PACHYCHOROIDNÍ CHOROBA MAKULY – KAZUISTIKA

Súhrn

Pachychoroidní choroba makuly zahrnuje čtyři stadia onemocnění - pachychoroidní pigmentovou epiteliopatii, centrální serózní chorioretinopatii, pachychoroidní neovaskulopatii a polypoidní choroidální vaskulopatii. Jejich základními společnými rysy jsou zvětšení tloušťky cévnatky ≥ 300 μm, patologicky dilatované žíly Hallerovy vrstvy, ztenčování Sattlerovy vrstvy a vrstvy choriokapillaris. Referujeme kazuistické sdělení případu ženy ve věku 61 let, u které jsme během 8 let zaznamenali kompletní vývoj tohoto onemocnění.

Klíčová slova:

pachychoroidní choroba makuly, choroidální neovaskulární membrána, cévnatka, EDI-OCT

ÚVOD

Rychlý pokrok v zobrazovacích metodách zadního očního segmentu přinesl nový pohled na etiologii a patogenezi chorioretinálních onemocnění. Názorným příkladem tohoto trendu je vývoj optické koherenční tomografie (OCT). Po první zmínce o vyšetření sítnice metodou OCT v roce 1991 [10], vedl další rozvoj k výraznému zlepšení rozlišení snímků a také ke kvalitnějšímu zobrazení struktury sítnice [1,5,7].

Spaide a kol. uvedl v roce 2008 OCT modul EDI (Enhanced Depth Imaging) s vylepšeným zobrazením hloubky řezu (obrázek 1) [19], který umožnil ještě přesnější strukturální a funkční analýzu sítnice a cévnatky [2]. Hodnocení pomoci EDI-OCT přineslo nový pohled na patogenezi řady onemocnění.

V roce 2013 Warrow a kol. poprvé použil pojem „pachychoroid“ a definoval ho jako abnormální a trvalý nárůst tloušťky cévnatky ≥ 300 μm [23]. Další typické známky spojené s přítomností „pachychoroidu“ jsou dilatace cév Hallerovy vrstvy a ztenčování vrstvy choriokapilaris a Sattlerovy vrstvy [4,13,24]. Předpokládá se, že tento stav má autozomálně dominantní typ dědičnosti a v závislosti na dalším působení různých exogenních a/nebo endogenních faktorů může vzniknout pachychoroidní choroba makuly.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 61let byla vyšetřena v říjnu 2009 na Oční klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové pro zhoršení vidění levého oka. Z osobní anamnézy vyplývá, že se doposud léčila s trombózou žil pravého lýtka. Pravidelně užívala Clexane 0,4 ml/den. Předchozí oční anamnéza byla bez pozoruhodností.

Oční obtíže pozorovala 2 měsíce, vnímala postupně se zvětšující šedou skvrnu v centru zorného pole levého oka. Vstupní zraková ostrost levého oka byla 6/20, korekce nelepšila. Zraková ostrost pravého oka byla 6/6 naturálně. Nález na předním segmentu oka byl oboustranně přiměřený věku. V centrální krajině vpravo byly patrné jemné pigmentové shluky, vlevo bylo v makule přítomno okrouhlé průhledné ložisko a diskoidní žlutavé precipitáty (obrázek 1C). EDI-OCT (Zeiss, Cirrus) centrální krajiny levého oka ukázala serosní ablaci neuroretiny (obrázek 1A), zesílení cévnatky (tloušťka cévnatky byla 345 μm – (obrázek 2). Centrální retinální tloušťka (CRT) byla 480 μm. Fluorescenční angiografie (FAG) prokázala skvrnitou hyperfluorescenci v temporální části makuly a jeden bod gradující fluorescence (obrázek 1B). Na základě objektivního nálezu a anamnézy pacientky byla stanovena diagnóza centrální serózní chorioretinopatie (CSC) vlevo a pigmentová epitelopatie makuly vpravo. Dále byla provedena přímá fotokoagulace bodu prosakování vlevo s následným zlepšením stavu. Zraková ostrost levého oka 2 měsíce po laseru byla 6/7,5. V červnu 2014 však následovala recidiva ablace neuroretiny v makule levého oka (obrázek 3), na FAG bylo patrné zvětšení plochy skvrnité hyperfluorescence v temporální části makuly. Zraková ostrost byla 20/63. Na základě výsledků FAG byla provedena fotodynamická léčba (Photodynamic Therapy – PDT) s verteporfinem (Visudyne, Novartis) s polovičním časem expozice. Po provedené terapii znovu došlo k subjektivnímu i objektivnímu zlepšení nálezu. Zraková ostrost levého oka se 5 měsíců po PDT zlepšila na 20/32. OCT centrální krajiny levého oka (obrázek 4) ukazovala zlepšení stavu a přiložení neuroretiny k retinálnímu pigmentovému epitelu (RPE), CRT byla 189 μm. V březnu 2016 pacientka přichází pro další zhoršení zrakové ostrosti levého oka (20/63). Na očním pozadí byl znovu patrný edém centrální krajiny, tvrdé exsudáty a skvrnité intraretinální hemoragie (obrázek 5C). OCT-angiografie prokázala přítomnost vaskularizace žil Hallerovy vrstvy (zamotaná síť - tangled network) (obrázek 5B) a ablaci RPE (obrázek 5A). Stav byl uzavřen jako pachychoroidní neovaskulopatie s komplikovanou okultní choroidální neovaskulární membránou (CNV). Bylo rozhodnuto o provedení dalšího sezení PDT s polovičním časem a následným ošetřením mikropulsním laserem. Výkon byl proveden bez komplikací, ale stav se stále zhoršoval. V březnu 2017 se nález komplikoval krvácením pod RPE (obrázek 6A,C). Provedena FAG prokázala nález polypoidní léze, prorůstající choroidální cévy v temporální části makuly (obrázek 6B). Stav byl uzavřen jako polypoidní choroidální vaskulopatie a doporučeno zahájení léčby Lucentisem v režimu pro re nata (celkem 9 injekcí). V průběhu léčby došlo k výraznému zlepšení nálezu na očním pozadí levého oka – byl zaznamenán pokles ablace RPE, hemoragie se vstřebala (obrázek 7). Centrální zraková ostrost zůstala v průběhu léčby Lucentisem na úrovní 20/100. V současné době pokračujeme v léčbě.

DISKUSE

Do skupiny onemocnění zahrnutých mezi pachychoroidní choroby makuly patří centrální serózní chorioretinopatie, při které hraje roli choroidální kongesce a hyperpermeabilita  a následný vznik serózního odchlípení neuroretiny a RPE, pachychoroidní pigmentová epiteliopatie, která představuje frustní formu CSC, pachychoroidní neovaskulopatie, která je charakteristická přítomností okultní CNV a konečně polypoidní choroidální vaskulopatie, která je považována za nejvíce pokročilou formu pachychoroidní choroby makuly [16,20]. S progresí onemocnění dochází k postupnému přechodu do dalšího stadia onemocnění [3]. To jsme dokumentovali i u naší pacientky.

Fotodynamická terapie s verteporfinem je jednou z používaných léčebných metod u pacientů s centrální serózní chorioretinopatií [21]. Je známo, že primárním účinkem PDT je tvorba singletového kyslíku a volných radikálů s následným poškozením endotelu choriocapillaris [18].

Toto poškození vede k aktivaci trombocytů a rozvoji trombózy v choroidálním řečišti se souvisejícím poklesem permeability žil cévnatky v ošetřované oblasti. Dalším pozitivním účinkem této léčby u pacientů s CSC je vznik zánětlivé reakce. Verteporfin se dostává do serózní submakulární tekutiny a jeho aktivace uvolňuje prozánětlivé faktory, které indukují trvalou adhezi mezi neuroepitelem sítnice a RPE [17]. Vysloužilová a kol. ověřila efektivitu léčby PDT s Visudynem v redukovaném režimu u 28 pacientů s CSC s přínosným výsledkem [22]. Také u naší pacientky měla PDT léčba s redukovaným časem pozitivní účinek. Pro další projevy choroby byla opakovaná léčba PDT již neúčinná a proto byly zahájeny intravitreální aplikace Lucentisu.

Rozvoj okultní CNV je typickým projevem pachychoroidní neovaskulopatie [15]. Matsumoto a kol. ve své práci popsal přínos intravitreální léčby inhibitory VEGF u této komplikace [14]. U naší pacientky jsme zaznamenali vznik okultní CNV jako přechod do pachychoroidní neovaskulopatie (PNV) a léčba Lucentisem byla doprovázena zlepšením anatomického nálezu a stabilizací zrakové ostrosti. I přes to jsme bohužel nedokázali zabránit progresi stavu a přechodu do polypoidní choroidální vaskulopatie (PCV).

Několik studií hodnotilo efekt léčby anti-VEGF u pacientů s PCV [8,11,12]. Kokame a kol. uvedl, že měsíční intravitreální injekce ranibizumabu vedly ke stabilizaci zraku u všech pacientů s PCV po 6 měsících léčby, anatomický nález v neuroretině se také zlepšil u 80% očí [11]. Nicméně zmenšení polypů cévnatky bylo zaznamenáno pouze u 33 % pacientů. Lai a kol. prokázal, že úvodní měsíční léčba bevacizumabem u pacientů s PCV měla omezený účinek na regresi polypů, neboť polypy přetrvávaly u všech pacientů po 3 měsících léčby navzdory funkčnímu zlepšení a poklesu centrální retinální tloušťky [12]. Hikichi a kol. prezentoval své výsledky dvouleté prospektivní studie s použitím monoterapie ranibizumabem v režimu „pro re nata“ u 75 pacientů s PCV [9]. Přes slibný výsledek funkčního zlepšení, nález polypů přetrvával u všech pacientů během celé doby léčby. Léčba PCV blokátory VEGF má menší anatomický efekt, než v případě CNV 1. a 2. typu. Také v případě naší pacientky jsou polypoidní léze cévnatky stále přítomné i přes provedenou léčbu.

Zvýšená tloušťka cévnatky a nepřítomnost drúz odlišují pachychoroidní chorobu makuly od VPMD a dalších degenerativních onemocnění, které predisponují k vzniku CNV [6]. V našem případě pacientka neměla retinální drúzy při současné tloušťce cévnatky 345 μm, což nám umožnilo stanovit diagnózu pachychoroidní choroba makuly a vyloučit VPMD.

ZÁVĚR

Pachychoroidní choroba makuly je získané onemocnění s předpokládanou genetickou predispozicí, typickým nálezem abnormálního a trvalého nárůstu tloušťky cévnatky ≥ 300 μm. V našem případě jsme během osmileté sledovací doby zaznamenali kompletní vývoj klinického obrazu tohoto onemocnění. Při nasazené anti-VEGF léčbě došlo ke zlepšení anatomického stavu na očním pozadí. Neúplný návrat zrakové ostrosti na postiženém oku souvisí s pokročilými změnami v makule.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne: 12. 7. 2018

Do tisku přijato dne: 3. 11. 2018

MUDr. Alexandr Stepanov, Ph.D., FEBO

Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

stepanov.doctor@gmail.com