Jak v praxi zlepšit diagnostiku systémových amyloidóz

Vážená redakce,

diagnóza amyloidu/amyloidózy je plně v rukou patologa a v současnosti nelze průkaz amyloidu ve tkáni (s přesným určením jeho typu) nahradit jiným vyšetřením.

Protože různé typy amyloidózy vyžadují zcela odlišnou léčbu (kontrolu zánětlivého procesu pro AA amyloid, chemoterapii nebo transplantaci kmenových buněk krvetvorné dřeně pro AL amyloidózu či transplantaci jater pro hereditární TRR amyloid) a také proto, že léčba bude účinná jen u pacientů s nepříliš pokročilým onemocněním, ocitá se občas patolog pod velkým tlakem ze strany klinika s požadavkem na rychlou diagnózu s přesným určením typu amyloidu. V následujícím textu lze najít základní orientační návod, podle kterého je možno v praxi postupovat a zlepšit tuto mnohdy velmi komplikovanou diagnózu.

V praxi jde nejčastěji o průkaz typu systémových amyloidóz, tj.:

1. AL amyloid (amyloid lehkých řetězců při chorobách plazmatických buněk), který je nejčastější a dříve byl označován jako primární.
2. AA amyloid (amyloid, který doprovází chronická zánětlivá onemocnění) a dříve byl označován jako sekundární.
3. Transtyretin-amyloid (amyloid, který doprovází vrozenou vadu metabolismu transtyretinu nebo se vyskytuje u starých pacientů bez mutace TTR, tj. tzv. senilní amyloid).

Terminologie primární a sekundární amyloidózy odráží historický vývoj, kdy nebyla známá příčina AL amyloidózy, a proto se této formě říkalo primární. V současnosti jsou vlastně všechny formy sekundární a jsou komplikací jiných základních onemocnění. Nyní platná terminologie pojmenovává jednotlivé typy amyloidu podle prekurzorového proteinu.

Nejčastějšími typy jsou AL a AA amyloidózy a největším problémem v diagnostice je AL amyloidóza, protože představuje přibližně polovinu případů systémových amyloidóz a nelze ji spolehlivě diagnostikovat z parafinového zpracování.

V procesu diagnostiky amyloidu/amyloidózy nastávají obvykle dvě situace:

1. Klinik poslal biopsii standardní cestou ve formolu a v bioptickém vzorku je zjištěna amyloidóza „náhodně“.

Diagnóza amyloidu stojí na průkazu Kongo červení (s příslušným dvojlomem v polarizovaném světle), což představuje diagnostický zlatý standard (obr. 1). Pokud jde o velmi malá množství amyloidu, lze s výhodou použít barvení Saturnovou červení (obr. 2), které neinterferuje s kolagenem jako Kongo červeň.

Vždy by mělo být provedeno další imunohistochemické vyšetření:

průkaz AA, event. transtyretinu. Průkazy lambda a kappa řetězců (dosud komerčně dostupnými protilátkami) jsou v parafinovém materiálu v depozitech amyloidu velmi nespolehlivé a podle mých zkušeností nelze pouze na tomto izolovaném průkazu postavit diagnózu.

Na základě provedených průkazů je formulován text a diagnostický závěr v bioptickém protokolu:

• a) Je-li výsledkem jasná IH pozitivita AA v depozitech, stojí v našem textu:

… byla zastižena depozita s tinkčními vlastnostmi amyloidu (Kongo červeň pozitivní s příslušným dvojlomem v polarizovaném světle). IH průkaz AA amyloidu je pozitivní.

Závěr:

amyloidóza velmi pravděpodobně typu AA.

Neodpovídá-li typ amyloidu klinickému průběhu, zvažte prosím opakované vyšetření s vyšší citlivostí, pro které je nezbytné zaslat vzorek nefixované tkáně (tj. bez formolu nebo v Michelově roztoku).

• b) Je-li výsledkem negativní IH průkaz AA v depozitech, stojí v našem textu:

Závěr:

amyloidóza nejistého zařazení (v imunohistochemickém průkazu AA negativní).

K přesnému zařazení typu amyloidu je nezbytné vyšetřit vzorek nefixované tkáně (tj. bez formolu nebo v Michelově roztoku) v imunofluorescenčním vyšetření.

2. Klinik poslal nefixovanou tkáň

Se vzorkem pracujeme jako s peroperační biopsií, je zmražen, nakrájen a je provedena imunofluorescenční detekce: AA, lambda a kappa řetězců, v endomyokardiálních biopsiích vždy ještě transtyretinu, event. použijeme další dostupné protilátky detekující vzácné typy amyloidóz. Vyšetření je rychlé, relativně levné a technicky nenáročné. Jeho vyhodnocení vyžaduje, stejně jako v jiných oblastech hodnocení, zkušenost.

Pokud souhlasí oba průkazy (IF i IH) pro AA amyloid, stojí v závěru: AA amyloidóza.

Je-li v IF pozitivní průkaz lambda nebo kappa řetězců a negativní AA, pak jde o AL amyloid.

Nepřesvědčivé výsledky představují amyloid nejistého zařazení.

Protože na trhu nejsou spolehlivé komerčně dostupné protilátky pro IH průkaz AL amyloidu, pokud nepoužijeme IF vyšetření, bývá nejasných amyloidóz více než polovina.

IF technikou jdou zpracovat prakticky všechny tkáně, včetně tukové a endoskopických gastrobiopsií či endomyokardiálních biopsií o rozměrech cca 1–2 mm. Typický výsledek je na obr. 3. Někdy k diagnóze stačí úsek tuku (obr. 4). Pokud se odebírá tuk z diagnostických důvodů, měla by ho být kostička o hraně alespoň 10 mm. Rozpůlí se do imunofluorescence a dalších metod. Aspirační biopsie mají menší výtěžnost.

Další možnosti detekce zahrnují imunoELMI, detekce proteinů a genetické analýzy. V klinické praxi je nezbytné použít genetické analýzy v případě hereditární TTR amyloidózy a plánované transplantace jater. ImunoELMI je náročné finančně i časově.

Diagnózu nelze stanovit vylučovacím způsobem! Např. průkaz AA je negativní, bude to AL. Nebo vyšetření s nejasným výsledkem, ale pacient má revmatoidní artritidu, tak to bude AA. Toto je nepřípustné. Pacient s revmatoidní artritidou může mít samozřejmě AL nebo hereditární amyloid. Není výjimečné, že pacienti bez průkazu paraproteinu v séru nebo v moči v době diagnostické biopsie mají AL amyloid. Takových pacientů bývá v době diagnózy více než polovina. Na druhé straně to, že má pacient paraprotein v séru, neznamená, že má automaticky AL amyloid. Velká část starších pacientů má paraprotein v séru a mohou mít AA nebo TTR amyloid. Stále je nutno myslet na to, co to znamená, když určím nebo neurčím typ amyloidu. Je mnohem lépe v diagnosticky nejistých případech konstatovat, že jde o amyloid nejistého zařazení, než pacienta na základě neúplného vyšetření indikovat k náročné a neúčinné léčbě.

Závěr

Diagnostikovat amyloidózu a určit její typ je věcí patologa.

Bez určení typu amyloidu pacient nebude adekvátně léčen.

Určit typ amyloidu není jednoduchá záležitost.

K přesné identifikaci typu amyloidu je třeba využít kombinaci několika metod.

Detekci většiny systémových amyloidóz v praxi umožní imunofluorescenční vyšetření.

Tkáň vloženou do Michelova roztoku lze posílat poštou, vydrží několik dní bez úhony a lze z ní potom provést imunofluorescenční vyšetření.

Použití manganistanu jako prostředku umožňujícího odlišení typů amyloidu je považováno za obsoletní a podle současných doporučení by nemělo být součástí diagnózy, ani by nemělo být v nálezu uvedeno.

MUDr. Eva Honsová, Ph.D.

Pracoviště klinické a transplantační patologie

IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

E mail: eva.honsova@ikem.cz