Pleomorfní adenom slinných žláz: diagnostická úskalí a histologické nálezy budící podezření z malignity

Souhrn

Pleomorfní adenom je nejčastější nádor slinných žláz, charakterizovaný komplexní bifázickou strukturou s plasticitou buněk a častými metapláziemi, kdy některé méně obvyklé nálezy vzbuzují podezření z malignity a jsou nezřídka předmětem konzultačních biopsií. Intravaskulární invaze nádorových struktur je u většiny nádorů známkou malignity, ale vzácně v okraji zcela benigního pleomorfního adenomu mohou dilatované krevní cévy obsahovat „metastatická“ nádorová depozita. Při absenci jiných suspektních morfologických známek (nekrózy, atypické mitózy) by měl být tento nález ignorován a v žádném případě by neměl být hodnocen jako zvrat v karcinom. Pleomorfní adenomy zvláště malých slinných žláz mohou obsahovat rozsáhlá ložiska skvamózní a mucinózní metaplazie napodobující mukoepidermoidní karcinom. Absence invazivního růstu a translokací t(11;19) a t(11;15), a naopak přítomnost chondromyxoidního stromatu potvrdí správnou diagnózu pleomorfního adenomu. Diagnostické úskalí dále představují ložiska kribriformních struktur budící podezření z adenoidně cystického karcinomu a onkocytární diferenciace s atypiemi, které napodobují zvrat v karcinom. Nejčastěji konzultované pleomorfní adenomy jsou celulární nádory s ložisky atypických buněk, které mohou odpovídat iniciálnímu zvratu v karcinom in situ, ale pouze atypie k diagnóze malignity nestačí. Pro malignitu svědčí vysoký MIB1 index, exprese HER-2/neu a výrazné atypie v luminální duktální vrstvě.

Klíčová slova:
slinné žlázy – pleomorfní adenom – diagnostické úskalí – metaplázie – intravaskulární nádor – atypický – karcinom ex pleomorfní adenom

Pleomorfní adenom (PA) je nejčastější nádor slinných žláz, který postihuje jak malé tak velké žlázy. Histologicky jej charakterizuje bifázická proliferace epiteliálních a myoepiteliálních buněk promíchaná se stromálními elementy myxoidní a myxochondroidní komponenty (1). Diagnóza PA většinou nepředstavuje velký problém, ale není tomu vždy tak. Klasifikace salivárních nádorů zahrnuje široké spektrum nádorových jednotek, které jsou často morfologicky komplexní s překrýváním histologických struktur mezi rozličnými nádorovými jednotkami a dokonce i diagnóza PA může být velmi problematická a komplikovaná (1). V tomto souborném referátu probereme několik diagnostických situací, kdy některé méně obvyklé nálezy v PA vzbuzují podezření z malignity a jsou nezřídka předmětem konzultačních biopsií.

INTRAVASKULÁRNÍ NÁDOROVÁ DEPOZITA V PLEOMORFNÍM ADENOMU

Intravaskulární invaze nádorových struktur je zpravidla známkou malignity a metastatických vlastností nádoru. Nemusí tomu ale být vždy tak, a i ve zcela benigním PA mohou dilatované krevní cévy obsahovat „metastatická“ nádorová depozita (2,3). V naší konzultační praxi jsme zastihli tento úkaz celkem ve 22 případech PA příušní (12krát) a submandibulární žlázy (10krát) (Obr. 1). V uvedeném souboru bylo zastoupeno 12 žen a 10 mužů ve věku 17 až 82 let v době diagnózy. Ve všech případech byl nádor odstraněn celý exstirpací, ve 3 případech byla provedena konzervativní parotidektomie. Nádory byly volně pohyblivé a nebolestivé. U 7 pacientů (36%) předcházela před excizí PA tenkojehlová aspirační cytologie, jeden další pacient podstoupil sialoendoskopické vyšetření 3 dny před exstirpací tumoru a v jednom případě předcházela operace na žláze; všichni ostatní pacienti byli bez jakékoliv předoperační manipulace s tumorem. V průběhu klinického sledování (2 měsíce až 9 let) nedošlo v žádném z těchto případů k recidivě či metastazování PA.

Histologicky měly všechny tumory v souboru klasické znaky PA a byly tvořeny bifázickými tubulárními, trabekulárními a kribriformními strukturami v myxochondroidním nebo sklerotickém stromatu a proliferujícími modifikovanými myoepiteliemi, včetně buněk hyalinních a vřetenitých. Nádory obsahovaly místy hemoragie a fragmentaci nádorové tkáně s fibrinem a nekrobiotickými buňkami. PA s intravaskulárními depozity měly konvenční strukturu bez atypických mitóz a bez známek malignity. Nádorové buňky uvnitř cév měly vzhled hyalinních nebo vřetenitých myoepitelií či duktálních buněk nebo kombinace obojího. Cévy obsahující klastry nádorových buněk vykazovaly variabilitu od tenkostěnných kapilár až po muskulární tlustostěnné venuly a arterioly a byly vždy lokalizované pouze ve vazivovém pseudopouzdru, nikdy ne v centru nádoru nebo daleko peritumorálně. Endotelie postižených cév byly pozitivní na CD31, CD34 a faktor VIII (obr. 2A) a negativní na D2-40 (podoplanin) (obr. 2B), čímž byl potvrzen krevní a nikoliv lymfatický původ cév. Intravaskulární buněčná depozita byla složena z duktálních epitelií s pozitivní reakcí na cytokeratiny CK7, CK8, CK18, CK19 (obr. 2C), či z buněk odpovídajících myoepiteliím s koexpresí cytokeratinů CK14, CK5/, S-100 proteinu, p63, hladkosvalového aktinu a GFAP. Intravaskulární nádorová depozita tak představují morfologicky a imunofenotypem směs epiteliálních/luminálních a myoepiteliálních/abluminálních buněk a odpovídají přesně strukturám konvenčního PA.

Přestože angioinvaze se běžně považuje za známku malignity, naše nálezy v pleomorfních adenomech překvapivě potvrzují, že prostá přítomnost nádorových depozit v cévách neznamená nutně metastatický potenciál příslušného tumoru (4). Určitou analogii zřejmě lze najít v patologii štítné žlázy (5). Přestože se angioinvaze obecně považuje za základní kriterium malignity folikulárních lézí, zdá se, že není sama o sobě prediktorem metastického chování ani nepříznivé prognózy folikulárního karcinomu (6,7). Tuto zdánlivou diskrepanci elegantně vysvětlili autoři recentní práce, kteří na souboru 4000 folikulárních karcinomů štítné žlázy revidovali morfologické znaky angioinvaze (5) a korelovali je s prognózou. Ukázali, že použití přísných kriterií angioinvaze, jako je přítomnost trombu adherujícího k nádorovému intravaskulárnímu depozitu nebo prorůstání nádorových buněk do cévní stěny, má prediktivní význam pro stanovení metastatického potenciálu folikulárního karcinomu, zatímco prostý nález intravaskulárních nádorových depozit tento potenciál postrádá (5). Ve stejné studii navíc autoři jasně demonstrovali na pitevním materiálu, že manipulace s thyroidální tkání může vést k mechanickému arteficiálnímu vtlačení nádorových buněk do cév („displacement of tumor cells“)(5). Náš nález intravaskulární nádorové tkáně v okraji pleomorfního adenomu představuje významné diagnostické úskalí, ale při absenci jiných morfologických známek suspektních z malignity (nekrózy, atypické mitózy) by měl být ignorován a v žádném případě by neměl být hodnocen jako zvrat v karcinom.

SKVAMÓZNÍ A MUCINÓZNÍ METAPLÁZIE A ADNEXÁLNÍ KOŽNÍ DIFERENCIACE V PLEOMORFNÍM ADENOMU NAPODOBUJÍCÍ MUKOEPIDERMOIDNÍ KARCINOM

Metaplastické epiteliální a stromální změny v pleomorfním adenomu (PA) slinných žláz jsou obecně častým nálezem a jsou patologům dobře známé. Skvamózní metaplázie je jednou z nejčastějších metaplastických změn v PA, zejména malých žláz patra (obr. 3); v malých ložiscích se nachází až ve 25 % PA (8). Pokud je skvamózní a skvamo-mucinózní metaplázie (obr. 4A,B) rozsáhlá, může způsobit vážné diagnostické potíže, zvláště v punkčních vyšetřeních slinných žláz, kdy je k diagnóze k dispozici pouze limitované množství materiálu a může dojít k přehodnocení léze na dlaždicový nebo mukoepidermoidní karcinom (MEC). MEC představuje asi 5 % všech nádorů slinných žláz a ve značném procentu případů jej charakterizuje translokace t(11;19)(q21;p13) CRTC1-MAML2 (také známá jako MECT1-MAML2), která vede ke vzniku nového fúzního transkriptu s transformačním efektem na nádorové buňky (9). Klinické studie z poslední doby ukázaly, že pacienti s MEC s pozitivní translokací t(11;19) mají příznivější prognózu s nižším rizikem lokoregionální recidivy i lepší vyhlídky na celkové přežití než pacienti bez translokace (9). Nedávno byl popsán nový fúzní partner genu MAML2 z rodiny CRTC, konkrétně CRTC3, lokalizovaný na chromosomu 15q26.1, který se vyskytuje u MEC mladších pacientů a je také spojený s příznivou prognózou (10). V molekulárně genetické laboratoři Bioptické laboratoře v Plzni provádíme u mukoepidermoidních karcinomů analýzu obou translokací, tj. t(11;19) i t(11;15) (obr. 5). Z Registru nádorů slinných žláz jsme vybrali 42 případů PA s rozsáhlou skvamo-mucinózní metaplázií, kde tato metaplázie tvořila více než polovinu nádorové tkáně a napodobovala MEC. Celkem osm z nich jsme vyšetřili na průkaz translokací t(11;19) a t(11;15); ve všech případech byl výsledek negativní. V diferenciální diagnóze mezi PA a MEC pomůže dále nález typických bifázických struktur PA, podpořený imunohistochemickou detekcí myoepiteliálních markerů v abluminální vrstvě a přítomnost ložisek rohovění v metaplastickém dlaždicovém epitelu, které prakticky vylučují diagnózu MEC. MEC roste infiltrativně a postrádá chondromyxoidní stroma.

Pleomorfní adenomy slinných žláz s kožní adnexální diferenciací jsou velmi vzácné, ale při neznalosti tohoto fenoménu můžou způsobit diagnostické rozpaky (obr. 6). Kazakov et al. (11) popsali ve velkém souboru 244 kožních smíšených nádorů (chondroidní syringom, kožní pleomorfní adenom) celkem v 108 případech adnexální diferenciaci, zahrnují infundibulocystickou, folikulo-sebaceózní a apokrinní diferenciaci (11). V PA slinných žláz jsou tyto struktury raritní a byly popsány jen v několika pracích (12,13).

KRIBRIFORMNÍ A PSEUDOCYSTICKÉ STRUKTURY PLEOMORFNÍHO ADENOMU NAPODOBUJÍCÍ ADENOIDNĚ CYSTICKÝ KARCINOM

PA je benigní salivární nádor definovaný histomorfologickou proměnlivostí a jeho název je přímo odvozen od pleomorfní variability epiteliálních a mezenchymálních struktur. Celulární varianta PA je tvořena převážně epiteliálními strukturami v trabekulárních, tubulárních, solidních a bifázických žlázově-duktálních formacích, které v kombinaci byť s minoritní mezenchymální komponentou, umožní snadnou diagnózu PA. Nicméně konzultačně jsme opakovaně dostali k posouzení případy PA s převažující epiteliální komponentou v kribriformních a pseudocystických strukturách, které jsou jinak diagnostickým znakem adenoidně cystického karcinomu (AdCCa). V diferenciální diagnóze spoléháme na cytologické vlastnosti, především na tvar jader a na proliferační aktivitu. Jádra AdCCa jsou typicky hyperchromní a angulární. Imunohistochemické vyšetření proliferační aktivity MIB1 protilátkou je dobrou pomůckou v diferenciální diagnóze; u klasického PA nepřesahuje MIB1 index 5%, zatímco podle naší zkušenosti i dobře diferencované AdCCa vykazují minimální MIB1 index kolem 10%. Důležité je vyšetřit celý nádor, pak zpravidla najdeme u PA minoritní ložiska chondromyxoidní extracelulární matrix. Naopak diagnózu AdCCa potvrdí invazivní růst do okolní tkáně a perineurální infiltrace.

ONKOCYTÁRNÍ METAPLÁZIE A ANIZOKARYÓZA NAPODOBUJÍCÍ ZVRAT PLEOMORFNÍHO ADENOMU V KARCINOM

Hamperl v roce 1931 jako první popsal buňky s objemnou eozinofilní granulární cytoplasmou bohatou na mitochondrie a nazval je „onkocyty“ (14). Přítomnost onkocytární metaplázie duktálního a acinárního epitelu, stejně tak jako existence benigního onkocytomu a multifokální onkocytární hyperplázie slinných žláz je dobře známá. Naproti tomu, fokální či difuzní onkocytární přeměna myoepiteliálních buněk v myoepiteliomech a celulárních pleomorfních adenomech (PA) není dobře známá mezi patology a může vést k diagnostickým problémům (15). Diagnostickým úskalím je především, často výrazná, jaderná polymorfie benigních onkocytů v metaplastických ložiscích v PA, pro kterou jsou tyto nádory často konzultovány (obr. 7). Onkocytární myoepitelie vykazují ko-expresi cytokeratinů, antimitochondriální protilátky (MIA, klon 113-1) a myoepiteliálních markerů; a mají minimální proliferační aktivitu. V naší starší sestavě 20 případů benigních celulárních PA a myoepiteliomů jsme ukázali, že přes hrozivou jadernou polymorfii, „atypie“, hyperchromazii a nápadná jadérka, jde o nádory naprosto benigní, které se v karcinom nezvrhly ani v sestavě s relativně dlouhou dobou sledování (15).

„Atypický pleomorfní adenom“ a suspektní zvrat PA v karcinom

Pravděpodobně nejčastěji konzultované případy PA jsou nádory suspektní z maligního zvratu v karcinom. Jedná se o celulární PA s výraznou převahou epiteliálně-myoepiteliálních struktur a ložisky mírných až středních atypií bez invazivního růstu do okolí. Jádra jsou zvětšená s hrubým chromatinem a nápadnými jadérky, MIB1 index je v těchto ložiscích zvýšený. Takové nádory byly v literatuře nazvány „atypický pleomorfní adenom“ (16), a byly poněkud vágně definovány a odlišeny od pravého zvratu v karcinom absencí vysoké proliferační aktivity a invazivního růstu přes pouzdro (16,17). Podle Takedy (18) jsou kriteriem inciálního zvratu v karcinom výrazné jaderné atypie a mitózy. Dalšími atypickými histologickými znaky, které byly popsány jako vedoucí k podezření z malignity jsou nekrózy, ložiska hyalinizace, anaplázie, výrazná hypercelularita a velký počet mitóz (16). Ve WHO klasifikaci nádorů slinných žláz (2005) je uvedena jednotka, neinvazivní karcinom vznikající z pleomorfního adenomu (angl. carcinoma ex pleomorphic adenoma, CXPA). Neinvazivní CXPA je intrakapsulární (in-situ) karcinom, který neprorůstá přes okraje „mateřského“ PA, obsahuje atypie, mitózy a vysokou proliferační aktivitu výhradně v luminální duktální vrstvě původního PA se zachovanou intaktní myoepiteliální vrstvou (obr. 8A,B). V našem Registru nádorů slinných žláz máme více než 100 případů pleomorfních adenomů s atypickými rysy, resp. CXPA in situ. Prokázali jsme, že iniciální maligní zvrat duktálních epitelií PA je velmi brzy v karcinogenezi spojen s expresí HER-2/neu, čehož lze podle našich zkušeností využít ve většině případů k potvrzení iniciálního maligního zvratu PA (19).

ZÁVĚR

Pleomorfní adenom je nejčastějším a pro histopatology většinou diagnosticky bezproblémovým nádorem. Přítomnost rozličných méně obvyklých a překvapivých histologických nálezů a metaplastických změn může diagnózu pleomorfního adenomu zkomplikovat, a stát se diagnostickým úskalím napodobujícím malignitu. Takové nádory pak vyžadují druhé konzultační čtení.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Alena Skálová, CSc.

Šiklův ústav patologie, Fakultní nemocnice Bory

Ed. Beneše 13, 30599 Plzeň

tel.: 377 402 545, fax: 377 402 634

e-mail: skalova@fnplzen.cz