Potřebují pacienti trpící diabetem mellitem psychosociální pomoc?

Súhrn

Diabetes mellitus je jedno z psychicky nejnáročnějších celoživotních, chronických somatických onemocnění, které je často provázeno psychiatrickou komorbiditou. V praxi se u těchto nemocných nejčastěji setkáváme s úzkostně depresivní symptomatikou. Potřeba psychiatrické/psychologické pomoci je zjevná jak ze strany pacientů, tak i diabetologů. Management psychosociálních aspektů v současných guidelinech léčby diabetu mellitu však stále bohužel chybí.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, psychiatrická komorbidita, psychosociální intervence.

ÚVOD

Diabetes mellitus je považováno za jedno z psychicky nejnáročnějších celoživotních, chronických somatických onemocnění. Vyžaduje dodržování přesného denního režimu a vedení léčby samotným pacientem [6], proto nedostatek vlastní iniciativy a aktivity může vést k horšímu průběhu a zvýšenému riziku rozvoje následných komplikací tohoto somatického onemocnění. Přítomnost psychiatrické komorbidity přispívá k závažnějším klinickým průběhům, především díky vlivu na adherenci a zhoršenou sebepéči [2]. Naopak nedostatečná kontrola diabetu mellitu může zhoršovat psychické zdraví nemocných, může přímo vyvolávat depresivní poruchu nebo nepřímo prostřednictvím komplikací, zhoršením funkčních schopností nebo zhoršenou kvalitou života nemocných [40].

Sociokulturální rizikové faktory pro rozvoj psychických poruch u pacientů trpících diabetem mellitem

Obecně známá je asociace mezi nižším socioekonomickým stavem a horším tělesným zdravím, bez ohledu na rasovou příslušnost [33]. Vyšší riziko pro vznik deprese je u nemocných s nižší úrovní vzdělání, pokud žijí sami (nejsou vdaní či ženatí) nebo mají slabou sociální podporu, resp. nedostatečnou sítˇ sociálních kontaktů, pokud se u nich vyskytují chronické stresory nebo prožili negativní životní události [12]. Úroveň vzdělání, mající přímý funkční dopad na diabetes a finanční stres, mohou přispívat k rozvoji deprese a anxiety u pacientů v již časné fázi nemoci. Existují též pohlavní rozdíly ve výskytu psychických poruch, které se mohou potencovat se socioekonomickými faktory. Ženy diabetičky vykazují např. 2x více psychických problémů než muži [31].

V populaci nemocných trpících diabetem mellitem je, dle epidemiologických studií, obecně vyšší prevalence deprese a anxiety, ve srovnání s běžnou populací [1, 5, 8, 25, 31]. Studie, zabývající se vztahem mezi depresí a diabetem, přinášejí odlišné výsledky. Prevalence deprese u diabetiků se pohybuje v rozmezí 3,8 % [46] až více než 49,5 % [23].

Relativně široký rozptyl výsledků je dán pravděpodobně metodologickými slabinami. Ty mohou odrážet jednak rozdílné metody hodnocení (např. autoevaluační dotazníky versus standardizovaná klinická interview), nesourodé populace nemocných. Některé studie nerozlišují mezi oběma typy diabetu mellitu, další nezohledňují faktory jako jsou např. závažnost diabetu, přítomnost diabetických komplikací, míru kontrol glykémií, dobu od stanovení diagnózy a nebo definice duševních nemocí.

Prevalence depresivního onemocnění se mění v závislosti na hodnotící metodě a je prokázáno, že je obecně 2-3x vyšší ve studiích, které využívají k hodnocení autoevaluační dotazníky ve srovnání s použitím strukturovaných interviewů [1]. Tento fakt dokládají metaanalýzy např. Gavarda a kol. z roku 1993 [14], stejně jako např. recentnější studie Andersona a kol. z roku 2001 [1]. Ta zahrnovala i studie analyzované Gavardem a kol. [14], které prokázaly průměrnou 14% prevalenci depresivního onemocnění při užití strukturovaných interviewů. U studií, které využily k hodnocení autoevaluační škály, byla prevalence depresivních symptomů průměrně 32% [14].

Diabetes mellitus se jako komorbidní onemocnění vyskytuje u schizofrenie, u poruch příjmu potravy. Metabolické nežádoucí účinky některých antipsychotik jsou rizikovým faktorem pro vznik DM 2. typu a mohou zhoršovat průběh obou typů DM [41]. Významnými rizikovými faktory pro vznik metabolického syndromu, jehož součástí je diabetes mellitus, a který ve svých důsledcích může vést k rozvoji kardiovaskulárních chorob, jsou pak hostilita, hněv.

Předchozí studie vyhodnotily hněv jako důležitý rizikový faktor pro nemocné trpící diabetem mellitem [20, 21, 34, 37, 43]. Pacienti trpící diabetem mellitem 2. typu vykazovali vyšší míru hněvu než pacienti bez diabetu mellitu a byla nalezena i signifikantní asociace mezi klinickým stavem diabetu a přítomností hněvu (p < 0,01) [7, 15, 24]. Přesto je hněvu v literatuře věnováno mnohem méně pozornosti než depresivním symptomům.

Studie provedené v Koreji [21, 39] dokládají, že problémy při zahájení inzulinové terapie jsou často spojeny s negativními emocemi jako jsou právě hněv, vztek a strach. Uvědomění si vztahu mezi hněvem a diabetem je důležité také pro lékaře primární péče, protože chronický hněv je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění [20, 37], arteriální hypertenzí [34] a zvýšenou koncentrací cholesterolu [43] se všemi jejich závažnými zdravotními důsledky.

Diabetes mellitus a afektivní poruchy – biologické souvislosti

Nejčastěji se v běžné populaci diabetiků vyskytuje úzkostná a depresivní symptomatika, která může být somatickými lékaři často podhodnocena, neadekvátně zaléčena a přitom s sebou nese závažné psychosociální důsledky. Depresivní porucha často předchází o mnoho let manifestaci DM 2. typu a představuje samostatný, nezávislý rizikový faktor pro jeho rozvoj. U 1. typu DM tomu bývá naopak a rozvoj diabetu obvykle předchází první epizodu deprese [42].

Recentní metaanalýza studií s diabetickými pacienty typu 1 a 2 [27] vyhodnotila, že již množství glykosylovaného hemoglobinu (HbA1c) charakterizuje závažnost depresivních symptomů. Stejně jako u jiných somatických onemocnění je pak výrazně zvýšená prevalence depresivních epizod u pacientů trpících komplikacemi diabetu mellitu [31, 42]. Existují studie, které hodnotí změny, resp. upravení glykemického profilu ke zlepšení kvality života a signifikantnímu zlepšení anxiózně-depresivních symptomů [30].

Depresivní porucha je provázena některými významnými biologickými abnormalitami s potenciálně signifikantním impaktem na rozvoj diabetu mellitu.

Na prvním místě stojí stres, který je spojen s aktivací hypothalamo-pituito-adrenální osy a s uvolněním hormonů jako jsou katecholaminy, glukokortikoidy, růstový hormon a glukagon, které působí proti hypoglykemickému efektu inzulinu zvyšováním koncentrace krevní glukózy [35]. Pravděpodobně jako následek zvýšeného uvolňování těchto hormonů pacienti trpící těžkou depresivní epizodou vykazují inzulinovou rezistenci při provádění inzulinového tolerančního testu [4] a intravenózních a glukózových tolerančních testů [44]. Zvýšené uvolňování těchto hormonů v odpovědi na psychologický stres u depresivních nemocných může být jedním z pojítek mezi depresí a diabetem mellitem [28].

Druhým styčným bodem jsou změny v glukózovém transportu. Vstup glukózy do buněk je facilitován glukózovými transportéry, kterých existuje šest podtypů. U pacientů trpících diabetem je snížená senzitivita glukózového transportéru-4 a zároveň dochází k abnormální syntéze glykogenu ve svalech právě v souvislosti s poruchou glukózového transportu přes plazmatické membrány [36].

Další významnou patofyziologickou cestou je aktivace zánětlivé imunitní odpovědi. U pacientů trpících diabetem mellitem dochází k hypersekreci prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF alfa) produkcí tukovou tkání a zvýšenou sekrecí monocyty a makrofágy přímoúměrně s věkem [32]. Zvýšená exprese např. TNF-alfa v tukové a svalové tkáni u obézních jedinců interferuje nejen s působením inzulinu, ale může zvyšovat náchylnost k rozvoji depresivních symptomů [11].

Psychosociální důsledky diabetu mellitu, možnosti léčebné intervence

Depresivní symptomy nejsou spojeny jen se sníženou adherencí k diabetické dietě a užívání perorálních antidiabetik [5], ale též s narušenými funkčními schopnostmi nemocných a zvýšenými náklady na zdravotní péči [9].

Pacienti trpící diabetem a komorbidní depresí vykazují horší kontroly glykémií a vyšší prevalenci mnohočetných diabetických komplikací (retinopatie, neuropatie, sexuální dysfunkce a makrovaskulární komplikace) [9]. Otevřenou otázkou do dalších výzkumů zůstává, zda je deprese hlavním rizikovým faktorem v predikci morbidity [3] a mortality [13] u pacientů s diabetem?

Navzdory zvyšující se prevalenci depresivních epizod u pacientů trpících diabetem mellitem neexistuje mnoho kontrolovaných, randomizovaných studií týkajících se její léčby. Psychofarmaka, resp. antidepresiva typu SSRI, jsou v současné době prakticky lékem volby u depresivní poruchy, jednotlivé preparáty je nutno volit s ohledem na možnou inhibici cytochromu P 450 (fluoxetin, fluvoxamin) a následné ovlivnění metabolismu některých perorálních antidiabetik. Antidepresiva starších (TCA) a pak i novějších generací (SNRI) jsou indikována striktně individuálně, s rizikem všech jejich nežádoucích účinků, včetně metabolických.

Psychoterapeutické intervence se jeví jako prospěšné především při práci s nemocným na podpoře compliance, nácviku kontrol glykémií a dále může přinést benefit ovlivněním neurofyziologických mechanismů (např. redukcí stresových hormonů, změnami neuropeptidů ovlivňujících chuť k jídlu a pocitům sytosti).

V tomto ohledu se jako účinná jeví kognitivně behaviorální psychoterapie (KBT), ačkoliv evidence-based dat u diabetických nemocných není mnoho. Ve studii Lustmana a kol. z roku 1998 [26] byla KBT u těchto nemocných spojena se signifikantně pozitivním vlivem na glykosylovaný hemoglobin HbA1c. Nemocní trpící diabetem, kteří byli léčeni v kombinaci s KBT, vykazovali významnější zlepšení klinického stavu, na škále BECK hodnotící depresi a procento remitérů bylo vyšší než ve skupině pacientů léčených bez psychoterapeutické intervence (85 % vs 27 %). Tento trend přetrvával i při šestiměsíčním následném sledování nemocných, kdy došlo k signifikantnímu poklesu koncentrace HbA1c ve skupině nemocných léčených zároveň i KBT.

Přestože je zřejmé, že pouze diabetologická péče nemusí být vždy zcela dostatečná, stále chybí empirické studie k zařazení psychologických intervencí do standardního managementu léčby diabetu mellitu.

KBT techniky, jako např. systematická desenzitizace a kognitivní restrukturalizace, mohou příznivě ovlivnit vyhýbavé chování, sebepoškozující znaky, anxietu, např. strach z hypoglykémií, a to pomocí nácviku vlastních dovedností [39]. Navíc kombinace psychoterapie a farmakoterapie se považuje obecně za prokazatelně účinnější než jednotlivé metody zvlášt´ [22], stejně tak je tomu i při léčbě dlouhodobé.

Guideliny managementu léčby somatických chorob na poli závažných duševních onemocnění z roku 2002 uvádějí hned na prvních stránkách provádění integrované péče, tzn. od počátku záchytu diabetického onemocnění, kombinovat léčbu somatickou dohromady s psychosociálními intervencemi [29]. Kombinace podpůrné psychoterapie, edukace a nácviku behaviorálních a kognitivních dovedností se jeví jako dobře efektivní [17].

Psychosociální intervence by měly především otestovat a následně podpořit rozhodovací schopnosti nemocných trpících duševní nemocí tzv. decision-making [10] pomocí motivačních rozhovorů. Další metodou je tzv. solution-focused terapie, která je zaměřena na pozitivní momenty vnášené pacientem do léčby, stanovení pozitivních cílů a specifických aktivit, které vedou k dosažení těchto cílů [16].

Obě metody podporují spolupráci nemocných a tvoří základní pilíře úspěšné, komplexní léčby nemocných trpících diabetem mellitem.

Psychosociální aspekty péče o pacienty s diabetem – situace v České republice

V České republice (ČR) je přibližně 750 000 pacientů trpících diabetem mellitem (DM), velká část pacientů s 2. typem onemocnění není zatím manifestovaná. Podobně jako ve světě lze i v naší republice očekávat nárůst takto nemocných, což povede k další zátěži zdravotnické, sociální a ekonomické. Speciální psychologické (psychiatrické) postupy péče o nemocné trpící diabetem mellitem u nás chybí, přitom více než 70 % poskytovatelů zdravotní péče si uvědomuje přítomnost psychických problémů u svých diabetických pacientů a 50 % z nich přiznává, že sami nejsou schopni poskytnout adekvátní psychologickou péči. Asi 15 % by uvítalo možnost spolupráce s psychiatrem, psychologem nebo psychoterapeutem. Tato čísla pocházejí ze studie DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs; Diabetes – přístupy, přání, potřeby) a názorně vystihují situaci na poli psychologické péče o pacienty s diabetem [45].

Studie DAWN je největším celosvětovým průzkumem psychosociálních aspektů péče o pacienty s diabetem. Hlavní část proběhla v roce 2001 ve 13 státech: Austrálie, USA, Indie, Japonsko, Anglie, Dánsko, Španělsko, Německo, Nizozemsko, Polsko, Norsko, Švédsko a další, vedlejší podpůrný výzkum, stále probíhá. Do studie bylo zařazeno 5426 pacientů, 2194 praktických lékařů, 1122 zdravotních sester, 566 diabetologů a endokrinologů. Program DAWN lze rozčlenit do 5 hlavních oblastí:

1. Zlepšit komunikaci mezi pacienty s diabetem a poskytovateli zdravotní péče.
2. Zlepšit komunikaci mezi poskytovateli zdravotní péče a sladit jejich činnost.
3. Zlepšit aktivní léčbu prováděnou samotnými pacienty.
4. Odstranit překážky účinné léčby.
5. Umožnit psychosociální péči pacientů s diabetem.

Pracovní skupina programu DAWN v ČR vznikla v roce 2004, má 8 členů a hlavní oblastí zájmu tohoto programu je zmapovat psychologickou/psychiatrickou péči pacientů s diabetem v naší republice. Výsledky studií v ČR jsou v souladu se zahraničními výzkumy a ukazují na vyšší míru aktuální úzkosti a úzkostnosti (jako osobnostního rysu) u nemocných s oběma typy diabetu než je populační průměr, vyšší psychický dyskomfort nemocných žen než mužů a nárůst depresivity u nemocných s mnohočetnými orgánovými komplikacemi [18, 19].

Tato klíčová zjištění se stala základem pro aktivity pracovní skupiny DAWN, která se zaměřuje na vybudování nových forem spolupráce s psychiatry, psychology a psychoterapeuty, mezioborového dialogu a konkrétních akcí vedoucích ke zlepšení zdraví a kvality života osob s diabetem (vzdělávání lékařů, sester, edukace pacientů, odborné semináře, sympozia atd.).

Cílem spolupráce by mělo být vytvoření standardů psychologické/psychiatrické/psychoterapeutické péče o pacienty s diabetem, zahrnout psychosociální aspekty léčby diabetu do Národního diabetologického programu a uplatňovat tyto standardy v praxi. Konkrétně vyhledat na území celé ČR spolupracující odborné ambulance (tzv. Pevné body), kam bude moci pacient se svými psychickými problémy přijít, být vyšetřen a léčen.

V této souvislosti proběhlo na podzim roku 2007 v Praze první společné setkání diabetologů, psychiatrů a psychologů. První den zazněly přednášky v podání prof. MUDr. Jindřišky Perušičové, MUDr. Silvie Lacigové, Ph.D. a PhDr.Tamary Hrachovinové, CSc., na společné téma „Je diabetolog psychologem, nebo spíše psycholog diabetologem?“ Dále vystoupil psycholog PhDr. Eduard Hilšer, který přinesl jednak subjektivní, ze svého pohledu pacienta trpícího diabetem mellitem, a jednak objektivní pohled na diabetes. Za psychiatry vystoupil MUDr. J. Vaněk, který zmínil epidemiologická data a problém nízkého záchytu deprese somatickými lékaři a dále problémy s terapií (nízké dávky, užívání anxiolytik před AD, obavy ze stigmatizace a nežádoucích účinků (sex. poruchy u DM mužů)). Večer byl zakončen neformálním posezením v přátelském duchu v restauraci hotelu.

Druhý den společného setkání v dopoledních hodinách byl věnován celkem 4 workshopům na témata: „Lze poznat hranici, kdy už je nezbytná odborná psychologická nebo psychiatrická péče?; Úhrada poskytnuté psychiatrické a psychologické péče; Jak nastavit spolupráci mezi diabetologem, psychologem a psychiatrem, možnosti zpětné vazby?; Komunikace v rámci Pevného bodu, Měření efektivity psychologické péče a jejího pozitivního vlivu na zdravotní stav pacienta s diabetem“. Podrobné výstupy z jednotlivých workshopů budou publikovány v blízké budoucnosti.

ZÁVĚR

V souladu se závěrem proběhlého mezioborového setkání na podzim roku 2007 v Praze lze shrnout, že v populaci nemocných s DM se vyskytují psychické obtíže až poruchy velice často, v běžných praxích se nejčastěji jedná o úzkostné a depresivní symptomy či poruchy.

Na jednu stranu si mohou nemocní sami stěžovat na psychický dyskomfort a mají zájem o pomoc psychologa/psychiatra, ale na druhou stranu je časté i popírání těchto problémů a odmítání psychologicko-psychiatrické pomoci navzdory existenci zjevné psychopatologie. Nejčastěji je to z důvodu strachu ze stigmatizace, nálepkování duševní nemocí, ze ztráty zaměstnání a dopadu do vztahové oblasti. Běžný bývá zájem a tlak rodinných příslušníků o léčbu jejich příbuzného. Pokud však nemocný není akutně nebezpečný sobě nebo okolí, je plně v kontaktu s realitou a o léčbu skutečně sám nejeví zájem, pak jsou veškeré snahy rodiny i zdravotníků marné. V tomto případě má nemocný právo léčbu odmítnout. Pokud je psychický stav vážný, pak lze zajistit psychiatrickou léčbu i proti vůli nemocného. Z praxí účastníků setkání obecně pozitivněji přijímají nemocní pomoc psychologickou (poradenství, psychoterapie) než psychiatrickou, která však není často dostačující.

Z workshopů vyplývá, že nemocní, trpící chronickým somatickým onemocněním jako je diabetes mellitus, mají většinou velkou potřebu hovořit o svých problémech spojených s novou životní situací, kterou jim přináší jejich základní onemocnění a potřebují psychickou podporu. Rozvoj případných psychických komplikací je při dlouhodobém průběhu somatického onemocnění velmi častý. Výzvou pro pracovní skupinu DAWN v ČR je tedy zmapování a vytvoření databáze spolupracujících, v jednotlivých spádových oblastech dostupných psychologů/psychiatrů, tak, aby je měli diabetologové k dispozici a mohli je svým nemocným v případě potřeby a zájmu nabídnout. Společné mezioborové setkání bylo prvním krokem k dosažení vytyčeného cíle.

Výhodou v současné době jsou možnosti preskripce moderních, prokazatelně účinných a poměrně bezpečných antidepresiv typu SSRI somatickými lékaři, což mnozí z účastníků sami praktikují.

Zařazení psychoterapeutického edukačního minima při zahájení léčby pacientů s diabetem mellitem s případnou nabídkou dalších speciálních odborných možností (např. psychologické poradenství, psychoterapie, psychiatrické služby), by pak ve svých dlouhodobých důsledcích mohlo přispět i  k destigmatizaci duševních nemocí. Management psychosociálních aspektů v léčbě diabetu mellitu však v současných guidelinech stále bohužel chybí, stejně jako zůstává otázkou financování této péče.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620849.

MUDr. Eva Kitzlerová, Ph.D.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

128 00 Praha 2

e-mail:ekitzlerova@centrum.cz