno 75 % šíře svalu, pozornost byla věnována ušetření přední ciliární arterie v každém netransponovaném svalovém segmentu. Ke zvýšení efektu transpozice byla založena na každý z transponovaných svalů zadní fixační sutura 12 až 15 mm za rohovkový limbus. Průměrná úchylka do dálky v primárním postavení se zlepšila ze 48 PD předoperačně na 6 PD po operaci (11).

V naší studii jsme dosáhli obdobného zlepšení horizontálního postavení bulbů resekcí poloviny transponované šlachy cca 5 až 8 mm. Průměrná předoperační úchylka 63 PD se změnila na 7 PD pooperačně. I přes retropozici mediálního přímého svalu jsme u žádného pacienta nezaznamenali ischémii předního segmentu. Průměrná velikost korekce úchylky v primárním postavení je srovnatelná s výsledky uvedenými v ostatních studiích (1, 2, 3, 5, 11).

Výsledky u našich pacientů po klasické retropozici-resekci horizontálních přímých svalů ukázaly, ve srovnání se zesílenou transpozicí, její malou schopnost korekce středních až velkých deviací. Údaje z naší studie dále naznačují, že zesílená Hummelsheimova transpoziční operace (obr. 3, 4, 5) nemá s ohledem na velikost úchylky před operací významná omezení.

U vybraných pacientů s chronickou obrnou abducentu je metodou léčby injekce botulotoxinu do ipsilaterálního mediálního přímého svalu (12). Nicméně výsledky některých studií léčbu botoxem příliš nepodporují, uvádějí pouze desetiprocentní úspěšnost (8).

ZÁVĚR

Naše výsledky potvrzují účinnost zesílené transpozice vertikálních přímých svalů dle Hummelsheima u chronické obrny abducentu. Výsledkem naší chirurgické léčby bylo viditelné zlepšení primárního postavení očí s částečnou obnovou abdukce. Tato technika je bezpečná, nezaznamenali jsme komplikace ve smyslu ischémie předního segmentu nebo indukované vertikální deviace.

MUDr. Kristina Vodičková, Ph.D.

Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

Černopolní 9, 613 00 Brno

e-mail: kvodickova@fnbrno.cz