REPORT O OPERAČNOM RIEŠENÍ PERZISTUJÚCEJ DIERY MAKULY POMOCOU PLUGU Z ĽUDSKEJ AMNIOVEJ MEMBRÁNY

Súhrn

Cieľ: Prezentácia výsledkov reoperácie 3 prípadov neuzavretej makulárnej diery (MD) pomocou 23 gauge pars plana vitrektómie (PPV), s rozšírením peelingu vnútornej limitujúcej membrány (MLI) a aplikáciou zátky zo sušenej ľudskej amniovej membrány (hAM) subretinálne cez dieru makuly s následnou tamponádou kavity sklovca expanzným plynom.

Materiál a metodika: Diagnóza perzistujúcej diery makuly u troch pacientiek unilaterálne sa potvrdila pomocou SD-OCT. U prvej pacientky sa jednalo o primárnu dieru, u druhej pacientky o sekundárnu dieru po cystoidnom edéme makuly ako následok oklúzie centrálnej vény sietnice a u tretej pacientky bola diagnostikovaná atrofia pigmentového epitelu (RPE) vo foveole niekoľko rokov pred rozvojom MD. Prvé dve pacientky podstúpili reoperáciu o štyri mesiace po primárnej operácii, tretia pacientka podstúpila až dve predchádzajúce pars plana vitrektómie (PPV), poslednú pred jedenástimi rokmi. V úvode operácie sa najskôr vykonala revízia periférie a odstránenie zvyškov sklovca, rozšírila sa zóna peelingu MLI. Pripravila sa zátka zo sušenej hAM. Následne sa plug hAM mikropinzetou inzeroval cez MD subretinálne. Realizovala sa štandardná kryopexia za sklérotómie, výmena tekutiny za vzduch a kavita sklovca sa tamponovala expanzným plynom.

Výsledky: U dvoch pacientiek sa dosiahlo uzavretie MD, u tretej pacientky sa značne a dlhodobo zredukovalo cystoidné presiaknutie okrajov a zmešenie priemeru defektu, avšak MD ostala otvorená. Všetky pacientky zaznamenali mierne zlepšenie zrakovej ostrosti a stratu rušivých zrakových fenoménov.

Záver: Potvrdili sme, že inzercia hAM plugu je plne indikovaná u perzistujúcich MD aj veľkých rozmerov. Je vhodné bazálnu membránu zátky orientovať smerom k neurosenzorickej časti sietnice a chorionálnu stranu k RPE kvôli rastovým faktorom, ale aj pre konkavitu zátky smerom k RPE. Je možné, že uprednostnenie tamponády perfluoropropánom (C3F8) je výhodnejšie ako tamponáda sulfurhexafluoridom (SF6). Termín reoperácie približne 3-4 mesiace po prvej zlyhanej vitrektómii možno považovať za optimálny.

Klíčová slova:

diera makuly – ľudská amniová membrána – zátka/plug z ľudskej amniovej membrány – pars plana vitrektómia – expanzný plyn

ÚVOD

Diera makuly (MD) patrí medzi patológiu vitreoretinálneho rozhrania, ktorá vzniká vo fovee narušením vrstiev sietnice, od vnútornej limitujúcej membrány (MLI) až po pigmentový epitel sietnice (RPE). V súčasnosti sa používa Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction, and Macular Hole, ktorú zostavila The International Vitreomacular Traction Study Group [1].

Primárna MD je spôsobená trakciou sklovca, sekundárna je priamym výsledkom inej patológie ako vitreomakulárna trakcia (VMT). MD v plnej hrúbke je subklasifikovaná podľa veľkosti diery pri OCT vyšetrení a podľa prítomnosti alebo absencie VMT. V súčasnej literatúre sa už termín „idiopatická“ nepoužíva, pretože príčinou vzniku diery makuly je trakcia sklovca [2]. Prevalencia primárnej diery makuly v populácii kolíše od 0,2 do 3,3 na 1.000 obyvateľov. Vyskytuje sa medzi 6. a 7. dekádou života, častejšie u žien. Zásadný prelom v liečbe MD prišiel v roku 1991, kedy Kelly a Wendel prvýkrát opísali pozitívny efekt pars plana vitrektómie (PPV) s odstránením zadnej kôry sklovca (ZKS) pre uzavretie MD. Miera úspešnosti bola 58 % [3] . Odvtedy sa zaviedli rôzne postupy a pooperačné stratégie s cieľom zlepšiť anatomické a funkčné výsledky. V roku 2010 opísala Michalewska a kol. inovatívnu techniku invertným flapom MLI. Bol to odporúčaný a efektívny operačný postup u primárnych a myopických dier makuly s mierou úspešnosti až 98 % [4].

Súčasne bežne používaná operačná metóda pre liečbu MD – pars plana vitrektómia s peelingom membrana limitans interna a s intravitreálnou aplikáciou expanzného plynu vedie k zlepšeniu centrálnej zrakovej ostrosti, ako aj k úprave zmien pri Watzke Allenovom teste a k vymiznutiu centrálneho skotómu [5].

Predpokladá sa, že flap MLI slúži ako konštrukcia pre proliferáciu gliálnych buniek, čo umožňuje Müllerovym bunkám a fotoreceptorom zaujať anatomickú polohu podobnú zdravej foveole [6].

Za perzistujúce MD sa považujú tie, ktoré ostanú otvorené aj po operácii a pri rekurentných MD dôjde k otvoreniu po ich iniciálnom uzavretí. Príčinou môže byť pretrvávajúca epiretinálna trakcia, nedostatočná tamponáda plynom, non-compliance pacienta polohovaním tvárou nadol alebo neznáma [7].

Reoperácia zahŕňa 3 skupiny metód. V prvej skupine sa odstraňuje tkanivo spôsobujúce tangenciálnu trakciu v makule, ktorá bránila v priblížení okrajov diery, rozšírením peelingu MLI, ktorý by mal byť minimálne 1,5–2 papilárne diametre (PD) od fovey radiálne v 360 stupňoch medzi arkádami. Najúčinnejšie je však doplniť peeling až po temporálne arkády [8,9].

Niektorým autorom sa narezaním okrajov diery makuly podarilo uvoľniť trakciu, avšak upozorňujú, že pri tomto postupe môže dôjsť k ireverzibilnej deštrukcii vnútornej vrstvy fotoreceptorov [10].

K druhej skupine reoperácií patria uvoľnujúce manévre ako abrázia MLI pomocou Flex kľučky alebo diamantového sweepera, kedy sa centripetálnymi pohybmi na povrchu sietnice rozruší tkanivo, ktoré sa uvoľní a okraje diery k sebe ľahšie priľnú [11].

V priebehu posledných rokov sa v liečbe perzistujúcej diery makuly využíva transplantát, resp. zátka. Zátky predstavujú tretiu skupinu reoperácií. Ako zátku na uzavretie MD môžeme použiť rôzne anatomické alternatívy ako napríklad trombocytmi obohatenú krvnú plazmu, ktorá obsahuje rastové faktory a ďalšie molekuly podieľajúce sa na regenerácii tkanív [12]. Ďalšou možnou alternatívou je transplantácia flapu z predného alebo zadného puzdra šošovky [13]. S vyšším operačným rizikom je možné využiť voľný lalok neuroretiny, buď tak, aby fotoreceptory flapu smerovali k pigmentovému epitelu sietnice alebo tak, aby fotoreceptory smerovali k reziduálnym fotoreceptorom v oblasti diery [14].

V staršej literatúre sa spomína aj technika liečby diery makuly pomocou laseru. Laserové stopy sa aplikovali na pigmentový epitel v oblasti MD až do jeho nablednutia. Predpokladá sa, že došlo k bunkovej proliferácii, čo umožnilo uzavretie MD pomocou kontrakcie jej okrajov. Úspešnosť tejto metódy bola 33 % [15].

Na očnom oddelení Fakultnej Nemocnice s poliklinikou Žilina sme v troch prípadoch perzistujúcej diery makuly vykonali techniku s použitím zátky z ľudskej amniovej membrány (hAM plug), ktorú v roku 2019 navrhol Rizzo a kolektív [16].

MATERIÁL A METODIKA

Diagnózu perzistujúcej diery makuly (MD) sme u troch pacientiek unilaterálne potvrdili pomocou optickej koherenčnej tomografie (SD-OCT). U prvej pacientky sa jednalo o primárnu dieru makuly (Obrázok 1A, 2A), u druhej pacientky o sekundárnu dieru po cystoidnom edéme makuly po oklúzii centrálnej vény sietnice (Obrázok 3A, 4A) a u tretej pacientky (Obrázok 5A, 6A) bola popísaná ešte pred rozvojom diery makuly v oblasti makulárnej krajiny (MK) atrofia RPE. Priemer MD bol v rozmedzí 306–810 μm a priemer bázy 1295–1910 μm. Dve pacientky podstúpili predchádzajúcu neúspešnú operáciu 3–4 mesiace pred reoperáciou, tretia pacientka podstúpila až dve predchádzajúcie vitrektómie, poslednú pred jedenástimi rokmi. V úvode operácie sme vždy najskôr vykonali revíziu periférie sklovca s odstránením jeho zvyškov. Po ofarbení modrým farbivom (zmes trypanovej a brilliantovej modrej) sme rozšírili peeling MLI. Následne sme pripravili zátku zo sušenej ľudskej amniovej membrány. Na prípravu zátky sme použili vitreoretinálne mikrochirurgické nožnice pod kontrolou operačného mikroskopu. Veľkosť plugu sme určili podľa priemeru bázy MD. Sušenú amniovú membránu nám dodáva Združená tkanivová banka v Košiciach. Takto pripravený plug sme vitreoretinálnou pinzetou inzerovali do kavity sklovca (KS) cez 23-gauge trokár – na rozdiel od všetkých dostupných autorov – bez odstránenia chlopne. Ideálne je uložiť amnion hneď presne na oblasť MD. Postupnými manévrami sme umiestnili plug cez MD do subfoveálneho priestoru. Pri prvej operácii sme nedbali na orientáciu hAM plugu. V ďalších dvoch prípadoch sme zátku uložili bazálnou membránou smerom nahor a chorionálnou stranou smerom k RPE. Vykonali sme štandardnú kryopexiu za sklérotómiami, fluid-air-exchange a aplikáciu expanzného plynu C3F8 alebo SF6 v diskrétne expanznej koncentrácii do kavity sklovca. U všetkých pacientov nám záležalo na prevencii pooperačnej hypotónie a sklerotómie sme zabezpečili stehom. Tamponáda expanzným plynom predstavovala 90–100 % objemu KS, preto sme pacientov inštruovali polohovaním tvárou nadol len v spánku, a vyhnúť sa polohe na chrbte. U prvej pacientky sa po resorpcii plynu zistila periférna trhlina sietnice, ktorá vďaka dostatočnému ošetreniu laserovou koaguláciou ostala bez následkov.

VÝSLEDKY

Sledované predoperačné a pooperačné parametre poskytujú Tabuľky 1 a 2. Uzavretie diery makuly sme po reoperácii -vitrektómiou s rozšírením peelingu MLI, inzerciou hAM plugu subretinálne a aplikáciou expanzného plynuzaznamenali u dvoch pacientiek (Obrázok 1B, 2B, 3B, 4B). U tretej MD (Obrázok 5B, 6B) sa zmenšil jej priemer a značne sa redukovalo cystoidné presiaknutie jej okrajov, avšak MD ostala otvorená. Naše pacientky zaznamenali len mierne zlepšenie zrakovej ostrosti, ale predovšetkým stratili rušivé zrakové fenomény v centre zorného poľa. Potvrdili sme, že inzercia hAM plugu do subretinálneho priestoru je plne indikovaná pri očiach s perzistujúcou dierou makuly, ktorá sa neuzavrela po predchádzajúcej pars plana vitrektómii s peelingom MLI, a to aj napriek jej veľkému rozmeru. U prvej pacientky sme odhalili pooperačne na periférii na č. 2 trhlinu sietnice, ktorú sme ošetrili laserovou barážou a ostala bez ďalších následkov. U pacientky, u ktorej aj po reoperácii ostala MD otvorená, bol interval od predchádzajúcej operácie značný – 11 rokov. Pri reoperácii sa u nej použil na rozdiel od 2 ostatných pacientiek expanzný plyn s rýchlejšou resorpciou (SF6 namiesto C3F8).

DISKUSIA

Vykonali sme pomerne novú operačnú techniku, ktorú zaviedol v roku 2019 Rizzo a kolektív. Sušenú ľudskú amniovú membránu možno jednoducho zaobstarať zo Združenej tkanivovej banky v Košiciach. So sušenou hAM sa ľahko manipuluje. Postupy s transplantátmi z iného materiálu – z puzdra šošovky a z neuroretiny – vyžadujú dlhší operačný čas, vykazujú vyššie riziko komplikácií a neposkytujú potenciál regenerácie neurosenzorickej sietnice rastovými faktormi [17,18].

Pri použití hAM sa predpokladajú dva možné mechanizmy uzavretia MD. Môže to byť následkom regeneračného efektu hAM plugu na neurosenzorickú sietnicu s progresívnym posunom okrajov ponad membránu. Druhou možnosťou princípu uzavretia diery makuly po vložení hAM plugu pod neurosenzorickú vrstvu sietnice je posun okrajov diery k sebe jednoduchým zvraštením amniovej membrány [18,19].

Otázkou je orientácia zátky, ktorou sa má orientovať k RPE. Je žiaduce, aby sa plug nasmeroval chorionálnou stranou smerom k pigmentovému epitelu sietnice, a to najmä kvôli prítomnosti rastových faktorov na chorionálnej strane amnionu. Druhým dôvodom je diskrétne rolovanie zátky, pri ktorom sa chorionálna strana nachádza práve v konkavite membrány a takýto tvar transplantátu dvíha okraje diery makuly, čo znemožňuje jej kompletné uzavretie [14] (Obr. 3B).

Naše výsledky nie sú celkom v súlade s Valldeperasom a Wongom, ktorí zistili, že v ich súbore pacientov operácia rekurentnej MD viedla k zlepšeniu zrakovej ostrosti, pričom dosiahli uzavretie MD v 100 %. Reoperácia perzistujúcej MD rezultovala v našom súbore pacientiek v nižšom výskyte uzáveru a relatívne slabej zrakovej ostrosti [17]. Predoperačne mali všetky tri pacientky na okraji MD presiaknutý neuroepitel sietnice, ale len prvé dve mali okraje súčasne nadvihnuté. U tretej pacientky boli okraje priložené k RPE. Môžeme sa domnievať, že práve nadvihnutie okrajov MD môže byť priaznivým znakom pre jej výsledné pooperačné uzavretie. Naše skúsenosti zatiaľ naznačujú, že je vhodné uprednostniť tamponádu kavity sklovca perfluoropropánom (C3F8) pred SF6, bazálnu membránu amnionu orientovať smerom nahor a chorionálnu stranu smerom k RPE, kvôli rastovým faktorom, ale aj pre konkavitu hAM plugu smerom k pigmentovému epitelu sietnice. Ďalej možno na základe našich skúseností predpokladať, že s reoperáciou perzistujúcej MD nie je vhodné čakať dlhšie ako 3–4 mesiace po primárnej vitrektómii. Považujeme za dôležité - podobne ako po každej vitrektómii - pooperačne sledovať perifériu sietnice. Prípadné objavenie trhliny sietnice a jej ošetrenie laserom zabráni rozvoju amócie sietnice.

S ohľadom na epidemiologickú situáciu s Covid-19 sa v súčasnosti vykonáva prevažne elektívna operatíva. To je dôvodom, že sa reoperácia perzistentnej MD s hAM plugom odkladá, a zatiaľ bola realizovaná len u malého počtu pacientov.

ZÁVER

V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie [20], ktoré onedlho preukážu relevantné výsledky pri liečbe perzistujúcich a rekurentných MD pomocou zátky z ľudskej amniovej membrány.

Naše skúsenosti preukazujú, že operačné riešenie perzistujúcej diery makuly pomocou amniovej membrány je nádejou pre pacientov s perzistujúcou MD.

Špeciálne ďakujeme za korekciu prekladu anglického odborného textu MUDr. Petre Mruzkovej, Nemocnica Sv. Michala, a.s. – Pracovisko Košice a doc. MUDr. Igorovi Kozákovi, PhD., Moorfields Eye Hospital Center Abu Dhabi.

Autori práce prehlasujú, že vznik a téma odborného článku a jeho zverejnenie nie je predmetom stretu záujmov a nie je podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Práca nebola zadaná inému časopisu ani inde publikovaná.

Do redakce doručeno dne: 30. 1. 2022

Přijato k publikaci dne: 4. 4. 2022

MUDr. Blandína Lipková, Ph.D.

Očné oddelenie,

Fakultná Nemocnica s Poliklinikou Žilina

V. Spanyola 43

012 07 Žilina

E-mail: blandina.lipkova@gmail.com