Fibrózní dysplazie u dětského pacienta léčená bisfosfonáty (Kazuistika)

Súhrn

Hlavní vlastností bisfosfonátů je inhibice maturace a migrace osteoklastů, což má za následek snížení resorpce kosti. Této vlastnosti se hojně využívá v léčbě kostních chorob jako jsou osteoporóza, Pagetova choroba nebo jako součást léčby mnohočetného myelomu či osteolytických metastáz.

Autoři ve sdělení informují o využití vlastnosti bisfosfonátů inhibovat kostní resorpci v léčbě fibrózní dysplazie dolní čelisti u 15leté dívky. V léčbě používají p.o. formu alendronátu. Průběh léčby dokládají snímky ze scintigrafie. Nedošlo sice k vymizení fibrózní dysplazie, ale došlo ke výraznému snížení metabolické aktivity léze, čímž se zabránilo nadměrnému zvětšování ložiska a vzniku deformity dolní čelisti.

Klíčová slova:
fibrózní dysplazie - bisfosfonáty - osteoklasty - osteoporóza – scintigrafie

ÚVOD

První ucelené publikace o fibrózní dysplazii kostí se datují do roku 1938, kdy Lichtenstein publikoval 8 případů tehdy neznámé kostní choroby, kterou nazval polyostotická forma fibrózní dysplazie. Později (1942) publikovali Jaffe spolu s Lichtensteinem monoostotické a polyostotické formy tohoto onemocnění. Na kombinaci podobných kostních lézí spolu s endokrinnními poruchami upozornil již roku 1937 Albright a dal tak vzniknout McCune-Albrightovu syndromu, jehož symptomy jsou vedle mnohotných kostních projevů také kožní pigmentové skvrny (café-au lait), pubertas praecox nebo jiné endokrinopatie [1, 10].

NOZOLOGIE

Fibrózní dysplazie patří mezi nádorům podobná onemocnění s nejasnou etiologií. Zároveň je však zařazena do skupiny osteochondrodysplazií, tedy mezi vrozená onemocnění skeletu [10]. Charakterizuje ji expanzivně rostoucí fibrózní léze, která obsahuje osteoblasty produkující kostní matrix. Dále neuspořádaně umístěná kolagenní vlákna a ostrůvky pletivové kosti [15]. V postižené oblasti se také nachází větší množství osteoklastů, které jsou zodpovědné za zvýšení resorptivních procesů a také za šíření léze zdravou kostí [18].

Postižení může být monoostotické, které převládá, nebo polyostotické. Nejčastěji je postižena lebka a femur, dále tibie, žebra, humerus. Onemocnění se obvykle projevuje bolestí v místě léze a deformitou postižené kosti. Může také dojít k patologické zlomenině nebo k rozvoji neurologického postižení. V orofaciální oblasti se můžeme setkat se stomatologickými nebo ORL projevy.

Diagnóza postižení je založená na spojení klinických projevů spolu s RTG, CT vyšetřením, histologickým vyšetřením a scintigrafií skeletu. Fibrózní dysplazie je nejčastěji diagnostikována v prvních 2 dekádách života. Její ložiska zpravidla neustále progredují až do ukončení puberty, kdy se jejich růst a vývoj většinou zastaví. V literatuře se uvádí pravidlo, že čím dříve se onemocnění projeví, tím je postiženo více kostí a také je tím těžší výsledná deformita postižených oblastí [10]. Zatím nebyla popsána spontánní regrese ložiska.

Velmi závažná je možnost malignizace v osteosarkom nebo fibrosarkom. Udává se velký vliv dřívější radiační léčby na malignizaci. Maligní zvrat se popisuje hlavně u polyostotických forem až po 30. roce, a to v méně než 1% případů [16]. Kraniofaciální oblast se považuje za nejčastější místo malignizace [20].

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Cysty, sklerotizující chronická osteomyelitida, Pagetova choroba, ameloblastom, low-grade osteosarkom.

LÉČBA

Léčba obecně je velmi problematická. Chirurgická léčba je možná hlavně u solitárních ložisek, kde se u resekabilních kostí (fibula, žebra) doporučuje segmentální resekce. Při difuzním postižení kosti přichází v úvahu spíše korekční operace deformit, kyretáž postižené tkáně, vkládání kostních, hlavně alogenních štěpů. Po těchto zákrocích dochází většinou k opětovnému nárůstu patologické tkáně [12].

Během doby docházelo k vývoji medikamentózní léčby. V začátcích byla zkoušena hormonální léčba s cílem zastavit růst pacienta. Tento postup byl bez výrazného efektu [10]. Dále se používal kalcitonin, který dle starších publikací přispěl ke snížení bolesti v postižené kosti [2].

V poslední době se k léčbě fibrózní dysplazie používají bisfosfonáty. Jedná se o léky, které se vážou na kostní hmotu, kde inhibují maturaci a migraci osteoklastů, čímž brání resorpci kosti. Díky těmto vlastnostem se používají v léčbě osteoporózy, Pagetovy choroby a jako doplněk léčby u mnohočetného myelomu a osteolytických metastáz.

K léčbě fibrózní dysplazie se používá intravenózní aplikace. Uvádí se obecné schéma aplikace bisfosfonátů: třídenní cyklus po 60 mg/24hod. v i.v. infuzi. Další dávka následuje po 6 měsících do 18 měsíců. Poté se i.v. infuze po 3 dny opakuje co 12 měsíců. Dále jsou pacienti sledováni dalších 64 měsíců [6, 7, 13]. Vedle i.v. podání je popsáno také perorální podávání bisfosfonátů [8]. Použito bylo 10 mg každý den po dobu 2 let. Podávání bisfosfonátů mělo za následek nejen snížení bolesti v postižené kosti, ale také došlo ke zlepšení rentgenového a scintigrafického obrazu (zmenšení tloušťky kortikális nad ložiskem, zmenšení rozměru léze a snížení metabolické aktivity).

Existují práce popisující užití bisfosfonátů v léčbě fibrózní dysplazie i u dětských pacientů [14, 21], přičemž je zjištěno, že bisfosfonáty neovlivňují růst kostí. Tato skutečnost je přenesena z léčby dětských pacientů pro osteogenesis imperfecta [5, 11].

KAZUISTIKA

Pacientka byla odeslána k vyšetření na naše pracoviště pro neurčité bolesti v dolní čelisti vpravo poprvé ve 13 letech. Bolesti popisovala jako intenzivní, bodavé, počínající v oblasti zubů a šířící se do oblasti větve dolní čelisti. Kromě bolestivého místa při úponu m. maseter a drobného vyklenutí kosti dolní čelisti v oblasti lingvální kompakty distálních úseků vpravo, nebyl zjištěn při vyšetření žádný patologický nález. Byla vyloučena odontogenní příčina. Při RTG vyšetření byla pouze na OPG zachycena setřelá struktura větve a úhlu dolní čelisti vpravo (obr. 1). Na klasických snímcích lebky nebyl patrný patologický nález. Bylo provedeno CT vyšetření, které upozornilo na možný patologický proces těla dolní čelisti typu fibrózní dysplazie (obr. 2, obr. 3).

Ze zevního přístupu byla provedena diagnostická excize kosti se závěrem fibrózní dysplazie s přítomností nepravidelných a nezralých kostních trámců s výraznou redukcí až vymizením osteoblastického lemu a zmnožením vazivové tkáně (obr. 4). Vyšetření bylo doplněno scintigrafií skeletu, které ukázalo rozsah fibrózní dysplazie v dolní čelisti a zároveň vyloučilo přítomnosti jiných ložisek (obr. 5).

Dále byla pacientka dispenzarizována na naší ambulanci s diagnózou monoostotická forma fibrózní dysplazie. Opakovaně docházelo k relapsům bolestí v místě léze, cca v měsíčním intervalu. Docházelo postupně ke zvětšování zduření v oblasti dolní čelisti. Asi po roce a půl od první návštěvy (14leté pacientky) byla po domluvě s dětským revmatologem zahájena léčba bisfosfonátem (alendronát, 70 mg) lx týdně. Po několika měsících užívání preparátu došlo objektivně ke zmírnění bolesti. Nyní je pacientce 16 let a nadále užívá 70 mg alendronátu 1x týdně. Potíže jsou mírné a dostavují se nepravidelně, zabírají velmi dobře na běžná analgetika. Navíc klinicky a subjektivně již nedochází ke zvětšování ložiska v dolní čelisti (obr. 6, obr. 7). Také scintigrafické vyšetření po 2 letech léčby bisfosfonáty ukazuje zmenšení rozsahu metabolické aktivity fibrózní dysplazie v oblasti dolní čelisti (obr. 8). Kontrolní CT vyšetření vzhledem k radiační zátěži nebyla prováděna.

DISKUSE

Vedle článků ukazujících velmi dobré účinky bisfosfonátů v léčbě fibrózní dysplazie existují také publikace, kde se popisují nežádoucí účinky těchto léků. Vedle mírných příznaků typu krátkodobě zvýšené teploty, hypokalcemie nebo přechodné bolesti kostry [10] až po velmi závažné komplikace typu osteonekróz čelistních kostí, a to hlavně u onkologických pacientů, kteří jsou léčeni chemoterapií, kortikoidy. Bisfosfonáty jsou v těchto indikacích podávány převážně intravenózně jako součást paliativní léčby (osteolytické kostní metastázy) [5, 9, 17]. Většina případů nekróz byla navíc pozorována následně po stomatochirurgickém výkonu. Proto koncem roku 2004 vydala americká FDA (Food and Drug Administration) doporučení preventivního stomatologického ošetření před podáváním bisfosfonátů u rizikových pacientů, zvláště s malignitou, chemoterapií, kortikoidy a špatnou ústní hygienou [19].

ZÁVĚR

I přes riziko nežádoucích účinků jsou bisfosfonáty nadále v podstatě jedinými léky v léčbě fibrózní dysplazie. Jejich účinek je potvrzen hlavně zahraničními autory. Rádi bychom tímto sdělením přiblížili využití bisfosfonátů také v maxilofaciální chirurgii s cílem rozpoutat diskusi a rozšířit soubor takto léčených pacientů v celorepublikovém měřítku. Jedině tak jsme schopni získat statisticky významné informace o účinnosti léčby a četnosti nežádoucích účinků.

MUDr. Radomír Hodan

Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava–Poruba

e-mail: radomir.hodan@fnspo.cz