JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA?

Odpověď: METASTÁZA DOBŘE DIFERENCOVANÉHO KARCINOMU V KRČNÍ LYMFATICKÉ UZLINĚ, S VÝRAZNOU MYOFIBROBLASTICKOU PROLIFERACÍ A DISKONTINUÁLNÍ BAZÁLNÍ MEMBRÁNOU

Kolem epitelových ložisek v uzlině byla různě silná světlejší vrstva, ve které byly SMA pozitivní protáhlé buňky, které exprimovaly kalponin a h-caldesmon. Současně byla zjištěna v těchto místech pozitivita kolagenu IV a lamininu, což jsou součásti bazální membrány a vznikl názor, že jde o nenádorovou lézi, např. duktální inkluzi slinné žlázy nebo bronchiální či branchiogenní cysty v krční lymfatické uzlině.

Šíření karcinomů, které vznikají na površích, je možné teprve po degradaci a enzymatickém narušení bazální membrány. Zjistilo se však, že nádorové buňky mohou bazální membránu nejen degradovat, ale i syntetizovat. Různé typy karcinomů aktivně syntetizují lamininy (8, 9). Linder a spol. (10) zjistili u karcinomů pankreatu nepravidelná a nesouvislá depozita kolagenu IV a lamininu v bazální membráně kolem nádorových buněk, a to i v metastázách. Nález kolagenu IV a lamininu kolem epitelových struktur nemůže tedy být považován za jednoznačné kritérium malignity či benignity procesu. Také u benigních procesů, např. zánětů, dochází k defektům bazální membrány (11).

Pozitivní nález SMA, kalponinu a h-caldesmonu se objevuje u myoepiteliálních buněk, takže v diferenciálně diagnostické rozvaze připadá v úvahu duktální inkluze slinné žlázy a dále krční bronchiální a branchiogenní cysty.

Duktální inkluze slinné žlázy v lymfatické uzlině v oblasti parotis a v jejím nejbližším okolí se objevují vcelku běžně. Je to spojeno s vývojem žlázy, která nemá v embryonální době zřetelně vyvinuté pouzdro, které by ji oddělovalo od okolního mezenchymu (na rozdíl od sublingvální a submandibulární slinné žlázy) (4). Pokud se duktální inkluze objevují v lymfatické uzlině parotis nebo v jejím blízkém okolí, považuje se to za heterotopii. Ve vzdálenějších oblastech, např. v dolní části krku nelze zcela vyloučit ani diseminaci lymfatickými cestami (5, 6).

Histologické vyšetření neukázalo charakteristické myoepiteliální buňky, které by v předpokládané benigní lézi bezprostředně zvnějšku naléhaly na epiteliální buňky předpokládaných duktů. Nepotvrdilo je ani imunohistologické vyšetření s protilátkami proti SMA, calponinu, h-caldesmonu a p63. Nezjistily se ani CK14 pozitivní bazální buňky. Domníváme se, že buňky, které reagovaly pozitivně s protilátkami proti SMA, calponinu a h-caldesmonu, v našem případě patří k myofibroblastům. Z těchto důvodů můžeme duktální inkluzi slinné žlázy v lymfatické uzlině vyloučit.

Bronchiální cysta je málo často se vyskytující vrozená léze, která se většinou objevuje v pohrudniční dutině, v plicích nebo v mediastinu. V některých případech se může objevovat na krku (2).

Vzniká při embryonálním vývoji předního („foregut“) střeva tím, že se v průběhu formování tracheobronchiálního stromu separují drobné výchlipky. Pokud se bronchiální cysty objevují mimo hrudní dutinu, jde pravděpodobně o chybu při migraci sekvestrovaných zárodečných buněk (3).

Krční bronchiální cysty jsou většinou uloženy nad sternem. Vzácně se nacházejí v kůži nebo v podkoží dolní části krku, brady nebo ramene. Cysty mají většinou tenkou stěnu s hladkým vnitřním povrchem. Výstelka je tvořena víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami. Takový epitel jsme v našem případě nezjistili. Stejně tak zde nebyly přítomny pohárkové buňky, které se normálně nacházejí v bronchiální sliznici. V okolí inkluzí bývá hladká svalovina, elastické fibrily a chrupavka. Tyto struktury jsme nenašli. V bronchiálních cystách se rovněž neobjevuje difuzní lymfoidní infiltrace (1), která v našem případě byla přítomna.

Epitel cystických a tubulárních struktur byl CK7+ a CK 20 neg., což by imunofenotypově odpovídalo bronchiální sliznici či metastáze plicního adenokarcinomu; vyšetření s protilátkou proti TTF-1 bylo negativní. Výše uvedená kombinace cytokeratinů však není specifická pouze pro nádory plic, vyskytuje se také u nádorů prsu, ovaria, endometria nebo u některých karcinomů tlustého střeva (7).

Původ branchiogenních cyst se odvozuje z branchiogenních výchlipek vyvíjejícího se embrya. Vzhledem k uložení léze by se mohlo jednat o souvislost se třetí a čtvrtou branchiální výchlipkou (12). Většinou jsou vystlány dlaždicovým epitelem. Pokud jsou tyto cysty vystlány cylindrickým epitelem, je nutné je odlišit od bronchiálních cyst (viz výše). Je známé, že branchiogenní cysty mají poměrně silnou stěnu, což by u větších cystických dutin našeho případu vyhovovalo, ale v preparátech jsou přítomny i drobnější tubuly, které takovou relativně silnou vrstvu nemají. Ta se zřejmě vyvíjí postupně v rámci fibroproliferace či myofibroproliferace a nejde tedy o kongenitálně založené struktury, ale o metastázy.

Poděkování

Autor děkuje prof. MUDr. A. Skálové, CSc., Šiklův patologicko-anatomický ústav FN Plzeň, a  doc. MUDr. M. Hermanové, Ph.D.,  Ústav patologické anatomie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně za pomoc při imunohistologickém vyšetření.

Prof. MUDr. J. Mačák, CSc.

Ústav patologie LF Masarykovy univerzity a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno