Myasthenia gravis: kombinace chirurgie a farmakoterapie jako nejefektivnější modalita?

Současný přístup k léčbě myasthenia gravis

Thymektomie je standardní léčbou u pacientů s myasthenia gravis, která je spojena s nálezem thymomu prostřednictvím zobrazovacích metod. Pokud není thymom prokázán, je odstranění thymu nyní doporučováno zvláště u mladších pacientů se střední a těžší formou onemocnění. Cílem je redukce dávky či doby trvání imunomodulační terapie v budoucnosti. Indikací pro tento výkon jsou i případy, kdy pacient nereaguje na úvodní léčbu nebo netoleruje její nežádoucí účinky. I vzhledem k opožděnému efektu je thymektomie považována za elektivní léčebnou metodu.

Metodika a průběh studie

Do multicentrické randomizované zaslepené studie bylo původně zařazeno 126 pacientů ve věku 18–65 let se séropozitivní myasthenia gravis trvající méně než 5 let a se stupněm závažnosti klinických symptomů II–IV dle Myasthenia Gravis Foundation of America (stupeň I označuje nejlehčí příznaky a stupeň V nejtěžší).

Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. Účastníci v první skupině prodělali thymektomii a zároveň byli léčeni prednisonem, druhá skupina byla léčena pouze prednisonem. Maximální efektivní podaná dávka prednisonu byla v obou skupinách stejná (titrovaná do 100 mg obden), následně byla snižována na minimální účinnou. Po 3 letech bylo vyhodnoceno Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMGS) a potřebná udržovací dávka prednisonu.

Výsledky

Ve skupině s thymektomií bylo skóre QMGS signifikantně nižší (6,15 vs. 8,99; p < 0,001), stejně jako udržovací dávka prednisonu (32 mg vs. 54 mg obden; p < 0.001). Nižší byly také potřeba dalších imunosupresiv (17 vs. 48 %; p < 0,001) a procento hospitalizací pro exacerbace onemocnění (9 vs. 37 %; p < 0,001).

Dvouleté prodloužení studie dokončilo celkem 50 pacientů (24 s pouze farmakologickou léčbou a 26 s terapií kombinovanou). I po pětiletém sledování měli thymektomovaní pacienti signifikantně nižší hodnoty skóre QMGS (5,47 vs. 9,34; p < 0,001) a průměrnou dávku prednisonu (24 mg vs. 48 mg obden; p < 0,001). 14 (42 %) pacientů v pouze farmakologicky léčené skupině a 12 (34 %) ve skupině s kombinovanou léčbou mělo hlášenu alespoň jednu nežádoucí příhodu v průběhu 5 let terapie.

Závěr

Jak základní, tak prodloužená studie prokázaly, že kombinovaná chirurgická a farmakologická terapie je u pacientů s myasthenia gravis bez prokázaného thymomu účinnější než pouhá farmakoterapie, při srovnatelné bezpečnosti. Tyto výsledky je nicméně nutno brát vzhledem k menšímu počtu pacientů zatím s opatrností. Prokázaný efekt již po 3 letech trvání studie také poukazuje, že efekt thymektomie nemusí být tak opožděný, jak se doposud udávalo.

(pab)

Zdroje:
1. Wolfe G. I., Kaminski H. J., Aban I. B. et al. Long-term effect of thymectomy plus prednisone versus prednisone alone in patients with non-thymomatous myasthenia gravis: 2-year extension of the MGTX randomised trial. Lancet Neurol 2019; 18 (3): 259–268, doi: 10.1016/S1474-4422(18)30392-2.
2. Wolfe G. I., Kaminski H. J., Aban I. B. et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016; 375 (6): 511–522, doi: 10.1056/NEJMoa1602489.