Ageneze postranního řezáku: ortodontický uzávěr mezery versus protetické řešení

Úvod

Ideální přístup k řešení ageneze horního postranního řezáku je předmětem diskusí už více než 50 let. Hlavní otázkou zde je, zda otevírat místo v oblasti nezaloženého řezáku a tento následně nahradit protetickou prací, nebo zda provést ortodontický uzávěr mezery s následnou úpravou tvaru špičáku na místě postranního řezáku. V této souvislosti někteří autoři zdůrazňují, že je důležité před definitivním rozhodnutím zvážit další faktory, jako věk pacienta, okluzní a mezičelistní vztahy, případný výskyt stěsnání a typ profilu.

V případě protetického řešení se zdůrazňuje hlavně zachování špičákového vedení a také časté rozdíly v barvě, tvaru a prominenci kořene mezi řezáky a špičáky, které mohou zhoršit výsledný estetický efekt. Naopak u ortodontického uzávěru mezery se zdůrazňuje dlouhodobě lepší stav periodoncia a gingivy a možnost zlepšení estetického výsledku jak úpravou korunky špičáku, tak i zvolením vhodné torze jeho kořene.

Metodika

Do přehledu byly zahrnuty práce, které se současně zabývají funkčními, estetickými i periodontálními aspekty výsledku léčby. U protetických prací nebylo rozhodující, zda pacient předtím prodělal ortodontickou léčbu. U případů s ortodontickým uzávěrem mezery byly použity pouze práce s použitím fixního aparátu. Vyloučeny byly práce zabývající se případy se ztrátou dalších zubů, s provizorním nebo semipermanentním protetickým řešením, se syndromovými pacienty, s rozštěpovými pacienty, s pacienty s další ortodontickou vadou, dále pak práce, kde chybělo statistické zpracování výsledků, a práce hodnotící estetiku s pomocí počítačových simulací různých výsledků.

Pro vyhledání relevantních studií byly použity následující databáze: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline via PubMed, Web of Science, Scopus a LILACS. Z celkového počtu 2174 studií a článků nalezených na základě vyhledávání klíčových slov a vyhledávání relevantních citací bylo po vyloučení duplicitních publikací a na základě kritérií výběru použito pro další zpracování 9 studií případů a kontrol (case-control study).

Výsledky

Stav parodontu

Stav parodontu byl hodnocen na základě výskytu edému, krvácivosti, ulcerací, složení bakteriálního plaku, hloubky gingiválního sulku, ústupu dásní a vyplnění interdentálních prostor papilou. Řešení s užitím protetického můstku vykazovalo horší hodnocení stavu než ortodontický uzávěr mezery. V případech užití implantátu v místě postranního řezáku byl také oproti ortodontickému uzávěru snížen objem mezizubní papily sousedící s implantátem.

Výsledná artikulace a funkční hledisko

Nebyl shledán rozdíl v počtu prematurních kontaktů, kvalitě řezákového ani špičákového vedení. Ve třech studiích byl ale zaznamenán statisticky významný rozdíl v množství kontaktů na pracovní straně při lateropulzi mezi pacienty po ortodontickém uzávěru mezery a pacienty s protetickým řešením: ve srovnání ortodontického uzávěru s protetickým můstkem to bylo 100, respektive 96 % u ortodontického uzávěru versus 89 a 67 % u můstku, a ve srovnání ortodontického uzávěru s implantátem to bylo 42 % u ortodontického řešení a 20 % u implantátu.

Z hlediska případného výskytu problémů s temporomandibulárním kloubem nebyl shledán mezi skupinami žádný rozdíl.

Estetika

Celkově byla ve studiích estetika po ortodontickém uzávěru hodnocena lépe než u protetického řešení. Výjimkou bylo horší hodnocení barvy zubu v místě laterálního řezáku u pacientů s ortodontickým uzávěrem mezery (kde byl na místě řezáku špičák) v dotazníkové studii Robertssona a Mohlina. V tomto dotazníku byly subjektivně hodnoceny i symetrie, tvar zubů a velikost mezizubních prostor, kde však rozdíly mezi skupinami shledány nebyly. Naopak v další práci (De Marchi et al.), která hodnotila celkovou spokojenost s estetikou úsměvu, byla skupina pacientů s ortodontickým uzávěrem mezery nejspokojenější.

U skupiny s implantací v místě postranního řezáku byl popsán častější výskyt nedostatečného vyplnění mezizubního prostoru interdentální papilou, což ve frontálním úseku může působit esteticky rušivě.

Závěr

Řešení ageneze horního postranního řezáku s pomocí protetického můstku vykazuje horší výsledný stav parodontu než ortodontický uzávěr mezery. Zároveň celkové hodnocení estetiky chrupu je lepší u pacientů s ortodontickým uzávěrem mezery. Posun špičáku na místo postranního řezáku nemá negativní vliv na artikulaci ani na funkci čelistního kloubu. Proto lze ortodontický uzávěr mezery doporučit jako vhodnou variantu řešení ageneze malého řezáku, zejména u mladších pacientů. 

(norg)