Stabilita ortognátních operací u pacientů s jednostranným celkovým rozštěpem

Súhrn

Úvod: U pacientů s obličejovým rozštěpem často nacházíme hypoplazii střední obličejové etáže, ortognátní operace je proto nezbytná pro zlepšení okluzních poměrů a estetiky obličeje. Cílem této pilotní studie bylo objektivně zhodnotit stabilitu ortognátních operací horní čelisti typu Le Fort I u jedinců s jednostranným celkovým rozštěpem.

Metodika: Do souboru bylo zařazeno pět pacientů, dvě ženy a tři muži, ve věku 17–22 let s jednostranným celkovým rozštěpem rtu a čelisti. Pacienti podstoupili komplexní ortodonticko-chirurgickou terapii rozštěpové vady. Ortodontická léčba proběhla na oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky 3. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Advancement maxilly v linii Le Fort I se uskutečnil na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Stabilita výsledku operace byla zjišťována na dálkových bočních snímcích lebky zhotovených před operací (T1), v prvních dnech po operaci (T2) a s odstupem v průměru 20 měsíců po operaci (T3). Na snímcích byla pozice maxilly hodnocena pomocí úhlu SNA, dále na základě horizontální a vertikální polohy bodu A. Na kefalogramech byla zkonstruována Frankfurtská horizontála (FH) a její svislice z bodu Porion (Y). Vertikální poloha bodu A (AX) byla měřena jako vzdálenost bodu A vůči FH a horizontální (AY) jako vzdálenost bodu A vůči kolmici s FH. Rozměry byly měřeny dvakrát s odstupem čtyř týdnů jedním hodnotitelem a dále byl k hodnocení použit aritmetický průměr těchto dvou hodnot.

Výsledky: Úhel SNA (úhel pozice maxilly vůči bazi lební) se u všech sledovaných pacientů operačně zvětšil v průměru o 5,6°; sagitálně došlo k posunu bodu A v průměru o 10,7 mm. Recidiva úhlu SNA byla průměrně 4,7°, u bodu A byla v průměru -7,1 mm, a to s velkými rozdíly mezi jednotlivými pacienty. Vertikální pozice bodu A se změnila během operace v průměru o -3,4 mm. U některých pacientů došlo ke zvětšení a u některých ke zmenšení vzdálenosti AX. Pooperační změny vertikální pozice bodu A byly u jednotlivých pacientů velmi variabilní.

Závěr: Předsunutí maxilly při operaci typu Le Fort I u pacientů s jednostranným celkovým rozštěpem není zcela stabilní a s tendencí k relapsu je nutné počítat. Míra recidivy je individuální, pravděpodobně je dána retrakcí v místě původních jizev, nově vzniklé jizevnaté tkáně či napětím okolních měkkých tkání. Výsledná okluze je, podle našich zkušeností, dlouhodobě vyhovující. Pro určení příčin a míry recidivy je třeba výzkum na větším počtu pacientů.

Klíčová slova:

rozštěp čelisti – pseudoprogenie – Le Fort I – ortognátní operace

ÚVOD

Rozštěp rtu, alveolárního výběžku a/nebo patra je nejčastější vrozenou vývojovou vadou obličeje slučitelnou se životem. Postižení může mít různý rozsah, a to od jednostranného rozštěpu rtu či izolovaného rozštěpu patra až po oboustranný celkový rozštěp rtu, alveolárního výběžku a patra.

Incidence obličejových rozštěpů v České republice je jeden na 534 živě narozených dětí [1]. Tato vývojová vada vzniká v období mezi pátým a dvacátým týdnem intrauterinního vývoje tím, že v různé míře nedojde ke spojení mediálních nazálních výběžků s maxilárními výběžky prvního žaberního oblouku embrya. Vzniká tak kvalitativní i kvantitativní defekt horní čelisti, který vyžaduje péči týmu odborníků v centru zaměřeném na tuto problematiku po většinu dětství a dospívání pacienta [2].

Příčiny vzniku rozštěpů obličeje jsou dnes chápány jako multifaktoriální. Genetický podklad je dnes znám přibližně u třetiny rozštěpů obličeje a zbylé vznikají kombinací genetické predispozice a působením vnějších vlivů. Jen malá část těchto vad je přičítána pouze environmentálním faktorům či teratogenům, jako jsou účinky léků, alkoholu, kouření a horečnatých onemocnění v kritické fázi vývoje plodu [3, 4].

Existují různé klasifikace rozštěpových vad. V České republice je všeobecně přijímána Burianova klasifikace. Ta je ovšem pro praktické účely poněkud složitá, a proto se na oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky FN Královské Vinohrady a 3. LF UK v Praze v současnosti používá klasifikace podle Kriensova (LAHSHAL), která umožňuje rychlou orientaci v rozsahu a lokalizaci rozštěpové vady (obr. 1) [5].

Rozštěpová vada obličeje je vadou kvalitativní i kvantitativní. Z širokého spektra příznaků této poruchy je nutné zmínit poruchu utváření dentální lišty horní čelisti a z toho plynoucí změny v počtu i tvaru zubů. Týká se to nejčastěji horních postranních řezáků v místě rozštěpové štěrbiny či perzistující oronazální komunikace u některých jedinců. Problémem jsou i chronické otitidy, často rezultující v poruchu sluchu, defektní proudění vzduchu dutinou nosní i ústní a vada tvorby a modulace řeči. V neposlední řadě u těchto pacientů diagnostikujeme poruchu růstu a vývoje maxilly vedoucí k hypoplazii střední obličejové etáže a k utváření pseudoprogenního profilu (obr. 2A) [6]. To je dáno nižším růstovým potenciálem horní čelisti s rozštěpem v kombinaci s jizevnatými srůsty po předchozích operacích.

Ke korekci hypoplazie horní čelisti a úpravě nevyhovující estetiky obličeje lze v současnosti použít několik terapeutických postupů. V době růstu a růstového spurtu pacienta lze využít ortodonticko-chirurgické techniky rozšíření horní čelisti v transverzálním rozměru pomocí fixních expanzních aparátů v kombinaci s chirurgicky asistovanou rychlou maxilární expanzí (SARME) a podporu růstu maxilly ve vertikálním a sagitálním směru obličejovými maskami a extraorálními tahy. Ve vhodných případech lze také použít skeletálně kotvené intraorální tahy [7]. Po ukončení růstu skeletu a po provedení odpovídající ortodontické přípravy lze postavení horní čelisti korigovat při využití osteotomie v linii Le Fort I a následným předsunutím maxilly ventrálně buďto postupně distraktorem, či v jedné době ortognátní operací (obr. 2B) [8].

Cílem tohoto sdělení je zhodnotit stabilitu horní čelisti po ortognátní operaci maxilly v linii Le Fort I u už nerostoucích pacientů s jednostranným celkovým rozštěpem rok a více od výkonu.

METODIKA

Do studie bylo zahrnuto pět pacientů, dvě ženy a tři muži ve věku 17–22 let s jednostranným celkovým rozštěpem rtu, alveolárního výběžku a patra. Všichni jsou dispenzarizováni v rozštěpovém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Na Klinice plastické chirurgie v téže nemocnici podstoupili primární chirurgické korekce podle standardního terapeutického protokolu: rekonstrukce horního rtu ve třech měsících věku, uzávěr patra v devíti měsících a rekonstrukce alveolárního výběžku horní čelisti v kombinaci s doplněním spongiózní kosti v devíti letech. Ortodontické předléčení i doléčení proběhlo na oddělení ortodoncie a rozštěpových vad Stomatologické kliniky FNKV a advancement maxilly v linii Le Fort I na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Ortognátní operace byly provedeny jedním zkušeným operatérem.

Měření změn pozice horní čelisti po ortognátní operaci a zjištění míry recidivy bylo provedeno na kefalometrických snímcích metodou publikovanou Yungem a kol. (2015). U každého pacienta byly zhotoveny kefalometrické snímky těsně před operací (T1), v prvních dnech po operaci (T2) a s odstupem jednoho až tří let po operaci (průměr 20 měsíců – tab. 1) (T3). V software PC Dent byly na bočních dálkových rentgenových snímcích nejprve určeny body Sella (střed sella turcica), bod A (nejzadnější bod na přední kontuře horního alveolárního výběžku), Porion (horní okraj porus acusticus externus; Po), Orbitale (nejnižší bod okraje orbity; Or) a zkonstruována byla Frankfurtská horizontála (linie protínající Po a Or; FH) a kolmice na ni spuštěná z bodu Po (Y). Na všech telerentgenech byl hodnocen úhel SNA a pozice bodu A vůči FH a Y (obr. 3). Rozměr vertikální (AX) byl hodnocen jako absolutní velikost úsečky kolmé na FH z bodu A k FH, rozměr horizontální (AY) jako velikost úsečky kolmé na Y z bodu A na kolmici z bodu Porion. Rozměry byly měřeny dvakrát s odstupem čtyř týdnů jedním hodnotitelem k eliminaci chyby měření; pro další hodnocení byl použit průměr z těchto dvou hodnot.

VÝSLEDKY

Úhel SNA se u všech pěti sledovaných pacientů operačně zvětšil v průměru o 5,6° (v intervalu od 1,9° do 8,1°) a v časovém odstupu došlo k jeho opětovnému zmenšení v průměru o 4,7°. Vzdálenost AY se u pacientů během operace zvětšila v průměru o 10,7 mm (v intervalu od 4,3 mm do 14,6 mm). Během prvních let po operaci došlo k recidivě přibližně o -7,1 mm (v intervalu od -14,5 mm do -1,7 mm). Vzdálenost AX během operace se změnila v průměru o -3,4 mm (v intervalu od -10,6 do 6,1 mm). Během pooperačního období se vertikální pozice bodu A dále měnila v intervalu od -8,8 do 16,1 mm s velkými rozdíly mezi jednotlivými pacienty (tab. 2, grafy 1, 2).

DISKUSE

Ortognátní operace jsou indikovány u pacientů s velkými mezičelistními vadami, estetickým handicapem a funkčními problémy, kteří již mají ukončený růst [10]. Hypoplazie maxilly je nejčastější sekundární deformitou u pacientů s rozštěpem rtu a čelisti. Pseudoprogenní stav a negativní incizální schůdek jsou u nich často frekventovaným problémem. Je to dáno jak růstovým deficitem rezultujícím z vady samotné, tak restrikcí růstu danou přítomností jizev po primárních rekonstrukčních operacích rtu, patra a alveolárního výběžku. Z výsledků odborných studií vyplývá, že třetinu až polovinu jedinců narozených s jednostranným celkovým rozštěpem nelze léčit pouze ortodonticky, ale k dosažení odpovídajících estetických a funkčních výsledků je nutná i ortognátní operace [11, 12, 13].

První osteotomii v linii Le Fort I ke korekci dentofaciální anomálie provedl Herman Wassmund již v roce 1921 [14]. U pacientů s rozštěpem maxilly tuto operaci o tři dekády později realizovali Gillies a Millard (1957) a následně byla popularizována Obwegeserem v sedmdesátých letech [15, 16]. Postupně se tento postup stal standardní léčbou maxilární hypoplazie u pacientů s rozštěpem [17, 18, 19]. Od 90. let 20. století rigidní fixace osteotomií chirurgickými platy postupně nahradila fixaci drátem, což vedlo ke zlepšení stability výkonu.

Ortognátní operace u pacientů s orofaciálním rozštěpem vykazují tendenci k recidivě již od prvních měsíců po výkonu [20]. Bylo potvrzeno, že predispozice k relapsu je u pacientů s rozštěpem větší než u pacientů s hypoplastickou maxillou bez rozštěpového defektu [20, 21, 22]. Je to přisuzováno především přítomnosti jizevnaté tkáně vzniklé po předchozích operacích, napětí v okolních svalech i jiných měkkých tkáních a mobilitě čelistních segmentů maxilly [23, 24, 25]. Bylo prokázáno, že tendence k recidivě je tím větší, čím závažnější je maxilární hypoplazie a čím větší byl anteriorní posun horní čelisti s rozštěpem.

Většina publikací se shoduje na tom, že ortognátní operace u pacientů s jednostranným celkovým rozštěpem jsou zatíženy signifikantně větší recidivou v horizontálním směru v porovnání s distrakcí horní čelisti [26]. Distrakční osteogeneze postupně prodlužuje kost i okolní měkké tkáně, což výrazně snižuje napětí v tkáních kolem posouvaného segmentu a snižuje míru relapsu [27]. Volíme mezi distraktory zevními a vnitřními – oba typy jsou shodné v tom, že je nutné je kotvit i vyjmout během operačního výkonu v celkové anestezii a zůstávají in situ minimálně tři měsíce. Zevní distraktor je kotven do spánkových kostí, nicméně toto nepohodlí pacientů je vyváženo předsunutím horní čelisti v průměru až o 14 mm [28]. Vzhledem k významnému sociálnímu handicapu, který nasazená externí konstrukce pacientovi přináší, je v současné době preferován distraktor vnitřní [29]. Také v případě vnitřního distraktoru je možné dosáhnout předsazení horní čelisti o 10 až 15 mm [29]. Pro srovnání, obvyklý limit uváděný v odborné literatuře pro předsunutí horní čelisti v jedné době při ortognátní operaci je u pacientů s rozštěpem přibližně šest milimetrů [30]. Nevýhodou distrakcí je doba, po kterou musí být distraktor umístěn v ústech, a také vysoká pořizovací cena těchto aparátů. Ortognátní operace u nerostoucích jedinců s rozštěpem je, oproti distrakci, zatížena větším procentem komplikací; mimo jiné znovuotevřením oronazální či oroantrální komunikace, vznikem gingiválních recesů či uvolněním premaxilly u pacientů s oboustranným celkovým rozštěpem [31]. Jako výhody ortognátní operace můžeme zmínit její předvídatelný výsledek, jednoduchost a při dobrém plánování chirurgické i ortodontické části léčby i dobrý, téměř okamžitý výsledek [32]. V kvalitě velofaryngeálního uzávěru a ve vývoji řeči nebyl mezi distrakcí a ortognátní operací nalezen výraznější rozdíl [26].

V souhrnu deseti studií, které se zabývaly stabilitou ortognátních operací typu Le Fort I u 584 pacientů s orofaciálním rozštěpem alespoň jeden rok po výkonu, byl průměrný horizontální ústup bodu A zhodnocen na 37 % a vertikální recidiva přibližně 65 % [11]. I přes výraznou tendenci k recidivě byl celkový výsledek uspokojivý, a to jak z hlediska skeletálního, tak i dentálního. Výsledný skus dosažený ortognátní operací byl u většiny pacientů stabilní.

V našem souboru došlo u všech pacientů během operace ke zvětšení hodnot úhlu SNA a posunu bodu A vpřed a na výsledcích získaných ve větším časovém odstupu od výkonu je jasná tendence k recidivě, především u pacientů 1 a 4. Velká míra horizontálního relapsu může být dána relativně velkými posuny horní čelisti během ortognátní operace. Podle našich zkušeností byl u všech pěti pacientů výsledný skus dosažený ortodonticko-chirurgickou terapií stabilní a bez větších změn. Měření pozice bodu A na vertikálních parametrech nemá tak významnou tendenci k recidivě. Může to být dáno různou mírou a orientací vertikálního posunu či rotací horní čelisti během operace a individuálními rozdíly v morfologii maxilly s rozštěpem. Naše výsledky zkresluje i relativně malý počet sledovaných pacientů, proto je nutná rozsáhlejší studie s větším počtem probandů.

V rámci snížení tendence k recidivě navrhují někteří autoři využít autogenního či alogenního kostního materiálu k augmentaci štěrbiny vzniklé osteotomií v linii Le Fort I. Bylo prokázáno, že tento postup zvyšuje stabilitu po operaci především v horizontálním směru, na stabilitu vertikálního rozměru však tato procedura veliký vliv nemá [33]. Tento postup lze využít i u pacientů s rozštěpem. Použití kostního štěpu u těchto jedinců je však velmi individuální v souvislosti s atypickou morfologií rozštěpové maxilly a různým rozsahem postižení.

ZÁVĚR

Předsunutí maxilly při operaci typu Le Fort Iu pacientů s jednostranným celkovým rozštěpem není zcela stabilní, tendenci k relapsu je třeba mít na paměti. Míra recidivy je individuální, pravděpodobně je dána retrakcí v místě původních jizev, nově vzniklé jizevnaté tkáně či napětím okolních měkkých tkání. Výsledná okluze i zlepšení estetiky profilu jsou, podle našich zkušeností, u těchto pacientů dlouhodobě vyhovující a bez větších změn. Pro relevantnost studie je nezbytné zdokumentovat léčbu většího počtu pacientů pro určení velikosti a příčin relapsu a ověření estetických výsledků léčby.

MDDr. Václav Placák

Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie

Masarykova nemocnice, o. z.

Sociální péče 3316/12A

400 11 Ústí nad Labem

e-mail: vaclav.placak@kzcr.eu