HEMATOPATOLOGIE, ENDOKRINOPATOLOGIE, GYNEKOPATOLOGIE...

HEMATOPATOLOGIE

... imunohistologické metody umožňují predikci buněčného původu a přežití u pacientů s DLBCL

Difuzní velkobuněčný B-lymfom (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) je u nás nejčastější non-Hodgkinův lymfom, v registru české Kooperativní lymfomové skupiny tvoří kolem 40 % všech případů. Principiálně je jeho histologická diagnostika jednoduchá: difuzně uspořádaný lymfom je tvořen velkými buňkami, které na membránách exprimují znak B-lymfocytů – molekulu CD20. Všechny DLBCL pochopitelně nejsou stejné, ale tvoří heterogenní skupinu se širokou variací v celkovém přežití (overall survival, OS). Čistě histologické a imunohistologické snahy subtypizovat DLBCL nebyly moc úspěšné a do terapeutických doporučení, která se řídí hlavně klinickými a laboratorními ukazateli, nepronikly.

Situaci změnila až genová expresní profilace (GEP) v klasické práci Alizadeh a spol. z roku 2000. Většinu DLBCL (při vyloučení primárního mediastinálního B-lymfomu) lze rozdělit do dvou skupin s genovým profilem odpovídajícím buňkám zárodečných center (germinal center B-cell, GCB) anebo aktivovaným postgerminálním B-buňkám (activated B-cell, ABC) s kratším OS. Ani zavedení imunoterapie monoklonální protilátkou antiCD20 nesetřelo rozdíly mezi oběma skupinami nádorů. Nelze ale vyloučit, že se blíží doba, kdy rozdělení DLBCL nebude mít význam jen prognostický – v současnosti již probíhají klinické studie fáze II, kde jsou pacienti léčeni odlišně na základě této subtypizace.

Ani (dosud) bohatý západ si však nemůže dovolit všechny DLBCL subtypizovat pomocí drahých “čipů”, takže řada autorů navrhla různé algoritmy imunohistologického vyšetření, které by mohly GEP zastoupit. V JCO vyšla práce skupiny slovutných autorů (jejich seznam vypadá skoro jako Who Is Who v GEP lymfomů), která si dala za cíl porovnat výsledky různých kombinací imunohistologických výsledků v korelaci s výsledky GEP na skupině 262 případů DLBCL. Autoři srovnávali dosud publikované postupy podle Hansové et al. (CD10, BCL6 a MUM1), podle Choie et al. (GCET1, MUM1, CD10, BCL6 a FoxP1), podle Murise et al. (BCL2, CD10 a MUM1), podle Nymana et al. (MUM1 a FoxP1) a podle Natkunamové et al. (pouze LMO2). První dvě metody autoři navíc modifikovali vypuštěním stanovení BCL6, jehož reproducibilita mezi laboratořemi je dosti nízká. Kromě posledního mají všechny algoritmy nevýhodu v sekvenčním hodnocení exprese několika protilátek, čímž jsou některé molekuly “zvýhodňovány” na úkor těch odstrčených dozadu. Aby se tomu vyhnuli, navrhli autoři “odfajfkovávací” postup (Tally algorithm), kde nezáleží na pořadí hodnocení, pouze se skóruje pozitivita CD10 a GCET1 na straně GCB a MUM1 a FoxP1 na straně ABC. V případě “remízy” rozhoduje exprese LMO2, jejíž pozitivita značí příslušnost nádoru ke skupině GCB.

V soutěži jednotlivých postupů vyhrál ten nejnovější, ale bylo to o prsa. V závěru startovního pole se umístily Nymanův a Murisův algoritmus. Konkordance s daty získanými “čipovou” metodikou a senzitivita a specificita algoritmů se v případech schématu Hansové, Choie a Tally pohybovala kolem 90 % a lišila se jen v řádu jednotek. Zajímavé je, že výsledky získané původními postupy podle Hansové a Choie se příliš nelišily od modifikovaných schémat s vypuštěním BCL6.

Autoři v závěru pochopitelně doporučují svůj nový postup, ale nutnost použití pěti protilátek, z nichž tři nejsou v našich laboratořích běžně zavedené, jej v našich očích v porovnání s nyní široce využívaným schématem podle Hansové dosti znevýhodňuje. Navíc i sami autoři připouštějí, že minimální rozdíly ve výsledcích opravňují každé pracoviště, aby si zvolilo svůj oblíbený postup, neboť schopnost predikce OS mají všechny tři algoritmy obdobnou.

Zdroj:

Meyer et al. Immunohistochemical methods for predicting cell of origin and survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. J Clin Oncol 2010; 29: 200–207.

– V. Campr –

ENDOKRINOPATOLOGIE

... existuje užitečný algoritmus pro klasifikaci trabekulárních nádorů štítné žlázy

Nádory štítné žlázy s trabekulárním charakterem růstu nejsou příliš časté. Jedná se ale o poměrně heterogenní skupinu lézí, u kterých má správné zařazení konkrétního případu zásadní vliv na další léčebný postup, a proto vznikají u některých nádorů pochybnosti o jejich biologické povaze.

Mezi nádory z folikulárních buněk s trabekulárním růstem lze ve štítné žláze zařadit:

• trabekulárně uspořádaný folikulární adenom
• trabekulárně uspořádaný folikulární karcinom
• papilární karcinom s trabekulárním typem růstu
• hyalinizující trabekulární tumor.

Nádorem, který vyvolává nejvíce kontroverzí, je hyalinizující trabekulární tumor (HTT). Již od prvního popisu Carneyem v roce 1987 (1) se vedou diskuse o biologické povaze tohoto nádoru, stejně tak jako o vztahu HTT k papilokarcinomu štítné žlázy. Dosavadní výsledky většiny studií ukazují, že HTT je (takřka) vždy nádorem benigním, ačkoli bylo popsáno několik případů metastazujících lézí. Z tohoto důvodu je také dnes preferován termín HTT před původním Carneyovým označením hyalinizující trabekulární adenom.

Indicie, které podporují hypotézu, že HTT je samostatnou jednotkou, jsou zejména absence mutací BRAF v tomto nádoru (který je jinak nejčastější genetickou změnou v papilokarcinomu), negativita CK19, galectinu-3 a p63 ve většině případů (2) . Na druhou stranu pro možnou asociaci s papilokarcinomem svědčí především podobný až identický vzhled jader nádorových buněk, častá přítomnost RET/PTC přestavby (3) a občasná pozitivita CK19 a galectinu-3 (je třeba připomenout, že ani u papilokarcinomu nejsou všechny imunohistochemické markery pozitivní vždy, např. u folikulární varianty papilokarcinomu je exprese CK19 přítomna jen asi u 2/3 případů (4)).

Je třeba mít na paměti, že ne vždy vykazuje nádor klasickou “učebnicovou” morfologii a v takovém případě je stanovení histologické diagnózy o to obtížnější. Pro spolehlivé zařazení nádorové léze proto Lee a kol. (5) doporučují algoritmus využívající jak morfologické rysy, tak stanovení exprese některých markerů.

U nádoru s trabekulárním uspořádáním by mělo být na prvním místě vždy pátráno po kritériích stanovených Carneyem. Jsou jimi: opouzdření, výhradně trabekulární úprava, vřetenité a dužnaté nádorové buňky uspořádané v trámcích širokých 2–4 buňky, zvětšená jádra se zářezy a četnými intranukleárními pseudoinkluzemi, jemné hyalinizované stroma a absence papilárního karcinomu (klasické či folikulární varianty). Při kompletním splnění všech kritérií se jedná s jistotou o HTT. V případě jen částečného či nejednoznačného naplnění všech kritérií je doporučeno použití imunohistochemické detekce CD56 a Ki67. Pokud je CD56 pozitivní a Ki67 vykazuje silnou membránovou či cytoplazmatickou pozitivitu, která byla popsána jako charakteristická pro HTT již v roce 2000, jedná se opět o HTT. Pokud výsledek imunohistochemie není jednoznačný, je dalším krokem detekce CK19 nebo galectinu-3. V případě silné pozitivity se jedná s největší pravděpodobností o papilokarcinom s trabekulárním typem růstu, v případě negativity je nutno pátrat velmi intenzivně po invazi do cév či skrze pouzdro. Pokud je tato prokázána, jedná se o folikulární karcinom (je nezbytné dále upřesnit, zda minimálně či široce invazivní a zda s nebo bez angioinvaze), pokud je invaze vyloučena, nádor klasifikujeme jako folikulární adenom s trabekulárním růstem.

Z vlastních zkušeností bych doporučil doplnit do algoritmu v místě detekce CD56 a Ki67 ještě detekci antigenu HBME1, jehož pozitivita svědčí v této situaci s velmi vysokou pravděpodobností pro diagnózu papilokarcinomu, negativita naopak podpoří diagnózu HTT.

Při dodržení výše popsaného diagnostického algoritmu lze s úspěchem klasifikovat když ne všechny, tak alespoň naprostou většinu trabekulárních lézí štítné žlázy vycházejících z folikulárních buněk. Pokud jde o samotný HTT, jeho přesné zařazení a biologická povaha zůstávají i nadále záhadou, z čistě praktického hlediska je však vhodné považovat HTT za benigní nádor.

Zdroje:

1. Carney JA et al. Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid gland. Am J Surg Pathol 1987; 11(8): 583–591.

2. Hirokawa M et al. Hyalinizing trabecular adenoma and papillary carcinoma of the thyroid gland express different cytokeratin patterns. Am J Surg Pathol 2000; 24(6): 877–881.

3. Salvatore Get al. Molecular profile of hyalinizing trabecular tumours of the thyroid: high prevalence of RET/PTC rearrangements and absence of B-raf and N-ras point mutations. Eur J Cancer 2005; 41(5): 816–821.

4. Laco J et al. Expression of galectin-3, cytokeratin 19, neural cell adhesion molecule and E-cadhedrin in certain variants of papillary thyroid carcinoma. Cesk Patol 2008; 44(4): 103–107.

5. Lee S et al. Immunohistochemical subclassification of thyroid tumors with a prominent hyalinizing trabecular pattern. APMIS 2011; 119(8): 529-536.

– A. Ryška –

GYNEKOPATOLOGIE

... exprese IMP2 spolehlivě rozliší serózní a endometroidní adenokarcinom dělohy

Rozlišení serózního a endometroidního adenokarcinomu endometria je na morfologické úrovni často obtížné. Přínos imunohistochemických vyšetření pro odlišení těchto jednotek je v současné době limitovaný, nejčastěji používané vyšetření k průkazu p53 není specifické a mutace p53 se může vyskytovat nejen v serózním, ale i v grade 3 endometroidním adenokarcinomu.

Autoři z Massachusetts analyzovali expresi IMP2 (insulin-like growth factor 2 messenger ribonucleic acid (mRNA)-binding protein-2) na souboru 320 biopsií endometria zahrnujících normální endometrium (93 případů), endometroidní karcinom (178 případů), serózní karcinom (27 případů) a smíšený serózní a endometroidní karcinom (22 případů). Výsledky studie ukázaly, že ve všech případech normálního endometria (proliferačního či inaktivního) a u všech serózních karcinomů (včetně serózní složky smíšených nádorů) byla přítomna silná cytoplazmatická exprese tohoto proteinu téměř ve 100 % buněk. Oproti tomu u všech endometroidních karcinomů (včetně endometroidní složky smíšených nádorů) byla přítomna variabilní ztráta exprese tohoto proteinu. Ve všech případech byla ztráta exprese ve > 25 % nádorových buněk, u většiny případů dokonce ve > 50 % buněk.

Na podkladě získaných výsledků autoři uzavírají, že ztráta exprese IMP2 alespoň ve 25 % nádorových buněk je 100 % senzitivní a specifická pro endometroidní diferenciaci nádoru a umožňuje tedy spolehlivé odlišení endometroidního a serózního adenokarcinomu. Pokud se tyto výsledky potvrdí, jedná se o nadějný marker, který by mohl hrát zásadní roli v často obtížné diferenciální diagnostice mezi serózním a endometroidním karcinomem endometria – a to i s ohledem na fakt, že protilátka proti IMP2 je komerčně dostupná.

Zdroj:

Zhang L et al. IMP2 expression distinguishes endometrioid from serous endometrial adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 2011; 35: 868–872.

– P. Dundr –

PULMOPATOLOGIE

... vyšly nové standardy pro správnou diagnostiku a léčbu idiopatické plicní fibrózy

V březnovém čísle časopisu American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vyšly již delší dobu avízované „evidence-based“ standardy pro přístup k diagnostice a léčbě idiopatické plicní fibrózy (IPF). Na 37 stranách jsou podrobně rozepsány současné znalosti o patofyziologii, optimálním diagnostickém postupu a možnostech léčby této progresivní nevyléčitelné nemoci tak, jak se na tom shodli zástupci American Thoracic Society spolu s European Respiratory Society a dalších společností respirační medicíny. Jde o zásadní dokument odpovídající současným znalostem, který obsahuje konsenzuální data spolu se sílou doporučení pro jejich užívání v diagnostickém a léčebném postupu. V dokumentu je akcentován důraz na diagnostiku IPF multidisciplinárním přístupem, ve kterém hraje zásadní úlohu diskuze mezi pneumologem, radiologem a patologem, kteří se zaobírají diferenciální diagnózou intersticiálních plicních procesů.

Novinkou v tomto dokumentu je, že chirurgická plicní biopsie již není nezbytnou součástí diagnózy v případech, kdy je obraz HRCT pro diagnózu IPF typický. Tím došlo k eliminaci velkých a malých kritérií pro klinickou diagnózu IPF. Ke shodě rovněž došlo v otázce rutinního provádění endoskopické transbronchiální biopsie. Tato metoda není vhodná pro vlastní diagnózu IPF, její provádění je však výhodné pro vyloučení jiných onemocnění, která jsou v diferenciální diagnóze IPF nebo která se s IPF mohou vyskytovat současně.

Z hlediska histomorfologických změn k žádným převratným změnám nedošlo. Mikroskopický obraz tzv. běžné intersticiální pneumonie (UIP) je stále charakterizován heterogenitou obrazu změn v přehledném zvětšení, kde oblasti denzní fibrotizace a jizvení s destrukcí architektury jsou střídány oblastmi relativně zachovaného parenchymu. Podrobná histopatologická kritéria pro stanovení definitivní, možné či pravděpodobné UIP jsou shrnuta v tabulce. Nově je oficiálně zaveden do standardního bioptického závěru termín „blíže neklasifikovaná fibróza“, který má charakterizovat vzorek plicního parenchymu s vyvinutou fibrózou bez diagnostických změn kompatibilních s diagnózou UIP. Jde zpravidla o odběry z oblastí terminálních stádií IPF, tedy o technicky špatně provedenou chirurgickou plicní biopsii. V takovém případě, pokud klinické a radiologické změny odpovídají IPF a v biopsii nejsou patrné známky jiného onemocnění plicního parenchymu, lze obraz interpretovat jako „konzistentní s IPF“.

Je zřejmé, že těmito doporučeními je nezbytné se řídit a vzhledem k závažnosti dokumentu je možné předpokládat, že postupy výrazněji se odlišující od těchto doporučení by mohly být snadno považovány za „non lege artis“. Neodpustím si však skeptickou poznámku. Při vší úctě k technickým možnostem HRCT a schopnostem našich kolegů z plicních klinik a radiodiagnostických pracovišť je pro mne pominutí morfologických změn v diferenciální diagnostice IPF z kategorie „zlatého standardu“ trochu neuspokojivé. Nedávno jsme řešili pacienta s diagnózou IPF, kde ke kolektivnímu překvapení byl zastižen diseminovaný adenokarcinom s prominující lymfangiopatií, jehož HRCT scan i při této znalosti splňoval diagnózu definitivní UIP.

Zdroj:

Raghu G et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(6): 788–824.

– R. Matěj –

AMYLOIDÓZA

… AA amyloid v potravě dokáže indukovat změnu prostorového uspořádání amyloidogenních proteinů a vést tak ke vzniku amyloidózy

Alespoň u myší jde o experimentálně ověřenou skutečnost (1,2). Amyloidóza představuje tzv. konformační onemocnění, kdy dochází ke změně uspořádání původně rozpustného proteinu v nerozpustnou obtížně degradovatelnou formu, pro kterou je charakteristické uspořádání do struktury β skládaného listu. Přesně definované mechanismy, které zapříčiní tuto změnu, nejsou známé. V myších modelech je vývoj AA amyloidózy rozdělen do dlouhé fáze predispozice, na kterou navazuje fáze propagace s ukládáním amyloidu. Dlouho je známo, že fázi predispozice lze z týdnů zkrátit na dny injekčním podáním extraktu z tkání obsahujících amyloid. Autoři uvedených článků ověřili, že stejným způsobem zvířata reagují i pokud je látka přidána do potravy nebo do vody. „Přenos“ funguje nejenom u myší, ale i u morčat či křečků a norků, a zdá se, že není důvodu se domnívat, že člověk bude specificky chráněný druh. To, že amyloidóza může být „zanesena“ a u jedinců s predispozicí (chronický zánět) se chová jako prionové onemocnění, má velmi závažné důsledky. AA amyloid je totiž součástí lidské stravy. Vyskytuje se u drůbeže, kde jsou postižena hlavně játra, která jsou dále zpracovávána do kachních a husích paštik. V experimentu s paštikou byly využité transgenní myši, které obvykle vyvinou AA amyloidózu během 5 měsíců a v 8–9 měsících na generalizovanou amyloidózu zemřou. Myši krmené 5 dní extraktem z husí paštiky měly amyloidózu ve všech vyšetřovaných orgánech již po 8 týdnech (3). AA amyloid byl také identifikován u ovcí a u 5 % „zdravých“ zvířat ve stádech skotu.

Zvláště stresující jsou další fakta – jedním z nich je skutečnost, že k „přenosu“ stačí extrémně nízké množství látky (15 pikogramů proteinu/myš). Druhým je zjištění, že monocyty se účastní na přenosu AA amyloidózy u myší a že monocyty ve slezině pravděpodobně představují dlouhodobý rezervoár fagocytovaných fibril. To by mohlo znamenat, že amyloidóza je indukovatelná krevní transfuzí a také to, že může být přenesena chirurgickými nástroji (podobně jako prionové choroby). V současné době se začínají v tzv. biotechnologiích používat syntetická vlákna vytvořená z krátkých peptidů, např. jako tzv. lešení, po kterém by měly šplhat myofibroblasty a tvořit tělu vlastní kolagen (náhrady chlopní). Tyto proteiny mohou také v experimentu akcelerovat amyloidózu a nejsou na tento typ vedlejšího účinku testovány!

Zdroje:

1. Westermark G et al. Serum amyloid A and protein AA: Molecular mechanisms of a transmissible amyloidosis. FEBS Letters 2009; 583: 2685–2690.

2. Westermark G et al. Prion-like aggregates: infectious agents in human disease. Trends in Molecul Med 2010; 16: 501–507.

3. Solomon A et al. Amyloidogenic potencial of foie gras. Proc Natl Acad Sci 2007; 104: 10998–11001.

– E. Honsová –