Extramamární Pagetova choroba vulvy – popis případu

Súhrn

Extramamární Pagetova choroba je vzácný karcinom vyskytující se nejčastěji u žen po menopauze. Postiženy bývají především lokality s apokrinními žlázami. Obvykle jde o pomalu rostoucí invazivní či neinvazivní lézi působící u většiny pacientů pouze pruritus postižené oblasti.V jedné čtvrtině případů bývá přidružen jiný nádor, a to nejčastěji karcinom urogenitální, gastrointestinální a prsu. Pagetova choroba vulvy tvoří méně než 1 % všech maligních tumorů vulvy. V našem popisovaném případě byla diagnóza této vzácné neoplazie stanovena až po 6 letech trvání.

Klíčová slova:
Pagetova choroba – extramamární forma

ÚVOD

Extramamární Pagetova choroba je vzácný, pomalu rostoucí epidermální adenokarcinom ne zcela jasného původu. Nejspíše se jedná o více seskupených chorobných jednotek [9]. Nejčastěji se vyskytuje u postmenopauzálních žen ve věku 60–70let [8]. Postiženy bývají především lokality s apokrinními žlázami, u žen vulva, u mužů skrótum, u obou pohlaví může být postižena oblast perianální, perigenitální a axilární [7]. Popsána však byla také lokalizace v tříslech, na stehnech, na očním víčku, v zevním zvukovodu a na nose.

POPIS PŘÍPADU

Pacientkou byla 62letá žena odeslaná spádovým dermatologem pro silně svědící ložisko na genitálu. Podle nemocné potíže přetrvávaly asi 6 let a opakovaně byla léčena topickými steroidy a antimykotiky, po kterých se ale nález nelepšil. V anamnéze uvedla cholecystektomii v r. 1972, kyretáže v období menopauzy v r. 2000 a tonzilektomii v r. 2008. Posledních 5 let se léčí s arteriální hypertenzí. Na mamografii a preventivní gynekologické prohlídky docházela pravidelně.

Při vyšetření bylo na vnitřní straně levého velkého labia patrné palpačně tužší, ostře ohraničené ložisko 30 x 15 mm veliké, růžové barvy se síťovitou kresbou a tečkovitými erozemi (obr. 1). Kultivačně se prokázala přítomnost Enterococcus species a Escherichia coli.

Probatorní excize z okraje ložiska vykazovala charakteristický mikroskopický obraz (obr. 2, 3). V rozšířené epidermis, především ve stratum basale a spinosum, byly velké buňky kulatého a oválného tvaru se zřetelným jádrem a světlou cytoplazmou, uspořádané jednotlivě a ve skupinách. Jednalo se o tzv. Pagetovy buňky. Hranice epidermis proti koriu byla ostrá. V koriu byl značný malobuněčný infiltrát. Imunohistochemicky byly nádorové buňky částečně PAS a mucin pozitivní, dále karcinoembryonální antigen (CEA) pozitivní, epiteliální membránový antigen (EMA) pozitivní (obr. 4), cytokeratin 7 (CK 7) pozitivní, cytokeratin 20 (CK 20) negativní a S100 negativní (viz obr. 2).

Na základě těchto nálezů byla stanovena diagnóza extramamárního Pagetova karcinomu.

Pacientku jsme předali do péče gynekologické kliniky, kde byla provedena totální široká excize projevu s lemem do zdravé tkáně. Histologické vyšetření potvrdilo prvotní nález. Karcinom byl zastižen pouze v epidermis a v adnexálních strukturách.

V současné době (5 měsíců od stanovení diagnózy) je pacientka bez obtíží. Rána je zhojena klidnou jizvou bez známek recidivy onemocnění a regionální lymfatické uzliny jsou bez patologického nálezu.

DISKUSE

Pagetova choroba se rozlišuje na formu mamární a extramamární. U častější mamární formy jde o maligní epidermotropní adenokarcinom vývodu mléčné žlázy [11]. Nemoc byla poprvé popsána sirem Jamesem Pagetem v roce 1864 u patnácti pacientek s přidruženým intraduktálním karcinomem prsu. O 15 let později popsal H. Radcliffe Crocker první případ extramamární formy na skrótu a penisu. Vulvární Pagetovu chorobu poprvé popsal v r. 1901 W. Dubreuilh.

Patogeneze extramamární Pagetovy choroby je kontroverzní. Zajímavým rysem je možná asociace s přidruženým invazivním karcinomem apokrinních žláz. Zatímco mamární Pagetův karcinom je až ve 100 % spojen s přidruženým duktálním karcinomem prsu [1], u formy extramamární se asociace s vnitřní malignitou zjišťuje podle různých autorů pouze v 10–25 % [9, 17]. Nejčastěji přidružené jsou karcinomy urogenitální, gastrointestinální a karcinomy prsu [5]. Pagetova choroba vulvy tvoří méně než 1 % všech maligních tumorů vulvy [10], s vnitřní malignitou je spojená ve 20–30 % [3].

Většina autorů se přiklání k názoru, že nádorové buňky jsou apokrinního původu a na rozdíl od mamární formy (kde buňky metastazují do epidermis z intraduktálního karcinomu prsu) migrují směrem dolů z epidermis do duktů a vlasových folikulů [9].

Extramamární Pagetova choroba se obvykle jeví jako pomalu rostoucí jednotlivé ložisko působící u většiny pacientů pouze pruritus postižené oblasti, někdy doprovázený bolestivostí či krvácením. Zpočátku je léze typicky erytematózní, suchá, vyvýšená a připomíná ekzém. Později může ulcerovat a pokrývat se strupy nebo má verukózní charakter s obvykle ostře ohraničenými okraji [8]. Ložiska se vyvíjejí dlouhodobě a mohou postihnout celou genitoanální nebo inguinoanální oblast. Zvětšené regionální uzliny svědčí pro možné metastatické šíření, které probíhá zpravidla per continuitatem, ale také lymfogenní a hematogenní cestou [12]. Diagnóza se stanovuje histopatologicky a imunohistochemicky. Inumohistochemicky reagují Pagetovy buňky pozitivně s karcinoembryonálním antigenem (CEA), epiteliálním membránovým antigenem (EMA) a cytokeratiny s nízkou molekulární hmotností. Melanocyty se barví proteinem S100 [8]. Extramamární karcinom asociovaný s karcinomem vnitřních orgánů bývá cytokeratin 20 (CK20) pozitivní.V průměru trvá asi jeden rok, než je provedena biopsie a stanovena diagnóza [16].

Histologicky je pro extramamární Pagetovu chorobu charakteristická přítomnost specifických nádorových Pagetových buněk. Pagetovy buňky jsou polymorfní, lehce bazofilní buňky s bohatou světlou cytoplazmou a velikým jádrem, někdy s prominujícím jadérkem [13]. Vyskytují se jednotlivě nebo v malých shlucích a mohou se nacházet ve všech vrstvách epidermis a v epidermis se šířit, což způsobuje vysoké procento recidiv onemocnění (40 %) po lokální excizi.

Histologicky se rozlišují čtyři formy vulvární Pagetovy nemoci podle hloubky invaze nádorových buněk. Nejčastější (75 %) je forma intraepidermální, kdy jsou Pagetovy buňky lokalizovány pouze v epidermis a bazální membrána zůstavá intaktní. Další forma je minimálně invazivní, Pagetovy buňky pronikají skrz bazální membránu a invadují do přilehlé dermis do hloubky do 1 mm. U formy invazivní buňky pronikají do dermis do hloubky větší než 1 mm. Posledním typem je Pagetova choroba s přidruženým adenokarcinomem apokrinních žláz [6].

Wilkinson a Brown klasifikovali vulvární Pagetovu chorobu podle místa původu nádorových buněk do dvou velkých skupin: na primární s buňkami kožního původu a sekundární vycházející z přidružené neoplazie původu nekožního [14]. Každá skupina má tři subtypy (tab. 1). Tato klasifikace by mohla pomoci pro stanovení rozsahu excize [14].

V diferenciální diagnostice odlišujeme chronický ekzém, psoriázu, povrchovou mykózu, povrchově se šířící melanom, Bowenovu dermatózu, mycosis fungoides, leukoplakii a Merkelův karcinom [8]. Při lokalizaci v anogenitální oblasti je třeba myslet také na intraepiteliální neoplazie vulvy, penisu a anu [12].

Základní léčebnou metodou u neinvazivní extramamární Pagetovy choroby je totální široká excize s doporučovaným lemem 1–2 cm do zdravé tkáně [4]. Nezbytností je preoperační histologické vyšetření tkáně odebrané probatorní biopsií z okraje léze.

V nedávných studiích byla popsána klinická i histologická remise při užití 5% imiquimodu v krému aplikovaném denně po dobu 6 týdnů [8]. Objevily se však také případy rozsáhlé extramamární formy, u kterých tato topická léčba selhala. Důvody ještě nejsou přesně známy [2]. Další efektivní léčebnou možností se jeví fotodynamická terapie [8].

V případě lokálně invazivních perianálních forem připadají do úvahy abdominoperineální resekce či chemoradioterapie. Je-li přidružen vnitřní karcinom, léčba zahrnuje primárně léčbu asociované malignity a širokou totální excizi kožní léze [8].

Prognóza extramamárního Pagetova karcinomu je příznivá pouze u neinvazivní formy omezené na epidermis [15]. Problémem však zůstává vznik či přítomnost sekundárních malignit, které významně zhoršují dlouhodobou prognózu onemocnění [12].

Nezávisle na volbě primární terapie vykazuje extramamární Pagetova choroba recidivy až ve 40 % případů [6].

ZÁVĚR

Cílem autorů je představit méně obvyklý případ pacientky, u níž stanovení diagnózy trvalo 6 let. Toto vzácně se vyskytující onemocnění je příkladem toho, že zvláště při malé odezvě na lokální terapii bychom měli včas indikovat provedení probatorní biopsie. Pro vysoké riziko recidiv je u pacientů s extramamární formou Pagetovy choroby nezbytná dlouhodobá a pečlivá dispenzarizace.

Do redakce došlo dne 31. 10. 2011.

Kontaktní adresa:

MUDr. Iva Tatarková

Dermatovenerologická klinika FN a LF UK Plzeň

tř. Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: tatarkovai@fnplzen.cz