Výskyt melanomu ve východočeském regionu v období 1996–2017

Súhrn

Cíl: Zhodnotit výskyt melanomu s některými parametry (histologie, lokalizace a trvání ložiska, ze kterého vznikl melanom) v období 1996–2017 ve Východočeském kraji v České republice. Dalším cílem je zhodnocení, zda počet hodin slunečního svitu za jeden rok může ovlivnit počet pacientů s melanomem.

Metoda: V období 1996–2017 byla stanovena nově diagnóza melanomu u 2 810 pacientů vyšetřených v ambulanci pro tmavé nádory na Kožní klinice v Hradci Králové. Hodnotili jsme výskyt melanomu u mužů a žen, věk, parametry, jako je histologie, lokalizace melanomu, délka trvání předchozího ložiska, ze kterého se melanom vyvinul.

Výsledky a závěr: Nebyl zjištěn statistický rozdíl ve výskytu melanomu mezi muži a ženami. Významný rozdíl mezi muži a ženami byl zaznamenán v lokalizaci melanomu a v délce trvání ložiska. U žen se melanom významně častěji nacházel na dolních a horních končetinách, u mužů na trupu. Nepotvrdili jsme závislost mezi dobou trvání ložiska, ze kterého melanom vznikl, a histologií. Prokázali jsme významnou závislost mezi histologií a lokalizací melanomu, mezi dobou trvání ložiska a lokalizací melanomu. Z pigmentových névů trvajících od dětství vznikl melanom u 24 % pacientů, a to významně častěji na trupu než na obličeji.  Potvrdil se vzrůstající výskyt melanomu na trupu podle trvání předchozích ložisek. Nepotvrdili jsme vztah mezi ročním počtem hodin slunečního svitu a výskytem melanomů.

Klíčová slova:

melanom – histologie – lokalizace melanomu – pigmentové névy – délka slunečního svitu

ÚVOD

Melanom je jeden z nejvíce maligních kožních nádorů s neustále se zvyšujícím výskytem na celém světě, zejména u populací se světlou kůží [18, 41, 57]. V minulosti byl melanom považován za spíše vzácnější typ maligního nádoru, ale v posledních 50 letech jeho výskyt vzrostl rychleji než u ostatních nádorových onemocnění. Zvýšila se také úmrtnost na tento nádor, ne však úměrně incidenci [18]. Vzestup incidence maligních nádorů v naší populaci představuje v průměru ročně 2,4 %. Stoupající trend je patrný i ve vývoji hlášených případů maligního melanomu kůže. Zatímco v roce 1970 bylo v přepočtu na 100 000 obyvatel hlášeno v průměru 3,2 nových případů mezi muži, respektive 3,3 u žen, v roce 1990 se tento počet zvýšil na 8,1, respektive 7,8 nových případů. Stoupající trend pokračuje v současnosti, kdy se počet hlášených případů pohybuje okolo 15,0 na 100 000 obyvatel [59]. V Austrálii byl melanom příčinou téměř 2 000 úmrtí v roce 2010 a v současné době je nejčastějším typem nádorového onemocnění u mladých Australanů ve věku 15–39 let [2, 10, 26, 28]. I ve Spojených státech statistiky ukazují, že v roce 2017 onemocnělo melanomem 87 110 jedinců [26, 58]. Etiologie melanomu je neznámá. Nádor může vzniknout na klinicky normální kůži, na podkladě kongenitálních névů nebo získaných melanocytárních névů, především névů atypických (dysplastických), v ložisku lentigo maligna a vzácně také z modrého névu. Podpůrnými faktory vzniku jsou imunosupresivní a kancerogenní účinek slunečního záření, především jeho UV složky, geneticky podmíněné fototypy I a II a familiární výskyt atypických névů nebo melanomu. S typem kůže a intenzitou slunečního záření, vedle faktorů genetických (ne zcela jistý vztah k HLA-A8 nebo HLA-DR4), pravděpodobně také úzce souvisí individuální počty získaných melanocytových névů, tvořících se v dětském věku na místech vystavených intermitentnímu slunečnímu záření [60]. Vzhledem k tomu, že incidence melanomu se u obou pohlaví neustále zvyšuje, je zásadní primární prevence a včasná detekce onemocnění [56]. Bylo potvrzeno několik faktorů, které významně ovlivňují výskyt a klinické a onkogenní charakteristiky tohoto onemocnění. Tyto faktory zahrnují především zvýšenou expozici UV záření, častější pobyt v soláriích, dědičné vlivy a určité fenotypové vlastnosti, jako je například barva pleti a vlasů. Epidemiologická data podporují dvě hlavní cesty v etiopatogenezi melanomu:

1. kumulativní působení slunečního záření u osob citlivých na slunce a
2. časné sluneční ozáření v místě pigmentových névů a akutní spálení sluncem [1, 7, 12, 17, 29, 37, 50].

Pokud je melanom diagnostikován v raném stadiu, prognóza onemocnění bývá většinou příznivá [9, 20, 27]. V pokročilých stadiích se onemocnění stává obtížně léčitelným; nedávno vyvinutá kombinovaná léčba ozařováním s imunoterapií však může zlepšit přežití o několik let [20].

Naše studie vychází z výsledků práce komise pro tmavé nádory na kožní klinice v Hradci Králové, kdy se zaznamenávaly každoročně údaje o nových pacientech s melanomem. V této studii hodnotíme výskyt pacientů s nově stanovenou diagnózou melanomu v období 1996–2017 a určení závislosti mezi histologií, lokalizací melanomu a trváním ložiska, ze kterého se vyvinul melanom. Dalším cílem je zhodnocení, zda počet hodin slunečního svitu za jeden rok může ovlivnit počet pa­cientů s melanomem.

Cílem studie je zhodnotit:

1. Výskyt melanomu v letech 1996–2017 u mužů a u žen.
2. Zhodnotit, zda je rozdíl mezi muži a ženami v parametrech, jako je histologie, lokalizace melanomu a doba trvání ložiska, ze kterého melanom vznikl.
3. Vztah mezi histologií a lokalizací melanomu.
4. Vztah mezi dobou trvání ložiska a lokalizací melanomu.
5. Vztah mezi histologií a dobou trvání ložiska, ze kterého melanom vznikl.
6. Zda roční počet hodin slunečního svitu ovlivňuje počet pacientů s melanomem (melanoma nodulare, melanoma superficiale, LM a melanoma in situ).

METODIKA

Pacienti zařazení do této studie byli vyšetřeni v poradně pro tmavé nádory na Klinice nemocí kožních a pohlavních Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Diagnóza melanomu byla stanovena podle histologie.

Hodnotili jsme následující data:

1. Výskyt nově zjištěného melanomu v letech 1996–2017 u mužů a u žen.
2. Trvání předchozího ložiska, ze kterého byl melanom potvrzen: pigmentový névus od dětství, ložiska trvající 0–4 roky, 5–9 let, více než 9 let.
3. Lokalizace melanomu – obličej (včetně krku, hlavy, ušních boltců), trup, horní končetiny (včetně axil), dolní končetiny (včetně plosek a melanomu pod nehtem).
4. Histologie melanomu – nodulární melanom, superfi­ciální melanom, melanoma in situ, lentio maligna – LM.
5. Zda roční počet hodin slunečního svitu mohl ovlivnit počet pacientů trpících melanomem.

Údaje o ročním počtu hodin slunečního svitu byly získány z Hydro-metereologického ústavu v Hradci Králové.

Statistika

Hodnotili jsme:

1. Počet pacientů s nově stanovenou diagnosou melanomu v letech 1996–2017 – rozdíl mezi muži a ženami.
2. Závislost mezi
   •   histologií a trváním ložiska, ze kterého melanom vznikl;
   •   histologií a lokalizací melanomu;
   •   trváním ložisek, ze kterých melanom vznikl, a lokalizací melanomu.

VÝSLEDKY

1. Výskyt melanomu v letech 1996–2017 u mužů a žen

V období 1996–2017 bylo vyšetřeno celkem 2810 pa­cientů s novou diagnózou melanomu, 1 369 mužů (54,3 %) a 1441 žen (45,7 %), u 70 pacientů (2,5 %) byl zaznamenán mnohočetný melanom. Případy slizničního, desmo­plastického melanomu a melanomu neznámého původu jsou také zahrnuty do celkového počtu melanomů v tomto období. Počet pacientů s novou diagnózou melanomu v období 1996–2017 je uveden v tabulce 1. Rozdíl ve výskytu melanomu mezi muži a ženami nebyl potvrzen.

2. Vyhodnocení, zda je rozdíl mezi muži a ženami v parametrech, jako je histologie, lokalizace melanomu a doba trvání ložiska, ze kterého melanom vznikl

Při sledování melanomu podle histologie jsme prokázali výskyt LM u 217 pacientů (109 mužů – 8 %, 108 žen – 7,5 %), melanoma in situ u 300 pacientů (140 mužů – 10,2 % a 160 žen – 11,1%), melanoma nodulare u 423 pacientů (225 mužů – 16,4 % a 198 žen – 13,7 %) a melanoma superficiale u 1 870 pacientů (895 mužů – 65, 4% a 975 žen – 67, 7%). Nepotvrdili jsme statistický rozdíl ve výskytu těchto histologických typů mezi muži a ženami (hodnota p = 0,200). Počet pacientů (mužů a žen, včetně počtu v %) s těmito histologickými typy je uveden v tabulce 2. Celkový počet pacientů je 2 810.

Při sledování lokalizace melanomu jsme zaznamenali, že 47 pacientů ve sledovaném období trpělo melanomem neznámého primárního původu (24 mužů – 1,8 % a 23 žen – 1,6 %), 615 pacientů trpělo melanomem na dolních končetinách (157 mužů – 11, 5 % a 458 žen – 31, 8 %), 522 pacientů na horních končetinách (217 mužů – 15, 9 % a 305 žen – 21, 2 %), 355 pacientů na obličeji (167 mužů – 12, 2 % a 188 žen – 13 %), 1250 pacientů na trupu (794 mužů – 58 % a 456 žen – 31,6 %), 21 pacientů mělo slizniční melanom (10 mužů – 0,7 % a 11 žen – 0,8 %). V lokalizaci melanomu jsme potvrdili rozdíl mezi muži a ženami, (hodnota p = 0,000). Ženy trpí významně častěji melanomem na dolních končetinách a na horních končetinách, u mužů je melanom významně častější na trupu. Počet pacientů podle lokalizace melanomu (počet mužů a žen, včetně počtu v %) je uveden v tabulce 3.

Při hodnocení počtu pacientů podle doby trvání předchozího ložiska, ze kterého vznikl melanom, jsme za sledované období zařadili 2 256 pacientů (554 pacientů nevědělo, jak dlouho ložisko, ze kterého vznikl melanom, trvalo). Trvání předchozího ložiska, ze kterého byl melanom potvrzen, jsme hodnotili: pigmentový névus od dětství, ložiska trvající 0–4 roky, 5–9 let, více než 9 let.

Ložiska v trvání 0–4 let pozorovalo 1 146 pacientů (486 mužů – 46,5 % a 660 žen – 0 54,5 %), 203 pacientů udávalo ložisko v trvání 5–9 let (100 mužů – 9,6 % a 103 žen – 8,5 %), 371 pacientů po dobu delší než 9 let (193 mužů – 18,5 % a 178 žen – 14,7 %), 536 pacientů (24 %) pozorovalo pigmentový névus od dětství (267 mužů – 25,2 % a 269 žen – 22,2 %). Jak je uvedeno výše, 554 pacientů (25 %) nemohlo stanovit, jak dlouho přetrvávalo předchozí ložisko, ze kterého melanom vznikl. Tito pacienti nejsou zařazeni do tohoto statistického hodnocení. Potvrdili jsme statistický rozdíl mezi muži a ženami v délce trvání ložisek (hodnota p = 0,002). Doba trvání ložiska 0–4 let byla potvrzena u 54,5 % žen, ale pouze u 46,5 % mužů (tabulka 4).

3. Vyhodnocení závislosti mezi histologií a lokalizací melanomu

Hodnotili jsme vztah mezi histologií (LM, melanoma in situ, melanoma nodulare, melanoma superficiale) a lokalizací melanomu (dolní končetiny, horní končetiny, obličej, trup). Výskyt LM byl zaznamenán u pacientů v 9,6 % na dolních končetinách, ve 13,5 % na horních končetinách, v 29,3 % na obličeji a ve 47,6 % na trupu. Melanoma in situ byl zaznamenán u pacientů v 20,4 % na dolních končetinách, ve 25,2 % na horních končetinách, v 7, 2 % na obličeji a v 47,2 % na trupu. Nodulárním melanomem trpělo 19, 5 % pacientů na dolních končetinách, 21, 6 % na horních končetinách, 12,7 % na obličeji a 46,2 % pacientů na trupu. Superficiálním melanomem trpělo 25 % pacientů na dolních končetinách, 18,1 % na horních končetinách, 11,7 % na obličeji a 45,2 % na trupu. Potvrdili jsme závislost mezi histologií a lokalizací, hodnota p = 0,000 (tabulka 5). LM, melanoma in situ, melanoma superficiale a melanoma nodulare se nacházejí ve 45,2–47,6 % na trupu; na obličeji se LM nachází u 29,3 % pacientů, na dolních končetin u 9,6 % pacientů.

4. Vyhodnocení závislosti mezi délkou trvání ložiska, ze kterého vznikl melanom a lokalizací melanomu

Hodnotili jsme vztah mezi dobou trvání ložiska (0–4 roky, 5–9 let, více než 9 let, od dětství) a lokalizací melanomu (dolní končetiny, horní končetiny, obličej, trup). Ložiska trvající 0–4 roky byla pozorována u 27,4 % pacientů na dolních končetinách, u 22, 3 % na horních končetinách, u 16,7 % na obličeji a u 33, 6 % na trupu. Pigmentový névus trvající 5–9 let byl zaznamenán u 16,9 % pacientů na dolních končetinách, u 20,9 % na horních končetinách, u 20,9 % pacientů na obličeji a u 41,3 % na trupu. Vznik melanomu z ložisek v trvání více než 9 let byl zaznamenán u 22 % pacientů na dolních končetinách, u 16,9 % na horních končetinách, u 16,6 % na obličeji a u 44,5 % pacientů na trupu. Vznik melanomu v pigmentovém névu trvajícím od dětství byl zaznamenán u 25,1 % pacientů na dolních končetinách, u 18,6 % na horních končetinách, u 5,6 % na obličeji a u 50,7 % pacientů na trupu. Potvrdili jsme závislost mezi dobou trvání ložisek, ze kterého melanom vznikl, a lokalizací melanomu (hodnota p = 0,000, tabulka 6). Vznik melanomu z pigmentového névu od dětství byl na trupu potvrzen v 50 %, naopak na obličeji byl melanom z pigmentového névu od dětství potvrzen pouze v 5,6 %. Dále jsme prokázali významně narůstající výskyt melanomu na trupu podle trvání předchozích ložisek – z ložisek na trupu v trvání 0–4 let vznikl melanom u 33,6 % pacientů, v trvání 5–9 let u 41,3% pacientů, v trvání více než 9 let u 44,5 % a z pigmentového névu od dětství vznikl melanom na trupu v 50,7 %.

5. Vyhodnocení závislosti mezi histologií a dobou trvání ložiska, ze kterého vznikl melanom

Hodnotili jsme vztah mezi dobou trvání ložiska (0–4 roky, 5–9 let, 10–19 let, od dětství) a histologií (LM, melanoma in situ, nodulární melanom, superficiální melanom). Z ložisek v trvání 0–4 let bylo LM potvrzeno v 7,8 %, melanoma in situ v 9,8 %, melanoma nodulare v 17 % a melanoma superficiale v 65,4 %.  Z ložisek v trvání 5–9 let bylo LM potvrzeno v 8,3 %, melanoma in situ v 11,7 %, melanoma nodulare v 11,2 % a melanoma superficiale v 68,8 %. Z ložisek v trvání 10–19 let bylo LM potvrzeno v 7,4 %, melanoma in situ ve 13,2 %, melanoma nodulare v 11,9 % a melanoma superficiale v 67,5 %. Z ložisek trvajících více než 19 let bylo LM potvrzeno v 11,1 %, melanoma in situ v 9,5 %, melanoma nodulare v 15,9 % a melanoma superficiale v 63,5 %. Z pigmentového névu od dětství vzniklo LM v 8,1 %, melanoma in situ v 8,9 %, melanoma nodulare v 15,2 % a melanoma superficiale v 67,8 %. Nepotvrdili jsme závislost mezi dobou trvání ložiska a histologií (hodnota p = 0,390, tabulka 7).

6. Zhodnocení, zda roční počet hodin slunečního svitu má vliv na počet pacientů s melanomem

Prokázali jsme, že počet pacientů s melanomem je nezávislý na počtu hodin slunečního svitu v daném roce a s posunem 2–5 let. Všechny hodnoty p týkající se regresních koeficientů spojených s počtem hodin slunečního svitu byly větší než 0,05, což potvrzuje přijetí nulové hypotézy, že tyto koeficienty jsou nulové, což znamená nezávislost. Tuto závislost jsme také hodnotili s posunem až pěti let, závislost prokázána nebyla. Délka slunečního svitu v hodinách v každém roce v období 2002–2017 a celkový počet melanomů a počet jednotlivých typů melanomů je uveden v tabulce 8.

DISKUSE

Výskyt melanomu v posledních letech stoupá, řada publikací se věnuje epidemiologii melanomu a sledování dalších faktorů, které mohou mít vliv na průběh onemocnění. Další poznatky jsou však potřebné k hlubšímu porozumění tomuto onemocnění [5, 47]. V této studii jsme hodnotili kromě epidemiologie melanomu také několik dalších parametrů, jako je histologie, doba trvání ložiska, ze kterého vznikl melanom, a lokalizaci melanomu. Všichni zahrnutí pacienti byli vyšetřeni a byli sledováni v ambulanci pro tmavé nádory na Kožní klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové. V této práci jsme se věnovali zhodnocení, zda dochází k rozdílu ve výskytu melanomu mezi muži a ženami a v parametrech, jako je histologie, lokalizace a trvání ložisek, ze kterého melanom vznikl. Významný rozdíl ve výskytu LM, melanoma in situ, melanoma superficiale a melanoma nodulare mezi muži a ženami nebyl potvrzen. Naopak jsme potvrdili významný rozdíl mezi muži a ženami jednak v lokalizaci melanomu a dále v době trvání ložiska, ze kterého melanom vznikl. Naše studie ukazuje, že ženy trpí významně častěji melanomem na dolních končetinách (31,8 % žen, 11,5 % muži) a na horních končetinách (21,2 % žen, 15,9 % muži); muži trpí významně častěji melanomem na trupu (58 % muži, 31,6 % žen). Stanovení diagnózy melanomu u ložisek trvajících 0–4 roky bylo častější u žen (54,5 %) než u mužů (46,5 %).

Hodnotili jsme také, zda se vyskytuje závislost mezi parametry, jako je histologie, doba trvání ložiska, ze které vznikl melanom, a lokalizací melanomu. Potvrdili jsme, že existuje významná závislost mezi lokalizací melanomu a histologií, a mezi dobou trvání ložiska a lokalizací. Závislost mezi dobou trvání ložiska a histologií nebyla potvrzena. Naše studie ukazuje, že LM, melanoma in situ, melanoma nodulare a melanoma superficiale se nachází od 45,2 % do 47,6 % na trupu. LM se vyskytuje významně častěji na obličeji (29,3 %) než na dolních končetinách (9,6 %); melanoma in situ se vyskytuje významně častěji na dolních končetinách (20,4 %) než na obličeji (7, 2%). Významná závislost byla potvrzena mezi lokalizací a dobou trvání předchozího ložiska. Vznik melanomu z pigmentového névu od dětství byl potvrzen u 50,7 % pa­cientů na trupu, ale pouze u 5,6 % na obličeji. Dále jsme potvrdili stoupající výskyt melanomu na trupu vzhledem k době trvání pigmentového névu: z ložisek trvajících 0–4 roky vznikl melanom v 33,6 %, v trvání 5–9 let v 41,3 %, v trvání více než 9 let v 44,5 % a z pigmentového névu od dětství v 50,7 %. Dále jsme potvrdili, že melanom vznikl z pigmentového névu trvajícího od dětství u 540 pacientů (19 %, 2 810 pacientů = 100 %).

Většina studií se shoduje v tom, že incidence melanomu roste. Tento trend je pozorován v Evropě, Austrálii a Spojených státech [16, 22, 24, 30, 63]. Incidence melanomu vzrostla ve většině demografických skupin o 3 % na 4 % ročně v letech 1992–2006 [34, 41]. Existují však studie, které potvrzují naopak i pokles ve výskytu melanomu. Týká se to pozorování ze Spojených států, konkrétně ze států Nové Anglie [48], jde o oblast mezi New Yorkem a Kanadou, v severovýchodním cípu Spojených států, který tvoří šest států, původních britských kolonií [48].

V literatuře se diskutuje o různých důvodech pro stoupající incidenci melanomu (častější excize, přesnější imunohistochemická vyšetření, přísná diagnostická kritéria) [11, 25, 53, 61]. Podle některých studií je u mužů přibližně 1,5krát vyšší pravděpodobnost vzniku melanomu než u žen, ale rozdílná prevalence u obou pohlaví musí být analyzována ve vztahu k věku [34, 49, 53]. Podle dalších studií byl vyšší výskyt melanomu pozorován významně častěji u starších mužů; ve věku do 45 let nebyl pozorován rozdíl ve výskytu melanomu [43, 44, 45]. Podle posledních údajů se pozoruje nárůst ve výskytu melanomu ve vyšších věkových skupinách, zatímco v mladších věkových skupin (24–44 let) se incidence stabilizuje [32]. Průměrný věk vzniku melanomu je celosvětově udáván 57–64 let [39].

Naše výsledky ukazují, že ženy trpí významně častěji melanomem na dolních končetinách a na horních končetinách, muži trpí významně častěji melanomem na trupu. Podle literatury muži mají při určení diagnózy melanomu horší klinické a histologické charakteristiky; melanomy u mužů jsou častěji umístěny na hlavě, krku a trupu, jsou častěji ulcerované a mají vyšší index podle Breslowa [13, 36]. Vysvětlením pro častější výskyt melanomu na trupu u mužů může být častější pobyt na slunci při práci v přírodě a ve volnočasových aktivitách [54]. Ženy jsou pravděpodobně více informovány o rakovině kůže než muži [31]. Vyšší znalosti a použití ochranných opatření v ochraně před slunečním zářením u žen je však v rozporu se zjištěními, že ženy mají větší touhu po opáleném vzhledu kůže ve srovnání s muži [33].

Předpokládá se, že sluneční záření může působit na vznik melanomu dvěma způsoby. Pro vznik kožního melanomu má význam jednak chronická expozice slunci, které jsou vystaveny části těla, jako je hlava, krk, ušní boltce. Vznik melanomu na trupu může být následkem akutní expozice slunci a pobytu v soláriích. Anamnestická data o rekreačním opalování a o pobytu v soláriích jsou spojena s častějším výskytem melanomu na dolních končetinách. Tyto údaje mají význam v prevenci melanomu [23, 51].

Dále jsme v naší studii hodnotili také vztah mezi délkou slunečního svitu v hodinách v každém roce v období 2002–2017 a celkovým počtem melanomů. Prokázali jsme, že počet pacientů s melanomem je nezávislý na počtu hodin slunečního svitu. Tuto závislost jsme také hodnotili s posunem až pěti let, závislost prokázána nebyla. Proměnné důležité faktory, jako je pobyt u jižního moře, venkovní letní aktivity, slunění, práce na plném letním slunci bez krycího oděvu, umělá expozice UV záření v této naší studii hodnoceny nebyly. 

Význam ultrafialového záření jako hlavní příčiny vzniku melanomu je dlouhodobě podpořen množstvím důkazů, včetně vysoké prevalence melanomu v populacích, které migrovaly z prostředí s nízkým množstvím UZ záření do oblastí s vysokým okolním ultrafialovým zářením. Je pozorována také vyšší incidence melanomů u populace se světlým fototypem ve srovnání s populací tmavšího fototypu v oblasti směrem k rovníku [3, 46]. Rozdíly v počtech melanomů mezi pracovníky v interiérech a v exteriéru a rozdíly v lokalizaci melanomů však naznačují, že neexistuje lineární vztah mezi expozicí ultrafialovému záření a počtem melanomů [21]. Je prokázáno, že intermitentní expozice slunečnímu záření zvyšuje riziko melanomu. Chronické vystavení slunci nevykazuje žádnou souvislost nebo slabou závislost s rizikem vzniku melanomu. Celková doba celoživotní expozice slunci je významně spojena s rizikem melanomu, ale vztah je slabší než u intermitentního ozáření sluncem. Intermitentní spálení kůže sluncem má významně vyšší riziko vzniku melanomu [1, 16, 21, 40]. Podle studie Swerdlowa et al. došlo k nárůstu melanomů v Anglii a Walesu v závislosti na počtu hodin slunečního svitu. Korelace byla významnější u žen. U žen incidence melanomu v oblastech Anglie a Walesu korelovala s hodinami slunečního svitu s posunem dvou let [58].

V naší studii jsme potvrdili, že melanom vznikl z  pigmentového névu, který trval od dětství, u 540 pacientů (24 %), a to na trupu u 50,7 % pacientů, na obličeji u 5,6 % pacientů. Podle literatury přibližně 25–33 % kožních melanomů pochází z benigního melanocytárního névu, u pacientů s četnými névy může být tento počet až 50 % [6, 7, 29, 65]. K přeměně névu na melanom dochází nejčastěji na kůži, která slunečnímu záření nebyla dlouhodobě vystavena. Pacienti s větším počtem névů mají vyšší pravděpodobnost vzniku melanomu v mladším věku. Naopak u pacientů, kteří netrpí četnými pigmentovými névy je pravděpodobnější vznik melanomu de novo, tedy ne z pigmentového névu, a to ve vyšším věku, a na kůži chronicky vystavené slunečnímu záření [54, 64]. Studie dokazují, že intermitentní expozice slunečnímu záření zvyšuje riziko vzniku melanomu. Dlouhodobá mírná expozice slunci vykazuje malou spojitost s rizikem vzniku melanomu. To může vysvětlit vzácnější vznik melanomu z pigmentového névu od dětství na obličej pozorovaný v naší studii. Nárazová, intermitentní, vysoká intenzita slunečního záření byla spojena s rozvojem melanomu v Austrálii [10, 26]. Celkové celoživotní vystavení slunci je také spojeno s rizikem melanomu, ale vztah je slabší než u intermitentního ozáření sluncem [20, 21, 35, 52]. Sluneční spálení je spojeno se vznikem melanomu více než intermitentní expozice slunečnímu záření [20, 21, 35, 43, 52, 55]. Riziko vzniku melanomu je ovlivněno nejenom typem slunečního záření, ale také částí těla, věkem a fenotypem pacienta [44, 64]. Podle některých studií byly melanomy hlavy a krku spojeny s chronickým slunečním zářením u pacientů ve vyšším věku; melanomy na trupu a končetinách vznikají častěji při intermitentní sluneční expozici v mladším věku [8, 45]. V případě spálení sluncem je riziko vzniku melanomu stejné na všech částech těla [32, 46, 49].

V naší studii jsme potvrdili významný vztah mezi histologií a lokalizací melanomu. LM, melanoma in situ, melanoma nodulare a melanoma superficiale se vyskytuje u 45,2–47,6 % pacientů na trupu. LM se vyskytuje významně častěji na obličeji (29,3 %) než na dolních končetinách (9,6 %). Melanoma in situ byl prokázán pouze u 7,2 % pacientů na obličeji, ale naopak u 20,4 % na dolních končetinách. Nodulární melanom byl potvrzen u 12, 7 % pacientů na obličeji, u 19,5 % a 21,6 % pacientů na horních a dolních končetinách a u 46,2 % pacientů na trupu. Podle literatury se vliv slunečního záření podílí méně významně na vzniku nodulárního a slizničního melanomu a v případě nodulárního melanomu se o vlivu ultrafialového záření často diskutuje v literatuře. Některé studie uvádějí vyšší prevalenci nodulárního melanomu na kůži vystavené slunečnímu záření, jako jsou dolní končetiny, hlava a krk. Nodulární melanom však může postihnout i oblasti, které nejsou chronicky vystaveny slunečnímu záření, například trup u pacientů světlého i tmavšího fototypu [14, 15, 42, 65]. Pacienti s většími vrozenými pigmentovými névy jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku melanomu [4, 38, 62]. Také osobní anamnéza předchozího melanomu je spojena s vyšším rizikem vzniku dalšího melanomu [60]. Melanom se také objevuje častěji u imunosuprimovaných pacientů, včetně pacientů po transplantaci orgánů [39].

Hodnocením úlohy UV záření v etiopatogenezi maligního melanomu se zabýval na kožní klinice v Hradci Králové doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. Ve fotobiologicky pojaté studii autor u vybrané skupiny pacientů s melanomem zjišťoval anamnestické údaje o oslunění, expozici UV zářičům, konstitucionální faktory ovlivňující citlivost na UV záření, vyšetřil reaktivitu kůže nemocných na polychromatické světlo a hodnotil anatomickou lokalizaci melanomu. Hodnotil období 1964–1985, zahrnuto bylo celkem 686 nemocných. Incidence melanomu v tomto období vykazovala trvalý nárůst pro obě pohlaví (v letech 1980–1984 o 72 %), incidence byla 5–6 nových případů ročně na 100.000 obyvatel. Průměrná doba přežití v celém souboru činila 2,8 roku. U mužů byl pozorován výrazně vyšší výskyt melanomu na trupu a výrazně nižší na dolních končetinách oproti ženám, u kterých je nejčastější výskyt melanomu na dolních končetinách. Dále byly sledovány faktory, jako kožní fototyp, opalovací aktivita, umělé UV záření. V místě melanomu mělo pigmentový névus od dětství 42 nemocných z 97 pacientů s melanomem (43,3 %). Jako nepříznivá lokalizace ve smyslu přežití se v této studii jevila kůže hlavy a krku. Z pozorování doc. Ettlera a z dosažených výsledků vyplývá, že samotná inzultující úloha slunečního záření není dostačující pro vysvětlení zvyšující se incidence maligního melanomu v našem východočeském regionu v období let 1964–1985. Průkaz neexistence rozdílů v zastoupení kožních fototypů u nemocných s melanomem a chybění přesvědčivých vrcholů v incidenci melanomu po slunných letech vedlo autora k závěru, že většina naší populace má normální pigmentační odpověď a je tím odolná vůči množství slunečního záření v naší zemi. Nevýhodou této studie je vyhodnocení malých čísel nemocných (19).

Epidemiologické, genomické a anatomické profily melanomu se významně liší po celém světě a závisí na působení dědičných faktorů a faktorů zevního prostředí [55]. Smyslem naší studie bylo přispět k hodnocení výskytu melanomu ve východočeském regionu v České republice ve střední Evropě a zhodnotit vztah mezi sledovanými parametry.

ZÁVĚR

Sledovali jsme výskyt melanomu ve východočeském regionu v období 1996–2017 a hodnotili zvláště parametry, jako je histologie, lokalizace melanomu, doba trvání ložiska melanomu; dále jsme hodnotili, zda počet hodin slunečního svitu za jeden rok může ovlivnit počet pacientů s melanomem. Nepotvrdili jsme rozdíl mezi muži a ženami v histologii melanomu, ale byl potvrzen rozdíl v lokalizaci melanomu a v době, kdy je melanom diagnostikován. Ženy trpí významně častěji melanomem na dolních a horních končetinách, muži trpí podstatně více melanomem na trupu. S ložiskem na kůži, které trvalo do 4 let, bývají významně častěji vyšetřeny ženy. Nebyl potvrzen žádný vztah mezi dobou trvání ložiska, ze kterého vznikl melanom, a jeho histologií. Závislost jsme potvrdili mezi histologií a lokalizací melanomu. Potvrdili jsme stoupající výskyt melanomu na trupu podle trvání ložisek, ze kterých melanom vznikl. Nepotvrdili jsme vztah mezi ročním počtem hodin slunečního svitu a výskytem melanomů.

Do redakce došlo dne 10. 1. 2020.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jarmila Čelakovská, Ph.D.

Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jarmila.celakovska@seznam.cz