Lokalizace kostních dlah pri ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu
(Původní práce – klinická studie)

Súhrn

Cíl:
Ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu dlahovou osteosyntézou je v dnešní době považováno za standardní metodu, v odborných kruzích je však stále vedena diskuse nad počtem a umístěním osteosyntetických dlah užitých při ošetření. Ve své práci autoři hodnotí umístění kostních minidlah při ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu a své závěry porovnávají s dostupnou literaturou.

Materiál a metoda:
Do pětileté studie bylo zahrnuto 45 pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu ošetřených osteosyntézou, kterých bylo provedeno celkem 81; jednak z intraorálního přístupu na zygomatikoalveolární kristu a z přístupu extraorálního na dolní a zevní okraj očnice. Zhodnocení bylo provedeno na základě pooperačníno CT vyšetření, kde byl porovnán objem operované a zdravé očnice.

Výsledky:
Dolní okraj očnice byl zvolen jako místo první volby pro umístění kostních minidlah v 38 případech z 81, zevní okraj očnice v 31 případech, což neodpovídá dostupným literárním údajům.

Závěr:
I extraorální přístup k ošetření zlomenin lícně-čelistního komplexu je klinicky plně akceptovatelný, jde o kosmeticky vyhovující a funkčně plnohodnotné ošetření.

Klíčová slova:
zlomenina lícně-čelistního komplexu – osteosyntéza – lokalizace – kostní dlahy

ÚVOD

Traumata hlavy a obličejových kostí tvoří podstatnou část všech úrazů a vzhledem ke svému umístění je zlomenina lícně-čelistního komplexu nejběžnějším úrazem obličejových kostí, představuje 53 % zlomenin střední obličejové etáže. V celonárodní statistice muži reprezentují naprostou většinu v počtu poraněných (86 %). Nejvíce poraněných je ve věku mezi 20–29 roky života, nejčastější příčinou izolovaných poranění střední obličejové třetiny jsou dopravní nehody (přes 49 %). Největší nárůst poranění obličeje byl znamenán v posledních letech při jízdě na kole (přes 24 %).

Zlomenina lícně-čelistní krajiny má na orofaciální oblast dopad funkční i estetický, vede k deformitě lícní krajiny, neurologickým i očním obtížím (obr. 1).

Dlahová osteosyntéza se stala realitou pro ošetření obličejových zlomenin v roce 1970. Švýcarská Asociace pro studium vnitřní fixace vyvinula systém minidlah. Úspěch minidlah byl dále podpořen pracemi Michela a kol., kteří pokračovali v rozvoji techniky pro repozici a fixaci obličejových zlomenin minidlahami. U nestabilních dislokovaných zlomenin lícně-čelistní oblasti bylo zjištěno, že minidlahy účinně stabilizují úlomky s minimálním množstvím komplikací. Zygomatikoalveolární krista (dále ZAK) je pilíř první volby dobře přístupný k ošetření zlomenin střední obličejové etáže i zlomenin lícně-čelistního komplexu. Přístup je intraorální cestou, takže odpadá kožní jizva v oblasti obličeje, což je pro spoustu pacientů významný faktor. Přístup je esteticky velmi vyhovující, zatížený minimálním množstvím komplikací a umožňuje výborný přehled operačního pole. Zygomatikofrontální oblast (dále ZOO) je považována za pilíř druhé volby k ošetření zlomenin zygomatikomaxilárního komplexu. Přístup je incizí v laterální části horního víčka, eventuálně v laterální části obočí nebo z koronárního řezu. Jde o zákrok esteticky vyhovující, byť zanechává jizvu na kůži obličeje [3].

V dnešní době k ošetření zlomeniny lícně-čelistního komplexu používáme konzervativní terapii a chirurgickou léčbu, kterou může být zavřená nebo otevřená repozice se stabilizací fragmentů dlahovou osteosyntézou.

Cílem léčby zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu je přesná repozice fragmentů a při nutnosti i stabilní fixace za minimalizace komplikací léčby. Tohoto výsledku je podle našich zkušeností dosaženo snadněji několik dní po poranění, kdy ustoupí otok měkkých tkání obličeje a deformita lícně-čelistní krajiny je po poranění lépe patrná. Repozice zlomeniny je indikována u všech pacientů s deformitou lícně-čelistní krajiny, s funkčním nebo neurologickým deficitem. Z literatury vyplývá, že chirurgické ošetření zlomeniny je indikováno u 77–94 % pacientů se zlomeninou lícně-čelistního komplexu. Mnozí autoři uznávají i zavřenou repozici jako adekvátní přístup k ošetření méně dislokovaných a netříštivých zlomenin, kterým lze dosáhnout dobrého estetického a funkčního výsledku. Klíčem k úspěšnému otevřenému chirurgickému ošetření zlomenin lícně-čelistního komplexu je zapotřebí dodržet několik zásad. Patří mezi ně adekvátní přístup s přehledným operačním polem, přesná repozice úlomků pod kontrolou zraku a stabilizace osteosyntetickými minidlahami [5] (obr. 2).

Studie Ji Heui Kima a kol. prokázala, že jednobodová fixace v oblasti zygomatikoalveolární kristy z intraorálního přístupu je plně vyhovující k ošetření zlomenin bez tříštivého lomu v oblasti zevního okraje očnice. V případě, že kostní fragmenty na zevním a dolním okraji očnice jsou reponovány do anatomické polohy, má výše uvedená operační technika dobrý výsledek. Léčba by měla být minimálně invazivní, tedy omezit chirurgické přístupy na nezbytně nutný počet, který zajistí plně vyhovující ošetření. Tento přístup přináší snížení rizika pooperačních infekčních komplikací, minimalizuje množství jizev, snižuje riziko pooperačních neurologických komplikací (změny senzitivní a motorické inervace obličeje). Nesmíme však opomenout cíl chirurgické léčby, což je přesná repozice a stabilní fixace fragmentů. Počet a umístění minidlah je závislé na charakteru zlomeniny a rozsahu dislokace fragmentů. Tyto terapeutické postupy jsou předmětem mnoha odborných sdělení a diskusí [2].

Operační technika intraorálním přístupem má některé výhody, jako je zejména absence kožního řezu; tím odpadá obava pacienta z jizevnatých změn v obličeji. Dále je výhodné provádět peroperační ultrazvukovou kontrolu repozice na dolním a zevním okraji očnice před finální fixací minidlahami v oblasti zygomatikoalveolární kristy, což je považováno za přesnější metodu než peroperační palpace.

CÍL PRÁCE

Cílem práce bylo zhodnocení jednotlivých lokalit (ZOO – zevní okraj očnice, ZAK – zygomatikoalveolární krista, DOO – dolní okraj očnice) pro umístění ostesyntetické dlahy při léčbě izolované zlomeniny lícně-čelistního komplexu, která byla ošetřena otevřenou repozicí a fixací dlahovou osteosyntézou s důrazem na pooperační pozici fragmentů, a tím i dosažení předúrazového objemu očnice. Pomocí CT vyšetření byl pooperačně zhodnocen objem zdravé a operované očnice. Dosažení předúrazového objemu očnice je základním předpokladem správné pozice očního bulbu, tj. minimalizace rizika ptózy nebo enoftalmu.

MATERIÁL A METODIKA

Většina chirurgů používá titanové kostní minidlahy. Jde o finančně únosné, chirurgicky vcelku jednoduše aplikovatelné ošetření s minimem komplikací a dobrými estetickými a funkčními výsledky. Fixace drátem je sice metoda ekonomicky výhodnější, ale náročnější časově a s komplikovanější operační technikou. V dětském věku doporučujeme zvážit použití vstřebatelného osteosyntetického materiálu. Změna objemu očnice o jeden centimetr krychlový znamená změnu pozice oční koule i o jeden milimetr, nejčastěji ve významu ptózy očního bulbu nebo exoftalmu [1].

Základní diagnostickou metodou je CT, spolu s fyzikálním vyšetřením (obr. 3, 4).

Během pětileté (2007–2011) studie na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie (KÚČOCH) FN v Ostravě byla zhodnocena skupina pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu ošetřenou otevřenou repozicí s osteosyntézou v celkové anestezii. Ze studie byli vyřazeni pacienti s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu, u kterých nebyla indikována chirurgická intervence nebo byla provedena zavřená repozice bez osteosyntézy. Dále byli vyřazeni pacienti s kombinovanými zlomeninami obličejového skeletu, ať střední, nebo dolní obličejové etáže.

Pooperačně absolvovali pacienti CT vyšetření, kde bylo subjektivně zhodnoceno postavení fragmentů po ošetření a dále spočítán objem obou očnic. Pro zjednodušení výpočtu objemu očnice byla očnice převedena na tvar kužele s nepravidelnou základnou. Byl změřen obsah základny kužele, tedy vchod do očnice, a dále změřena vzdálenost od vchodu do očnice ke hrotu. Byl spočítám objem zdravé a operované očnice a následně byly obě hodnoty porovnány. Hranicí pro správný výsledek byl rozdíl maximálně čtyři procenta v objemu očnic.

Fyziologický rozdíl mezi objemem očnic u dospělého jedince je tři až čtyři procenta, normální objem očnice je 27 cm³ u mužů a 25 cm³ u žen.

Výsledky

V letech 2007–2011 bylo na KÚČOCH FN v Ostravě chirurgicky ošetřeno celkem 164 pacientů s izolovanou zlomeninou lícně-čelistního komplexu, z toho mužů bylo 127, žen 37. Bylo realizováno 119 zavřených transkutánních repozicí zlomenin lícně-čelistního komplexu a 45 osteosyntéz.

Rozložení podle věku a pohlaví je uvedeno v tabulce 1; ve všech věkových skupinách převažují muži nad ženami, kromě věkové skupiny 50–59 let. Průměrný věk pacientů byl do 40 roků, což odpovídá obecným statistikám úrazů. Zajímavostí je vyšší výskyt zlomeniny u žen ve věkové skupině 50–59 let, což neodpovídá celostátní statistice úrazů.

Osteosyntéza byla operována u 45 pacientů (tabulka 2), osteosyntetická dlaha byla umístěna na dolní okraj očnice (DOO) v 38 případech, u 31 jedinců na zevní okraj očnice (ZOO) a ve 12 případech na zygomatikoalveolární kristu (ZAK). Bylo tedy provedeno celkem 81 osteosyntéz, z toho 69 z extraorálního přístupu a 12 z přístupu intraorálního (tab. 3).

V našem souboru je hranice mezi „úspěšnou a neúspěšnou“ osteosyntézou velmi ostrá. Rozdíl mezi pooperačním objemem zdravé a operované očnice je maximálně čtyři procenta pro úspěšné hodnocení léčby. Subjektivně však považujeme všechny námi provedené repozice a stabilizace zlomenin lícně-čelistního komplexu za vyhovující (tab. 4).

ZÁVĚR

Náš výsledek neodpovídá většině souborů z literatury, kde jako místo první volby je preferováno umístění osteosyntetické kostní dlahy na zygomatikoalveolární kristu, kdy je upřednostňován přístup intraorální. V našem souboru je jako místo první volby užit dolní (38 pacientů) a zevní (31 pacientů) okraj očnice, v téměř stejném počtu. Důvodů k tomuto přístupu je několik. Jednak časté roztříštění oblasti zygomatikoalveolární kristy při úraze, a tím omezené možnosti k úspěšné realizaci osteosyntézy, dále využití tržné rány v oblasti obočí vzniklé v souvislosti s úrazem. V neposledním případě je důvodem i nejvyšší podíl kostní kompakty v oblasti zevního okraje očnice s minimem tříštivých lomných linií. Díky těmto skutečnostem jsou zde nejlepší podmínky k úspěšné realizaci osteosyntézy.

MUDr. Oldřich Res

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: oldrich.res@fno.cz