Pars plana vitrektomie v řešení rhegmatogenního odchlípení sítnice

Súhrn

Cíl: Cílem práce je retrospektivně zhodnotit anatomickou úspěšnost a funkční výsledky 25G+ PPV v řešení nově diagnostikovaného rhegmatogenního odchlípení sítnice (ROS).

Materiál a Metody: Soubor tvoří 152 očí 152 pacientů, z toho 71 (47 %) mužů, průměrného věku 54 let operovaných jedním chirurgem pro ROS na Oční klinice FN a LF MU Brno od 1. 7. 2019 do 4. 5. 2021 technikou 25G+ PPV. U 7 pacientů byla provedena 25G+ PPV s našitím preekvatoriální cerkláže. V anamnéze pacientů bylo přípustné tupé poranění oka a nekomplikovaná operace šedého zákalu s implantací zadněkomorové nitrooční čočky. Příčinou ROS byla/y retinální trhlina/y bez ohledu na jejich počet a lokalizaci. Transparentnost předního segmentu oka umožňovala spolehlivou vizualizaci zadního segmentu. Přípustná byla předoperační proliferativní vitreoretinopatie (PVR) stupně A-D2.Vyloučeni byli pacienti, s pronikajícím očním poraněním v anamnéze. Pooperační nálezy a funkční výsledky pacientů byly hodnoceny s odstupem 1–3 měsíců po PPV. Operace byla anatomicky úspěšná, pokud byla sítnice přiložená v plném rozsahu. U každého pacienta byla hodnocena výsledná zraková ostrost (ZO). Vyšetření ZO bylo prováděno na Snellenově optotypu naturálně, s vlastní brýlovou korekcí anebo s korekcí dle aktuálních hodnot na autorefraktometru. Pro číselné vyjádření dosažených výsledků byl použit aritmetický průměr a numerické hodnoty byly rovněž vyjádřeny v procentech. Protože nebyly vzájemně porovnávány různé skupiny, nebylo nutno k analýze výsledků použít žádný statistický test.

Výsledky: U 150 (98,7 %) ze 152 pacientů souboru jsme dosáhli přiložení sítnice v celém rozsahu, u 2 (1,3 %) pacientů zůstala sítnice odchlípená a konstatovali jsme anatomický neúspěch léčby. 50 (33 %) pacientů dosáhlo ZO ≥ 4/8.

Závěr: U 133 (87,5 %) pacientů konstatujeme dosažení anatomického úspěchu již bez přítomnosti nitrooční tamponády v operovaném oku. Tyto pacienty lze považovat za zcela vyléčené. 25G+ PPV potvrdila svůj přínos pro řešení ROS.

ÚVOD

Rhegmatogenní odchlípení sítnice (ROS) je oddělení neurosenzorického listu sítnice od pigmentového listu sítnice z důvodu vzniku trhliny nebo díry. Přes tuto trhlinu nebo díru proniká tekutina do subretinálního prostoru a dochází k vzájemnému oddělení obou vrstev sítnice. Tato poměrně jednoduchá a stručná definice sítnicové patologie skrývá nespočet variabilních nálezů a stavů. ROS je možné řešit 3 základními typy výkonů. Již v padesátých letech dvacátého století referoval o užití kryochirurgických technik s využitím episklerálně fixovaných cerklážních pásků a plomb Schepens [1,2]. Na přelomu šedesátých a sedmdesátých let minulého století představil Machemer pars plana vitrektomii (PPV) [3]. V roce 1986 referovali Hilton a Grizzard o pneumatické retinopexi jako třetí možnosti řešení ROS [4].

Cílem této práce je retrospektivně zhodnotit anatomickou úspěšnost a funkční výsledky PPV v řešení nově diagnostikovaných a dosud neléčených ROS u pacientů, kteří byli na Oční klinice FN Brno operováni v období 1. 7. 2019 do 4. 5. 2021 technikou 25G+ PPV. Prvním cílem je posoudit úspěšnost provedených primooperací, druhým cílem je zhodnotit úspěšnost definitivního opětovného přiložení sítnice. Třetím cílem je vyhodnotit výslednou pooperační zrakovou ostrost (ZO) pacientů.

MATERIÁL A METODY

Do hodnoceného souboru byli zařazeni pacienti s ROS. V anamnéze pacientů byl přípustný údaj tupého poranění oka a nekomplikované operace šedého zákalu s implantací zadněkomorové nitrooční čočky. Příčinou odchlípení sítnice byla/y retinální trhlina/y bez ohledu na jejich počet a lokalizaci. Transparentnost rohovky a přední komory umožňovala spolehlivou vizualizaci zadního segmentu oka. Do hodnoceného souboru byli zařazeni také pacienti, u nichž byla před operací diagnostikována proliferativní vitreoretinopatie (PVR) stupně A-D2.Vyloučeni byli pacienti, kteří v minulosti prodělali pronikající oční poranění.

Chirurgickým ošetřením ROS pacientů byla tříportová 25G+ PPV spočívající v kompletním odstranění sklivce, identifikaci retinálních trhlin, dle peroperačního nálezu peelingu epi/subretinálních membrán, dočasné peroperační stabilizaci odchlípené sítnice vzduchem anebo tekutým perfluorokarbonem, ošetření retinálních trhlin endolaserovou fotokoagulací či exokryokoagulací a ve vnitřní tamponádě expanzivním plynem nebo silikonovým olejem (SO). Použity byly neexpanzivní koncentrace plynu hexafluorosulfid (20% SF6) nebo perfluoropropan (16% C3F8). Nejčastějším typem silikonového oleje byl SO o hustotě 1300 Cts. U velmi komplikovaných nálezů byla v průběhu 25G+ PPV použita cerkláž s našitím cerklážního pásku o šířce 2 mm do preekvatoriální pozice s anteriorním okrajem pásku 11 mm od limbu rohovky.

Pacienti byli hodnoceni 1 až 3 měsíce po operaci. U pacientů bylo provedeno vyšetření očního pozadí biomikroskopicky a indirektní oftalmoskopií. Operace byla hodnocena jako anatomicky úspěšná, pokud byla sítnice přiložená v plném rozsahu, tedy, byl-li na zadním pólu i v celé periferii obnoven kontakt neuroepitelu a pigmentového listu. Operace byla hodnocena jako anatomicky neúspěšná, pokud byla nalezena minimálně zčásti (na zadním pólu nebo v periferii sítnice) přetrvávající separace neuroepitelu a pigmentového listu. U každého pacienta byla hodnocena výsledná (pooperační) ZO, která byla vyšetřována jako naturální ZO a ZO s vlastní brýlovou korekcí pacienta. Pokud se v pooperačním období ZO naturální, resp. s vlastní korekcí, nejevila jako vyhovující, například po implantaci SO, byla pro stanovení výsledné ZO použita brýlová korekce zvolená aktuálně dle hodnot na autorefraktometru. Vyšetření ZO bylo prováděno na Snellenově optotypu. Jako výslednou ZO pacienta jsme hodnotili tu nejlepší ZO, která byla dosažena v období 1–3 měsíce po operaci.

Pro číselné vyjádření dosažených výsledků byl použit aritmetický průměr a numerické hodnoty byly rovněž vyjádřeny v procentech. Protože nebyly vzájemně porovnávány různé skupiny, nebylo nutno použít žádný statistický test.

Soubor tvoří 152 očí 152 pacientů, 71 (47 %) mužů, 81 (53 %) žen, průměrného věku 54 let operovaných jedním chirurgem pro ROS na Oční klinice FN a LF MU Brno od 1. 7. 2019 do 4. 5. 2021 technikou 25G+ PPV. U 7 pacientů byla provedena 25G+ PPV s našitím preekvatoriální cerkláže. 68krát (45 %) bylo postiženo oko pravé, 84krát (55 %) oko levé. Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii.

VÝSLEDKY

Jediná 25G+ PPV stačila u 129 (85 %) pacientů k dosažení opětovného přiložení sítnice, u 23 (15 %) pacientů se sítnice nepřiložila, tedy primooperace nebyla úspěšná. 23 primárně neúspěšně operovaných pacientů bylo reoperováno. Pro reoperaci byla použita technika 25G+ PPV, 21x se podařilo dosáhnout opětovného přiložení sítnice, 2x se nepodařilo sítnici přiložit. Celkově můžeme konstatovat, že ze 152 pacientů souboru jsme u 150 (98,7 %) dosáhli definitivního přiložení sítnice v celém rozsahu a tedy definitivního anatomického úspěchu, u 2 (1,3 %) pacientů zůstala sítnice odchlípená a konstatovali jsme anatomický neúspěch léčby.

Jediná 25G+ PPV stačila u 129 (85 %) pacientů k dosažení opětovného přiložení sítnice. Z těchto 129 pacientů byla u 106 pacientů provedena 25G+ PPV s plynovou vnitřní tamponádou, u 23 pacientů 25G+ PPV s tamponádou silikonovým olejem (SO).

23 primárně neúspěšně operovaných pacientů bylo reoperováno. U 17 pacientů byla provedena jediná 25G+ PPV jako reoperační výkon (re-PPV). Z těchto 17 pacientů u 4 pacientů byla re-PPV zakončena plynovou tamponádou, u 13 pacientů byla při re-PPV použita tamponáda silikonovým olejem. U 6 pacientů byly provedeny dvě 25G+ PPV jako reoperace. U jednoho z těchto 6 pacientů byla první re-PPV zakončena plynovou vnitřní tamponádou, ale pro opětovný neúspěch byla provedena druhá re-PPV s implantací SO. U zbylých 5 pacientů byla první re-PPV i druhá re-PPV zakončena implantací SO. Jen 6 pacientů podstoupilo tři PPV, jednu primární PPV a dvě re-PPV. Žádný z pacientů souboru nepodstoupil více než 3 PPV.

Je možno konstatovat, že ze 152 pacientů souboru u 110 (72 %) pacientů byla primární PPV či re-PPV zakončena plynovou vnitřní tamponádou. U 42 (28 %) pacientů byla primární PPV či re-PPV zakončena implantací SO. Ke konci sledovaného a hodnoceného období (4. 5. 2021) byl u 23 pacientů SO již úspěšně evakuován – po evakuaci SO zůstala sítnice přiložena v celém rozsahu. U 19 pacientů byl na konci sledovacího období ve sklivcové dutině stále přítomen SO, přičemž z těchto 19 pacientů bylo u 17 dosaženo pod tamponádou SO anatomického úspěchu a u 2 pacientů jsme konstatovali anatomický neúspěch léčby.

Výslednou úroveň ZO v pooperačním období vyjadřuje Graf 1. 50 (33 %) pacientů dosáhlo ZO ≥ 4/8. U 140 (92 %) pacientů konstatujeme ZO ≥4/40. U 2 pacientů, u nichž jsme nedosáhli anatomického úspěchu, byla ZO = 0.

DISKUZE

Při řešení ROS jsou v současné době zvažovány tři terapeutické postupy: pneumatická retinopexe, kryochirurgické techniky a PPV. Pneumatická retinopexe je však indikována jen v případě, je-li odchlípení sítnice zapříčiněno jedinou trhlinou, která je lokalizována v horní obvodové periferii mezi čísly 8–4 a rozsah této trhliny je maximálně v rozsahu jedné obvodové hodiny [4]. Tornambe uvádí, že primární anatomický úspěch je dosahován jen u 75 % fakických a 67 % artefakických očí [5]. Z výše uvedených důvodů je použití pneumatické retinopexe v řešení ROS omezené a lékař se většinou rozhoduje mezi kryochirurgickými technikami a PPV. Jednoznačná hranice mezi použitím kryochirurgického postupu či PPV neexistuje. Důvodem je vysoká variabilita klinického nálezu spojeného s diagnózou ROS, kdy může být na jedné straně přítomno nekomplikované lokalizované odchlípení sítnice s jednou trhlinou a na druhé straně totální odchlípení sítnice s mnohočetnými trhlinami a předoperační PVR. Z pohledu složitosti předoperačního klinického nálezu lze souhlasit s dělením pacientů do tří základních skupin, tak jak to ve své studii provedl Feltgen [6]. Feltgen ve své studii pozoroval na jedné straně 50 % pacientů s lokalizovaným odchlípením sítnice (v rozsahu do 4 obvodových hodin) s jedinou trhlinou či sousedícími trhlinami. Většina těchto pacientů byla léčena kryochirurgicky [6]. Na opačném pólu spektra klinických nálezů bylo 20 % pacientů s komplikovanými nálezy s PVR stupně B a C, velkými trhlinami, makulárními dírami, u nichž dominovala indikace k PPV [6]. Mezi těmito dvěma póly souboru pozoroval 30 % pacientů se středně závažným nálezem. Do této skupiny zahrnul pacienty s mnohočetnými trhlinami v různých kvadrantech, bulózním odchlípením sítnice, trhlinami šířícími se centrálně za ekvátor, trhlinami se znatelnou vitreoretinální trakcí a pacienty s ROS a nejasnou situací stran trhlin (předoperačně bez nálezu trhlin či s nemožností předoperačně identifikovat všechny trhliny). U těchto pacientů byla použita PPV, kryochirurgie, případně kombinace obou [6]. My jsme pacienty pro náš soubor cíleně nevybírali a pacienti našeho souboru by odpovídali všem třem Feltgenem výše definovaným skupinám.

Joseph zhodnotil v multicentrické retrospektivní studii anatomické a funkční výsledky PPV a PPV kombinované s buklážními technikami na souboru 893 pseudofakických očí s ROS [7]. U 684 (77 %) byla provedena PPV, u 209 (23 %) PPV v kombinaci s buklážními technikami. Úspěch primooperace konstatuje celkově u 770 (86 %) očí, z toho ve skupině operované prostou PPV u 577 (84 %) a ve skupině operované technikou PPV v kombinaci s buklážními výkony u 192 (92 %). Průměrná výsledná ZO u pacientů, kteří měli před operací přiloženou makulu byla 20/32, a u pacientů u nichž byla před operací makula odchlípena byla průměrná výsledná ZO 20/64.

Domníváme se, že v našem souboru jsme dosáhli srovnatelných výsledků. U 129 (85 %) pacientů jsme jedinou 25G+ PPV dosáhli opětovného přiložení sítnice. Definitivního přiložení sítnice jsme dosáhli u 150 (98,7 %) pacientů. V našem souboru jsme ze 152 pacientů u 145 (95 %) provedli prostou 25G+ PPV. Jen u 7 (5 %) pacientů jsme jako součást primární 25G+PPV našívali preekvatoriální cerkláž. Důvodem pro kombinaci 25G+ PPV s našitím cerklážního pásku byla poloha a počet retinálních trhlin u ROS dolních kvadrantů, kdy pro našití cerklážního pásku jsme se rozhodli u pacientů s minimálně jednou trhlinou v periferii obou dolních kvadrantů, tedy s minimálně jednou trhlinou, která byla současně nalevo i napravo od vertikály procházející meridiánem čísla 6. V podskupině s 25G+ PPV jsme dosáhli úspěchu primooperace u 122 (84 %) očí, v podskupině, kde jsme kombinovali 25G+ PPV s preekvatoriální cerkláží jsme dosáhli úspěchu primooperace u všech 7 (100 %) očí. Jsme si vědomi, že tento výsledek může být ovlivněn chybou malého souboru. V našem souboru byla průměrná výsledná ZO pacientů 4/10 , což odpovídá hodnotě 20/50. V našem soboru jsme nehodnotili zvlášť výslednou ZO pacientů, u nichž byla před PPV makula přiložena a zvlášť ZO pacientů, u nichž byla před PPV makula odchlípena. Právě proto se domníváme, že výsledná hodnota ZO pacientů našeho souboru leží mezi hodnotami výsledné ZO, které pro své dvě podskupiny zmiňuje Joseph.

ZÁVĚR

U 133 (87,5 %) pacientů našeho souboru konstatujeme dosažení anatomického úspěchu, přičemž v operovaném oku již není přítomna žádná vnitřní tamponáda. Tyto pacienty lze po anatomické stránce považovat za zcela vyléčené. U 17 pacientů konstatujeme sice anatomický úspěch léčby, ale jen za cenu, že v jejich sklivcové dutině je stále přítomen SO. U těchto pacientů nemůžeme hovořit o definitivním úspěšném řešení ROS. Posoudit míru anatomického úspěchu či neúspěchu u této podskupiny pacientů si vyžádá další sledování s vyhodnocením případného počtu nálezů přiložené sítnice po definitivním vypuštění SO v budoucnosti. U 2 (1,3 %) pacientůzůstalasítniceodchlípenáipřesopakovanou 25G+ PPV. S tímto faktem souvisí i jejich funkční výsledek, kdy je ZO těchto 2 pacientů rovna 0. Na druhou stranu je nutno zdůraznit, že 33 % pacientů dosáhlo výsledné užitečné ZO 4/8 a lepší. Celkově tak 25G+ PPV hodnotíme jako účinnou metodu léčby ROS u nově diagnostikovaných a dosud neléčených/neoperovaných pacientů.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Předneseno na XXX. Výročním sjezdu ČOS v Brně 2022.

Do redakce doručeno dne: 1. 11. 2023
Přijato k publikaci dne: 17. 11. 2023

Doc. MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D.
 Slunečná 820/1D
779 00 Olomouc
E-mail: chrapek.oldrich@fnbrno.cz