NESKORÉ CHOROIDÁLNE NEOVASKULÁRNE KOMPLIKÁCIE U PACIENTA LIEČENÉHO NA RETINOBLASTÓM. KAZUISTIKA

Súhrn

Cieľ: Kazuistika záchytu choroidálnej neovaskularizácie (CNV) u pacienta v ranom detstve liečeného pre obojstranný retinoblastóm.

Materiál a metodika: Pacient v 1,5 roku života liečený na endofytický retinoblastóm 4. štádia (podľa Reese-Ellsworthovej klasifikácie) obojstranne, s pozitívnou mutáciou v Rb1 géne. Po 3-násobnom absolvovaní obojstranného laserového ošetrenia sietnice a 6-tich cykloch systémovej chemoterapie zostal tumor bez aktivity a iných komplikácii. V 14-tich rokoch sa u chlapca objavilo zhoršenie videnia na ľavom oku s prítomnými metamorfopsiami. Na základe lokálneho nálezu a ďalších pomocných vyšetrení mu bola diagnostikovaná CNV v makulárnej oblasti na rozhraní jazvy po tumore a zdravej sietnice ľavého oka.

Výsledky: Po troch podaniach anti-VEGF(antibodies blocking vascular endothelial growth factor) preparátu intravitreálne (bevacizumab 1,2 mg) došlo k redukcii CNV a tiež k zlepšeniu zrakových funkcii.

Záver: Vitreoretinálne komplikácie po liečbe retinoblastómu nie sú časté, avšak môžu sa vyskytnúť ako dôsledok lokálnej a celkovej liečby tumoru. U nášho pacienta sa jednalo o raritnú komplikáciu so vznikom CNV v dlhšom časovom odstupe od liečby s dobrou reakciou na intravitreálne podanie anti-VEGF preparátu.

Klíčová slova:

komplikácie – retinoblastom – neovaskularizácia

ÚVOD

Retinoblastóm je najčastejší malígny vnútroočný nádor u detí ktorý je zodpovedný za 1 % detských úmrtí a 5 % detskej slepoty [1]. Incidencia tumoru sa pohybuje od 15 000 do 18 000 živonarodených detí [2]. Pochádza z embryonálnych retinoblastov a takmer úplná väčšina prípadov sa manifestuje do 5 rokov života. Najčastejšie sa klinicky prejaví leukóriou v 56 % alebo strabizmom v 20 %. Poznáme nededičnú a dedičnú formu v pomere cca 3:1. Dedičný výskyt je u všetkých bilaterálnych nálezov a cca u 15 % jednostranných pacientov, kým výlučne jednostranná je etiológia u nededičných retinoblastómov [1].

V rámci diferenciálnej diagnostiky môžeme zvažovať perzistujúci primárny sklovec (PHPV), morbus Coats, očnú formu toxokarózy, retinopatiu nedonosených [3] alebo iné lézie simulujúce retinoblastóm popri rôznych typoch odlúčenia sietnice [4,5]. Klinicky sa prejavuje v troch rôznych formách a to forma endofytická, kedy rastie z vnútornej jadrovej vrstvy šíri sa priamo do sklovca, ďalej je to forma exofytická, kedy tumor rastie z vonkajšej nukleárnej vrstvy a šíri sa subretinálne a difúzna forma, kedy tumor plošne postihuje celú sietnicu [1]. V šesťdesiatych rokoch minulého storočia bola zavedená tzv. Reese-Ellsworthova klasifikácia ako pomôcka na stanovenie zachovania oka pri externej rádioterapii, ktorá má 5 štádií [6]. So zavedením celkovej chemoterapie v liečbe retinoblastómu bola prijatá tzv. International Intraocular Retinoblastoma Classification (IIRC). Schéma IIRC rozdeľuje nádory od A po E v závislosti od ich veľkosti, umiestnenia a ďalších znakov, vrátane prítomnosti rozsevu retinoblastómu v sklovci alebo odlúpenia sietnice [7].

Cieľom liečby je vyliečenie ochorenia, ale aj zachovanie zraku. K výberu liečebného postupu sa pristupuje individuálne vzhľadom na klinické aspekty akými sú vek pacienta v čase manifestácie, veľkosť, lokalizácia, staging tumoru, uni- alebo bilateralita a dedičnosť (mutácia v Rb1 géne). Vďaka celkovej chemoterapii (vinkristín, etopozid, karboplatin), trans- sklerálnej brachyterapii, laserovej fotokoakulácii, kryoterapii, termoterapii a intravitrálnej chemoterapii sa väčšine pacientov podarí trvalo vyliečiť. K enukleácii pristupujeme v ťažších prípadoch kedy už nie je šanca na záchranu zraku, je prítomný neovaskulárny glaukóm, intravitreálna disseminácia resp. nekontrolovaný rast tumoru. Externá rádioterapia sa v súčasnosti v liečbe retinoblastómu používa menej [2].

Komplikáciou rádioterapie sú sekundárne malignity, kraniofaciálne abnormality, katarakta, radiačná neuropatia a retinopatia, glaukóm, nekróza skléry [8]. Systémová chemoterapia používaná pri retinoblastóme bola spojená s nežiaducimi účinkami, ako je myelosupresia, následné infekcie a potreba krvnej transfúzie [9]. Vitreoretinálne komplikácie nie sú časté, objavili sa u 6,8 % pacientov liečených na retinoblastóm. Častejšie vznikajú pri kombinácii terapie systémovej alebo regionálnej s rôznymi lokálnymi spôsobmi ošetrenia. Túto skupinu tvoria sietnicové trhliny, regmatogénna a trakčná amócia sietnice, pre- a subretinálna fibróza, sklovcové trakčné pruhy a pseudo-sklovcový rozsev [10].

KAZUISTIKA

14 ročný chlapec, v detstve liečený na endofytický retinoblastóm 4. štádia (podľa Reese-Ellsworthovej klasifikácie) obojstranne bol v auguste 2019 odoslaný na Kliniku detskej oftalmológie Národného ústavu detských chorôb v Bratislave pre akútne zhoršenie zraku na ľavom oku s prítomnými metamorfopsiami. Vo veku 16 mesiacov (marec 2006) mu bol diagnostikovaný retinoblastóm bilaterálne s pozitívnou mutáciou v Rb1 géne. Absolvoval 6 cyklov celkovej chemoterapie (vinkristín, etopozid, karboplatina) a trikrát podstúpil v celkovej anestézii lokálne ošetrenie s diodovým laserom na oboch očiach. V decembri 2006 bol nález na sietnici bez aktivity tumoru a pacient bol ďalej sledovaný na rajóne bez komplikácii až do augusta 2019.

V auguste 2019 bola najlepšia korigovaná zraková ostrosť (NKZO) na pravom oku 5/30 a na ľavom oku 5/15. V lokálnom fundoskopickom náleze dominovali na oboch očiach po zhojených tumoroch početné jazvy a koraliformné depozity, vpravo prechádzal vertikálne stredom makuly fibrózny pruh (Obrázok 1) a vľavo na okraji jazvy susediacej s makulou nasadala choroidálna neovaskulárna membrána (CNV) veľkosti 1/3 x 1 PD (Obrázok 2), ktorú sme potvrdili aj pomocou OCT (optická koherentná tomografia). Realizovali sme aj fluoroangiografické vyšetrenie (FAG) kde vľavo v mieste CNV sme zaznamenali presakovanie v neskorších fázach (Obrázok 3). Následne sme sa do ľavého oka rozhodli aplikovať intravitreálne blokátor vaskulárneho endoteliálneho rastového faktoru bevacizumab 1,2 mg dvakrát v mesačnom odstupe. Už po prvej aplikácii sa pacientovi zlepšila NKZO na ľavom oku na 5/7,5. Pacient sa na ďalšiu plánovanú kontrolu dostavil oneskorene až o 6 mesiacov, v máji 2020, z dôvodu začínajúcej pandémie COVID-19, kedy NKZO na ľavom oku bola nezmenená. Realizovalo sa kontrolné FAG vyšetrenie, kde pretrvávalo diskrétne presakovanie v mieste CNV a toho času už bolo možné realizovať na našej klinike aj OCT-angiografiu (Obrázok 4), následne bol do ľavého oka tretíkrát podaný bevacizumab 1,2 mg intravitreálne. Kontrolné FAG vyšetrenia v auguste a v decembri 2020 boli bez známok aktivity CNV (Obrázok 5) a NKZO ľavého oka zostala nezmenená 5/7,5. Pacient ostáva v našom sledovaní.

DISKUSIA

Vitreoretinálne komplikácie po liečbe retinoblastómu nie sú časté, avšak môžu sa vyskytnúť ako dôsledok lokálnej a celkovej liečby tumoru. Patria sem hemorágie (vitreálne, retinálne aj choroidálne), retinálne vaskulárne oklúzie, preretinálne a subretinálne fibrovaskulárne proliferácie, retinálne trhliny a záhyby ako aj regmatogénna a trakčná amócia sietnice [10].

Choroidálna neovaskularizácia (CNV) je u detí a dospievajúcich pomerne zriedkavá. Väčšinou je spôsobená inou etiológiou ako infekciou alebo zápalom, pri anomáliach terča zrakového nervu, sietnicových dystrofiách, vysokej myopii, choroidálnych tumoroch a traume. Často sa príčina nenájde a sú označené ako idiopatické. Hoci je prevalencia slepoty spôsobenej CNV u detí nižšia ako u dospelých, následky slepoty sú u nich ťažšie. Liečba CNV zahŕňa fotodynamickú terapiu (PDT), aplikáciu anti-VEGF resp. submakulárnu membranektómiu [11].

So zvyšujúcim sa trendom používania anti-VEGF aj u mladších pacientov, stále ostáva otázna bezpečnosť a dlhodobé výsledky tejto terapie u detí a dospievajúcich. VEGF (vascular endothelial growth factor) má dôležitú úlohu pri normálnej angiogenéze, regulácii priepustnosti ciev a pri udržiavaní hematoencefalickej a hematoretinálnej bariéry. Dlhodobé účinky inhibície týchto funkcií, použitím anti-VEGF látok u detí je preto naďalej nutné sledovať aby sme sa mohli spoľahnúť, že ich použitie je úplne bezpečné. Zdá sa, že na stabilizáciu CNV u detí je potrebných menej injekcií anti-VEGF látok v porovnaní s dospelými. Dôvodom môže byť lepší funkčný stav retinálneho pigmentového epitelu (RPE) u mladších jedincov ako u starších. Menej aplikovaných injekcií môže potenciálne znížiť riziko nežiaducich účinkov anti-VEGF látok u mladších pacientov [12]. Ako uvádza Avery et al., použitie ranibizumabu namiesto bevacizumabu u detí, môže znížiť systémovú expozíciu vzhľadom na jeho oveľa kratší sérový polčas, ako sa zistilo v niekoľkých štúdiách na zvieratách [13]. V pediatrickej populácii možno zvážiť PDT s verteporfínom. Viaceré kazuistiky naznačujú, že detskí pacienti vyžadujú menej opakovaných terapií v porovnaní s dospelými pacientmi na stabilizáciu CNV a dosiahnutie zlepšenia zrakovej ostrosti. Môžu však nastať atrofické zmeny v RPE [14,15].

U nášho pacienta sa pravdepodobne jednalo o vznik CNV pri porušení Bruchovej membrány v rámci hojacich a liečebných procesov sietnicového tumoru. Vzhľadom na blízku lokalizáciu k fovey sme u nášho pacienta nepredpokladali iatrogénne porušenie Bruchovej membrány laserom, ktorý bol použitý pri lokálnom ošetrení. Avšak Laovirojjanakul, W. et al. popisujú takúto možnú etiológiu najmä ak sa jedná o ošetrenie do vzdialenosti 0,5 PD (papilárneho diametra) od fovey resp. pri silnejších alebo opakovaných zásahoch [16]. U nášho pacienta bol na liečbu použitý intravitreálne aplikovaný bevacizumab 1,2 mg trikrát, bez pozorovaných nežiadúcich účinkov s dobrým terapeutickým efektom.

ZÁVER

U pacientov v detstve liečených na retinoblastóm, sú aj vo vyššom veku prítomné mnohé riziká, či už v zmysle sekundárnych malignít alebo iných očných komplikácii. V našom prípade sa jednalo o raritnú komplikáciu so vznikom CNV v dlhšom časovom odstupe od liečby s dobrou reakciou na intravitreálnu liečbu s anti-VEGF.

Autori práce prehlasujú, že vznik aj téma odborného oznámenia a jeho zverejnenia nie je v strete záujmov a nie je podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Ďalej autori prehlasujú, že práca nebola zadaná inému časopisu ani inde vytlačená, s výnimkou kongresových abstraktov a odporúčaných postupov.

Do redakce doručeno dne: 21. 9. 2022

Přijato k publikaci dne: 15. 10. 2022

MUDr. Veronika Popová

Klinika detskej oftalmológie

Národného ústavu detských

chorôb a LF UK v Bratislave

Limbová 1

833 40 Bratislava

E-mail: veronika.labuzova@gmail.com