MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ 

… vřetenobuněčný subtyp atypického lipomatózního tumoru/dobře diferencovaného liposarkomu je zřejmě samostatnou jednotkou mezi maligními tukovými nádory

Angelo Paolo Dei Tos se ve svém přehledovém článku zabývá liposarkomy, nejčastějším typem sarkomů měkkých tkání s 20% podílem, které tvoří heterogenní skupinu tumorů s různým klinickým chováním, morfologickým vzhledem i genetickými nálezy, a zaměřuje se na možná úskalí v diagnostice maligních lipomatózních nádorů. Rozdílné biologické chování podtrhuje význam korektní klasifikace, jejíž správnost může narušit suboptimální makroskopické hodnocení a sampling, nesprávná interpretace a přecenění významu lipoblastů a jejich imitátorů, a v neposlední řadě současná tendence k užití biopsií silnou jehlou v diagnostice nádorů měkkých tkání.

Současná WHO klasifikace rozpoznává 4 subtypy liposarkomů: 1) atypický lipomatózní tumor/dobře diferencovaný liposarkom; 2) dediferencovaný liposarkom; 3) myxoidní liposarkom a 4) pleomorfní liposarkom. Smíšený liposarkom, jednotka zahrnutá v předposlední WHO klasifikaci, byla vypuštěna na základě konsensu, podle kterého tyto vzácné případy představovaly dediferencovaný liposarkom s myxoidní transformací.

Atypický lipomatózní tumor/dobře diferencovaný liposarkom (ALT/WDL) představuje nejrozsáhlejší skupinu maligních tukových nádorů. Prakticky nikdy nemetastazuje, pokud nedojde k dediferenciaci. Atypický lipomatózní tumor je termín, užívaný pro tyto nádory, pokud jsou přístupné chirurgickému odstranění, protože mortalita (prognóza) je zcela závislá na anatomické lokalizaci, ve spektru od 0 % u končetinových případů až po 80 % u retroperitoneálních tumorů. Varianty zahrnují adipocytární (podobný lipomu), sklerózující, inflamatorní a vřetenobuněčný podtyp, všechny kromě vřetenobuněčného subtypu, který pravděpodobně reprezentuje samostatnou jednotku, sdílí stejné genetické aberace, charakterizované přítomností kruhových či obrovských markerových chromozomů s amplifikací genů pro MDM-2, CDK4 a HMGA2, což je využíváno i v diagnostice. Přítomnost lipoblastů není podmínkou diagnózy ALT/WDL, která je podmíněna přítomností disperzních bizarních hyperchromních stromálních buněk, které někdy mohou být překryty zánětlivým infiltrátem, kdy je užitečná imunohistochemie s protilátkou proti mdm-2 či průkaz amplifikace výše zmíněných genů.

Dediferencovaný liposarkom (DLS) je kombinace ALT/WDL s nelipogenním či lipogenním nejčastěji high-grade sarkomem, i když je známa „low-grade“ dediferenciace. Význam rozpoznání tohoto subtypu, který má společné genetické anomálie s ALT/WDL, spočívá v méně agresivním chování, které jinak doprovází jiné high-grade pleomorfní sarkomy; metastazuje v 15 – 20 %, a mortalita je spíše v důsledku nekontrolovaných lokálních recidiv. Dediferenciace se objevuje u 10 % WDL, nicméně recentní data z některých center dokonce naznačují, že DLS je nejčastější typ sarkomu vůbec.

Myxoidní liposarkom (MLS) je druhý nejčastější maligní tukový nádor, tvoří až 35 % všech liposarkomů, a zahrnuje i buněčné nádory, dříve klasifikované jako kulatobuněčný liposarkom se stejnou genetickou abnormalitu s t(12;16) či t(12;22) s fúzí DDIT3 (CHOP) a FUS nebo EWSR1. Postihuje nejčastěji dolní končetiny pacientů v mladém či středním věku. Jeho metastatická potence je úměrná jeho hypercelularitě, dosahuje až 60 % při podílu hypercelulární komponenty více než 25 %. Diagnóza primárního retroperitoneálního MLS je vždy suspektní, neboť obvykle jde o metastatický MLS či o dediferencovaný či WDL s myxoidní transformací. Nejužitečnější diagnostickou známkou je přítomnost plexiformní kapilární sítě.

Pleomorfní liposarkom (PLS) je pleomorfní high-grade sarkom s různou mírou lipoblastické diferenciace, nejčastěji na končetinách starších pacientů. Je agresivní, metastatický potenciál dosahuje 50 %, s obdobnou mírou celkové mortality. U tohoto lipomatózního nádoru je základním diagnostickým znakem přítomnost lipoblastů, které mohou být velmi málo početné, a jejich cytologické atypie jsou často velmi výrazné. Tumor může mít nejčastěji podobou pleomorfního či vřetenobuněčného sarkomu, dále mohou být přítomny epiteloidní oblasti, či se může podobat high-grade myxofibrosarkomu. Vzácně je nádor tvořen pleomorfními multivakuolárními lipoblasty. Geneticky je PLS charakterizován komplexními genetickými přestavbami, takže molekulární biologie u tohoto subtypu nemá diagnostický význam.

Autor uzavírá svůj přehled konstatováním, že liposarkomy jsou nejčastější skupinou mezenchymálních malignit, a jejich subklasifikace má významné klinické implikace. Integrace morfologického, imunohistochemického a genetického přístupu umožňuje korektní diagnózu u většiny případů, a to dokonce i u bioptických vzorků získaných silnou jehlou. 

Zdroj:

Dei Tos AP. Liposarcomas: diagnostic pitfalls and new insights. Histopathology 2014; 64(1): 38-52. 

– K. Veselý –

DERMATOPATOLOGIE 

... keratoakantóm je benígna lézia, mala by však vždy byť vždy odstránená a vyšetrená kompletne

Je zaujímavé, že doposiaľ nebol dosiahnutý všeobecný konsenzus či je keratoakantóm (KA) neškodná benígna (a niekedy spontánne regredujúca) lézia alebo sa jedná o dobre diferencovaný skvamocelulárny karcinóm (SCC) s metastatickým potenciálom. Existujú popisy vzácnych prípadov metastázujúcich KA a dokonca popis prípadu, keď bol KA príčinou úmrtia pacienta. Popis a klasifikácia lézií v týchto publikáciách je však prinajmenšom sporná, chýba napr. spoľahlivé vylúčenie iného zdroja metastáz pri pitve. Definície a použité histomorfologické kritériá v publikáciách sú ďalším sporným bodom (autor tohoto príspevku doporučuje držať sa kritérií WHO “blue book”). Napriek tomu sa k teórii, že KA je dobre diferencovaným SCC priklonili viaceré významné osobnosti dermatopatológie, napr. aj slávny Bernard Ackerman. Avšak nie všetci dermatológovia a dermatopatológovia akceptujú malígnu povahu KA a popisy metastázujúcich KA spochybňujú.

Savage a Maize vykonali podrobnú analýzu publikácií o KA s reportovaným follow-up (113 článkov, 445 prípadov KA). Z analýzy boli vylúčené sporné vyššie spomínané publikácie. Žiaden z publikovaných prípadov KA nemetastázoval ani nebol príčinou úmrtia a to napriek tomu, že 46 prípadov vykazovalo perineurálnu alebo perivaskulárnu inváziu. Lokálna rekurencia bola zaznamenaná v 18 prípadoch (4 %) a 52 KA spontánne regredovalo. Zdá sa teda, že KA je naozaj benígna lézia (aj keď morfologicky niekedy ťažko odlíšiteľná od SCC) a akákoľvek liečba okrem lokálnej excízie (napr. chemoterapia pri viacpočetnom výskyte) je zbytočným “overtreatmentom”. Dôležité je však pozorné vyšetrenie celej odstránenej lézie, keďže vzácne môže z KA vzniknúť naozajstný SCC. Navyše, klinicky môžu KA vzácne napodobovať metastázy rôznych karcinómov (napr. pľúc, prsníka, pažeráka). Excízia KA teda slúži predovšetkým na vylúčenie inej závažnej lézie.

Zdroj:

Savage JA, Maize JC Sr. Keratoacanthoma clinical behavior: a systematic review. Am J Dermatopathol 2014; 36(5): 422-429.

– M. Švajdler ml. –

KARDIOPATOLOGIE 

… tako – tsubo je japonský název pro nádobu k chytání chobotnic, ale také pro jeden typ kardiomyopatie

V roce 1990 popsali japonští autoři zvláštní onemocnění srdce charakterizované příznaky akutního infarktu myokardu – bolestí na hrudi, elevací ST úseku na EKG a zvýšením srdečních troponinů v séru, přičemž na koronarogramu nebyly přítomny stenózy. Při ventrikulografii či na ultrazvuku byla patrná dyskinéza až akinéza hrotu levé komory s jeho až balonovitým vyklenutím, takže tvar srdce připomínal nádobu používanou v Japonsku k lovu malých chobotnic tako – tsubo (tako = chobotnice, tsubo = nádoba), kulovitého tvaru s úzkým hrdlem, a proto název tako – tsubo kardiomyopatie. Od té doby bylo ve světě popsáno asi 100 případů, většinou však pouze klinicky, protože onemocnění má dobrou prognózu a během 2 – 3 týdnů dochází k normalizaci funkce levé komory. Úmrtnost je udávána 1 – 2 %, pitevní popisy jsou proto jen ojedinělé; k úmrtí dochází kardiogenním šokem, výjimečně rupturou stěny levé komory. Histologicky se pak v hrotové části nacházejí nekrózy myokardu typu tzv. kontrakčních pruhů.

Více než 90 % případů tako – tsubo kardiomyopatie vzniká u postmenopauzálních žen, obvykle po nějaké emoční zátěži, proto je synonymem tohoto onemocnění i stresová kardiomyopatie. U mužů předchází většinou nadměrná fyzická zátěž. Příčina a patogeneze onemocnění jsou stále nejasné; uvažují se mnohočetné koronární spazmy, poruchy koronární mikrocirkulace a zejména zvýšené vyplavení kardiotoxických katecholaminů.

Tako – tsubo kardiomyopatie je dnes řazena do skupiny neurokardiogenních onemocnění, tj. druhotného postižení srdce (arytmie, nekrózy myokardu, subendokardiální krvácení) při akutních neurologických stavech, např. krvácení do mozku, rozsáhlé encefalomalacii, zvýšení nitrolebního tlaku a hlavně při subarachnoidálním krvácení.

Zdroj:

Wybraniec M et al. Stress cardiomyopathy: yet another type of neurocardiogenic injury: „Stress cardiomyopathy“. Cardiovasc Pathol 2014; 23(3): 113–120.

– I. Šteiner –

GYNEKOPATOLOGIE

 … anogenitální dlaždicobuněčné karcinomy mohou být asociovány s nízce rizikovými typy HPV

V anogenitálních dlaždicobuněčných karcinomech bývá vzácně detekována infekce nízce rizikovými typy lidského papilomaviru (LR HPV), jejíž vztah k patogenezi maligních nádorů je dosud nejasný. V naší dříve publikované studii jsme LR HPV detekovali v 2,9 % dlaždicobuněčných karcinomů (SCC) vulvy, které histologicky odpovídaly dobře diferencovanému keratinizujícímu SCC a obsahovaly HPV 6 a 42. Tento nález jsme interpretovali spíše jako koincidentní HPV infekci bez jednoznačného vztahu ke vzniku karcinomu. Příčinu jsme hledali mimo jiné i v přítomnosti HPV v přilehlém nenádorovém epitelu, neboť k molekulární analýze byly podobně jako v ostatních studiích s obdobnými závěry použity celé histologické řezy a nikoliv selektivně pouze nádorová tkáň.

Výše uvedené rozpaky se snažil překlenout mezinárodní autorský kolektiv, který v rámci globální HPV studie vyšetřil celkem 13328 anogenitálních karcinomů z oblasti děložního hrdla, vagíny, vulvy, anu a penisu. V prvním kroku byla přítomnost HPV analyzovaná v celých histologických řezech a LR HPV typy byly nalezeny celkem v 225 nádorech (1,7 %). Pro další fázi studie byly následně z této skupiny vyloučeny všechny případy infekce více typy HPV a po opakovaných kontrolních vyšetřeních byla jednotypová LR HPV pozitivita nalezena u 43 případů SCC. Jako jednoznačný průkaz přítomnosti LR HPV v nádorových buňkách byla v další fázi studie použita laserová mikrodisekce nádorové tkáně, která prokázala pozitivitu LR HPV v 32 případech. Celkem bylo v anogenitálních SCC v rámci jednotypové infekce zastiženo 5 typů HPV (HPV 6, 11, 42, 44 a 70), které lze z hlediska histologického typu asociovaného SCC, exprese markeru p16^INK4a a věkové struktury pacientek rozdělit do dvou základních skupin: HPV 6/11 a HPV 42/70. HPV 6/11 byly asociovány především se vzácnými cervikálními a vaginálními dobře diferencovanými papilárními SCC, warty karcinomy penisu a verukózními karcinomy anu, které byly negativní nebo pouze fokálně pozitivní v imunohistochemickém průkazu markeru p16^INK4a. HPV 6 pozitivní SCC navíc postihovaly ženy signifikantně nižšího věku než nádory obsahující ostatní LR HPV typy (medián věku 40 let vs. 56 let). Nádory asociované s HPV 42/70 byly převážně tzv. „typické“ SCC, vykazovaly difuzní imunoexpresi markeru p16^INK4a a postihovaly ženy staršího věku. Autoři tedy prokázali, že HPV 42 a 70 se mohou za určitých okolností chovat podobně jako vysoce rizikové typy HPV a navozovat obdobné molekulární změny, které vedou k dysregulaci buněčného cyklu a zvýšené produkci proteinu p16^INK4a. Autoři dokonce navrhují přesun HPV 70 do kategorie pravděpodobně karcinogenních HPV typů.

Z pohledu patologa tkví poměrně zásadní nepřesnost publikace v nevalné konzistenci klasifikace podtypů SCC, vágní terminologii a volném používání jednotlivých histopatologických termínů, což je pravděpodobně dáno diagnózami pocházejícími z různých patologických pracovišť. Přínos studie je však nezpochybnitelný. Autoři především prokázali asociaci méně než 2 % anogenitálních SCC s LR HPV a podali důkazy, které v konečném důsledku mohou vést k reklasifikaci některých typů HPV. V neposlední řadě po dlouhých letech vrhli o něco více světla na výsledky naší tuzemské HPV studie.

Zdroje:

1. Guimerà N et al. The occasional role of low-risk human papillomaviruses 6, 11, 42, 44, and 70 in anogenital carcinoma defined by laser capture microdissection/PCR methodology: results from a global study. Am J Surg Pathol 2013; 37(9): 1299-1310.

2. Škapa P. et al. Human papillomavirus (HPV) profiles of vulvar lesions: possible implications for the classification of vulvar squamous cell carcinoma precursors and for the efficacy of prophylactic HPV vaccination. Am J Surg Pathol 2007; 31(12): 1834-1843.

– P. Škapa –

NEUROPATOLOGIE

... pomocou imunohistochémie je možné rozdeliť gliómy do štyroch základných genetických skupín bez ohľadu na stupeň malignity

Akumulácia genetických aberácií, uplatňujúca sa pri iniciácii a progresii gliómov, vedie tiež k ich pomerne veľkej genetickej heterogenite. V roku 2010 boli na základe genetických analýz definované štyri genetické skupiny glioblastómov: klasický, proneurálny, mezenchymálny a neurálny. Autori práce analyzovali 219 gliómov (100 s nízkym stupňom malignity a 119 s vysokým stupňom malignity). Prehodnotili histologické diagnózy na základe WHO kritérií 2007. Následne pomocou imunohistochémie analyzovali expresiu proteínov: receptor pre epidermálny rastový faktor (EGFR), CD44, c-MER proto-onkogénna tyrozín kináza (MERTK), receptor pre doštičkový rastový faktor α (PDGFR), P53, oligodendrocytový transkripčný faktor 2 (OLIG2) a izocitrátdehydrogenáza 1 (IDH1). Na základe expresie príslušných proteínov bolo možné rozdeliť gliómy bez ohľadu na stupeň malignity do štyroch imunohistochemických skupín. Väčšina gliómov s nízkym stupňom malignity patrila do proneurálnej skupiny s vysokou P53 expresiou (63 %), klasický typ s vysokou EGFR a nízkou P53 expresiou bol najčastejší v glioblastómoch (39 %), nasledovaný s proneurálnou (29 %), mezenchymálnou (29 %) skupinou s vysokou CD44 a MERTK expresiou. Autori práce pre nedostupnosť zmrazeného materiálu neanalyzovali jednotlivé tumory pomocou genetických metód, ale percentuálne zastúpenie jednotlivých skupín zodpovedalo predchádzajúcim publikovaným údajom. Zaujímavým faktom bola tiež zhoda prehodnocovanej histológie s originálnou diagnózou, ktorá bola najvyššia pre glioblastóm a najnižšia pre gliómy III. stupňa malignity so signifikantným percentom gr. III tumorov prehodnotených na glioblastómy.

V súčasnosti začína byť samotné histologické zaradenie a zhodnotenie stupňa malignity podľa WHO 2007 pre potreby prognostickej a terapeutickej stratifikácie gliómov nedostatočné. Popri statuse 1p/19q LOH, MGMT, IDH, ATRX bude pravdepodobne štandardom patologickej diagnostiky gliómov aj zaradenie do jednej z genetických skupín: klasická, proneurálna, mezenchymálna a neurálna, čo je možné aj pomocou imunohistochemických vyšetrení. 

Zdroj:

Popova SN et al. Subtyping of gliomas of various WHO grades by the application of immunohistochemistry. Histopathology 2014; 64(3): 365-379.

– B. Rychlý –

PATOLOGIE MAMMY 

… část maligních fyloidních tumorů prsu exprimuje p63 v mezenchymální složce. Možný problém v punkční biopsii 

Protein p63 je transkripční faktor nutný pro diferenciaci vrstevnatých epitelů. Jeho imunohistologická detekce má široké použití v bioptické diagnostice. U mamárních lézí je to kromě průkazu myoepitelií i diferenciální diagnostika atypických vřetenobuněčných nádorů v punkční biopsii, kde je uváděn jako senzitivní marker metaplastických vřetenobuněčných karcinomů. Maligní fyloidní tumory mohou takové karcinomy v punkci imitovat, pokud není zastiženo typické bifazické uspořádání.

V prezentované studii (1) autoři vyhodnotili barvení p63, p63deltaN (p40), cytokeratinů a CD34 v souboru 13 metaplastických sarkomatoidních karcinomů (SC) spolu s 10 fibroadenomy (FA) a 34 fyloidními tumory, z nich bylo 10 benigních (BP), 10 borderline (BLP) a 14 maligních (MP) dle standardních kritérií. SC jevily dle očekávání stoprocentní pozitivitu cytokeratinů při negativitě CD34, p63 byl pozitivní v 8 (62 %) a p40 v 6 (46 %) případech. Cytokeratiny, p63 i p40 byly naopak negativní v mezenchymální složce ve všech FA, BP a BLP při stoprocentní pozitivitě CD34. U MP byly výsledky kontroverznější. Ve 3 (21 %) z nich se objevila pozitivita cytokeratinů a CD34 byl pozitivní jen v 8 (57 %) nádorech. Pozitivní barvení p63 bylo zachyceno v 8 (57 %) případech a p40 ve 2 (14 %) případech. Cytokeratinová pozitivita byla vždy doprovázena expresí p63 i p40. V 6 (42 %) případech MP však byla zachycena i pozitivita p63 bez prokazatelné přítomnosti cytokeratinů, barvení bylo zde vždy fokální a do 30 % buněk.

Výsledek je rozhodně zajímavý. V první řadě se ukazuje, že část maligních fyloidních tumorů může jevit ve stromální složce ložiskově fenotyp metaplastického karcinomu (případy s pozitivitou cytokeratinů a p40), což podporuje např. jedna recentní kazuistika (2). Výskyt izoformy p63deltaN nebývá popisován mimo buňky s epitelovou diferenciací a prezentovaná data tomu odpovídají. Další otázkou je, jak interpretovat případy s pozitivitou p63 při negativním p40. V první řadě je diskutabilní specificita použité protilátky 4A4, která teoreticky může barvit i jiné proteiny, zejména některé izoformy p73. V praxi to však dle mých zkušeností problém nebývá. Pozitivita ve 4A4 by zde spíš mohla znamenat izolovanou přítomnost transkripčně aktivní izoformy p63 (TAp63), která je zjištěna i mimo epitely, např. v části B lymfomů, nebo fyziologicky v inaktivních oocytech nebo spermatogoniích.

Na problém se určitě pokusím podívat blíže v našem vlastním materiálu. Z praktického hlediska je důležité v diferenciální diagnostice punkčních biopsií atypických vřetenobuněčných lézí prsu na průkaz p63 příliš nespoléhat a mít na paměti, že ani pozitivita p63 a cytokeratinů při negativním CD34 diagnózu maligního fyloidního tumoru stoprocentně nevylučuje. 

Zdroje:

1. Cimino-Mathews Aet al. A Subset of Malignant Phyllodes Tumors Expressp63 and p40. A Diagnostic Pitfall in Breast Core Needle Biopsies Am J Surg Pathol 2014; 38(12): 1689-1696.

2. Muller KE et al. Benign phyllodes tumor of the breast recurring as a malignant phyllodes tumor and spindle cell metaplastic carcinoma Hum Pathol 2015;46(2): 327-333. 

– R. Nenutil –

PULMOPATOLOGIE 

... rozpaky ohledně senzitivity a specificity změn postižení plicního intersticia v souvislosti s kouřením stále trvají

Postižení plicního intersticia v souvislosti s chronickým nikotinismem je evergreenem odborné literatury nejen pulmopatologické, ale plní rovněž stránky odborných časopisů pneumologických a radiologických. Již několikrát byly popsány histopatologické jednotky, které měly být specifické pro kuřácké změny intersticia plic, dostávalo se jim různých pojmenování, ale asi nejucelenější přehled těchto změn publikovala Anna-Luisa Katzeinsteinová v roce 2010 v Human Pathology (viz Monitor v 1. čísle roku 2011). Každý patolog ví, že shluky „kuřáckých“ makrofágů v alveolech v asociaci s emfyzémem, chronickou bronchitidou, hvězdicovitým peribronchiálním jizvením v rámci plicní histiocytózy z Langerhansových buněk a depozity hyalinizovaného kolagenu jsou často přítomné v plicním parenchymu kuřáků, ale jak je to se senzitivitou a specificitou těchto změn, to zejména v souvislosti s dalšími onemocněními ze skupiny idiopatických intersticiálních pneumonií, není stále jasné.

Proto se sešel panel odborníků z nejpovolanějších, kteří zkoumali ve fázi I 41 případ prokazatelných kuřáků s IIP a ve fázi II 100 případů IIP, u nichž byly anamnestické údaje zaslepeny. Statisticky byla hodnocena míra shody v interpretaci změn z pohledu klinické symptomatologie, radiologicky i histopatologicky. V aspektu pulmopatologických změn koeficient kappa dosáhl 0,36, a to se hodnocení účastnily takové hvězdy současné pulmopatologie jako Tom Colby, Andy Nicholson, Venerio Polleti či Bill Travis. Celkové shrnutí dosažených výsledků vyznělo poněkud rozpačitě, najmě když charakteristické změny asociované s chronickým nikotinismem byly nalezeny jen u minority případů těžkých kuřáků jak ve fázi I, tak i ve fázi II, navíc u jednoho případu s charakteristickým postižením nebylo prokázáno kouření aktivní ani údajně pasivní (byť o míře jistoty těchto údajů by se minimálně v naší zemi dalo jistě s úspěchem pochybovat). Autoři pak v závěru plném skepse alespoň jednoznačně dokumentují kromě síly zmíněné studie opírající se o velký počet dokonale dokumentovaných pacientů i její slabiny (zejména problematiku údajů o kouření, krátká doba follow-up, chybění aspektu terapie) a uzavírají celé pojednání nutností dalších výzkumů, nejlépe rozsáhlé multicentrické studie.

A co důležitého vyplývá z této studie pro běžného diagnostikujícího pulmopatologa? Mimo pocitu skepse, že se nedá na nic jistojistě spolehnout ani u takové tutovky, jako je kouření, hlavně důležitost pečlivě zaznamenávat změny charakteristické pro působení chronického nikotinismu u popisů všech onemocnění plicního intersticia. Vždyť kdo ví, třeba příští ještě rozsáhlejší multicentrická studie využije i našich dat… 

Zdroj:

Flaherty KR et al. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia. Eur Respir J 2014; 44: 594-602.

– R. Matěj –

PATOLOGIE ORL OBLASTI 

… osteosarkomy čelistí mají odlišné biologické chování a prognózu v porovnání se svými protějšky postihujícími periferní skelet 

Osteosarkom je nejčastější primární maligní nádor kostí, který postihuje ponejvíce metafýzy dlouhých kostí dětí a adolescentů. Osteosarkomy čelistí, které jsou až čtvrtou nejčastější lokalizací tohoto nádoru, tvoří přibližně 6 % všech osteosarkomů a od svých protějšků postihujících periferní skelet se liší v několika aspektech. Zaprvé se vyskytují u starších nemocných s průměrným věkem mezi 33 - 36 lety a za druhé u nich dochází k hematogenní diseminaci podstatně méně často (cca u 6 -21 % případů) a spíše později v průběhu choroby (průměr 17 - 23 měsíců). Naproti tomu až 25 % pacientů s osteosarkomem postihujícím periferní skelet má v době diagnózy metastázy a přibližně u 90 % nemocných se objeví plicní metastázy, pokud jsou léčeni pouze chirurgicky. Vzhledem k raritnímu výskytu osteosarkomu čelistí (incidence 0,2 - 0,3 na 1 000 000 obyv.) jsou rozsáhlejší studie o tomto nádoru sporé.

O to cennější je recentní studie autorského kolektivu Baumhoer et al., kteří publikovali své výsledky založené na analýze rozsáhlého souboru 214 pacientů s osteosarkomem čelistí. Nádor postihoval přibližně stejně často muže a ženy, s průměrným věkem 39 let. Častěji byla postižena mandibula (64 % případů). Většina nádorů byla mikroskopicky hodnocena jako high-grade osteosarkom osteoblastického typu. V průběhu doby sledování se objevily metastázy pouze u 18 % nemocných, a to průměrně za 26 měsíců od stanovení diagnózy. Jen čtyři pacienti měli metastázy v době stanovení diagnózy. Pětileté a desetileté specifické přežití (DSS) bylo 67 %, resp. 59 %. Nejvýznamnějšími prognostickými ukazateli byly stupeň diferenciace nádoru, přítomnost/vznik metastáz, kompletnost odstranění nádorového ložiska a recidiva onemocnění. Je zajímavé, že nebyl prokázán žádný prognostický význam nechirurgické léčby v jakékoli modalitě (chemoterapie/radioterapie, neoadjuvance/adjuvance), a to jak při léčbě primárního ložiska, tak případné recidivy.

Autoři tedy uzavírají, že osteosarkom čelistí je možné považovat za onemocnění s výrazně lepší prognózou v porovnání s osteosarkomem periferního skeletu. V jeho léčbě zaujímá klíčové postavení kompletní chirurgické odstranění nádorového ložiska, přičemž nejvýznamnějšími nezávislými prognostickými parametry jsou kompletnost resekce a přítomnost/vznik metastáz. Příčina rozdílu v biologickém chování osteosarkomu čelistí a jeho periferního protějšku zůstává zatím nejasná. 

Zdroj:

Baumhoer D et al. Osteosarcomas of the jaws differ from their peripheral counterparts and require a distinct treatment approach. Experience from the DOESAK Registry. Oral Oncol 2014; 50(2): 147-153.

– J. Laco –

TRANSPLANTAČNÍ PATOLOGIE 

. . . endoteliální non-HLA antigeny mohou přispívat k rozvoji mikrovaskulární patologie, která charakterizuje protilátkami zprostředkovanou rejekci ledvinných štěpů

Rozvoj laboratorních metod v poslední dekádě umožnil detekci protilátek na zcela jiné úrovni, s klasifikací do tříd a podskupin v sérech příjemců před i po transplantaci a výrazně napomohl k identifikaci protilátkami zprostředkovaného poškození štěpů. To vedlo k novému pohledu na akutní i chronickou rejekci a k několika modifikacím Banffské klasifikace. Většina studií identifikující roli protilátek při rozvoji humorální/protilátkami zprostředkované rejekce se soustředila na detekci HLA specifických protilátek a jejich schopnosti aktivovat komplement. S narůstajícími vědomostmi se stále častěji ukazovalo, že při rozvoji rejekce budou hrát roli i protilátky mimo HLA antigeny (agrin, perlecan, angiotensin receptor atd.).

V poslední době stále více přitahují pozornost antigeny endotelu. Endotel je první strukturou, která přichází do kontaktu se sérem/imunitním systémem příjemce a současně představuje cílovou strukturu pro imunitně zprostředkovaný inzult během protilátkami zprostředkované rejekce.

Autoři studie izolovali non-HLA anti-endotelové protilátky (AECA) ze séra 10 příjemců štěpů ledvin, kteří měli morfologii protilátkami zprostředkované rejekce a neměli donor specifické HLA protilátky. Použitím proteomických metod identifikovali 4 nové antigenní cíle pro protilátky (endoglin, Flt3 ligand, EDIL3 a ICAM4). Ve skupině 150 příjemců poté detekovali stejné protilátky a potvrdili přítomnost ≥ 1 u 37 % a všech 4 AECA u 24 % příjemců. Přítomnost těchto protilátek před transplantací doprovázela identifikaci HLA-DSA po transplantaci, protilátkami zprostředkovanou rejekci a transplantační glomerulopatii. Poté, co vyřadili pacienty s vysokými hladinami HLA-DSA, histopatologické znaky protilátkami zprostředkované rejekce byly ve větším počtu u příjemců s protilátkami AECA. Nakonec provedli inkubaci „in vitro“ s endoteliální kulturou a AECA. I zde došlo k aktivaci endotelu a produkci zánětlivých cytokinů.

Korelace mezi „in vitro“ experimentem a „in vivo“ histologickým skóre mikrovaskulárního poškození vedou k přesvědčení, že AECA aktivují endotel a amplifikují alloimunitní/rejekční odpověď a zvyšují poškození endotelu v mikrocirkulaci.

Zdroj:

Jackson AM et al. Endotelial cell antibodies associated with novel targets and increased rejection. J Am Soc Nephrol 2014; Nov [Epub ahead of print]. 

– E. Honsová – 

PATOLOGIE GIT 

… duodenální heterotopie žaludeční sliznice je často spojená s mutacemi v genu pro β-catenin 

Duodenální heterotopie žaludeční sliznice představuje benigní asymptomatickou změnu, která vzniká dle dosud převažujícího názoru na vrozeném podkladě. Afekce bývá asociovaná s polypy ze žlazek fundu (FGP), které často nesou somatické mutace v dráze Wnt/β-cateninu.

Skupina japonských autorů na menším souboru případů hodnotila přítomnost mutací ve sporadických i s FGP spojených případech duodenální heterotopie žaludeční sliznice. Práce byla provedena na vzorcích získaných z parafinových bločků pomocí mikrodisekcí, PCR a sekvenováním. Exprese β-cateninu dále byla ve vzorcích studována imunohistochemicky.

Z výsledků práce vyplývá, že frekvence somatických mutací v genu pro β-catenin je u případů duodenální heterotopie žaludeční sliznice poměrně častá (5/6 studovaných vzorků), navíc ve čtyřech případech byly pozorovány stejné mutace jak v heterotopické duodenální sliznici, tak i v asociované tkáni FGP. V okolní sliznici duodena nebyly tyto mutace nalezeny.

Z výsledků práce autoři zpochybňují dosud předpokládaný vrozený podklad vzniku duodenální heterotopie žaludeční sliznice. 

Zdroj:

Nakagawa M. et al. Duodenal gastric heterotopia, sporadic or fundic gland polyp-associated, frequently carries β-catenin mutations. Virchows Arch 2014; 465: 253-256. 

– T. Jirásek –

GYNEKOPATOLOGIE 

… GATA-3 je exprimován ve většině trofoblastických lézí 

Exprese GATA-3 se typicky vyskytuje uroteliálních nádorech a nádorech prsu, není však pro tyto léze specifická a je popisována i v lézích jiné histogeneze. Exprese tohoto markeru v trofoblastické tkáni však ve větší míře dosud zkoumána nebyla. Kolektiv autorů z několika pracovišť v USA se zaměřil na expresi GATA-3 celkem v 445 případech širokého spektra trofoblastických lézí a lézí potenciálně připadajících v úvahu v diferenciální diagnostice některých lézí trofoblastu, jako jsou leiomyocelulární nádory (38 případů) a dlaždicobuněčné karcinomy děložního hrdla a plic (136 případů).

Exprese GATA-3 byla zastižena ve všech nenádorových trofoblastických lézích, z toho v syncytiotrofoblastu v 50 %, cytotrofoblastu v 89 %, intermediálního trofoblastu a vilózního trofoblastu ve 100 %. Podle typu léze se exprese GATA-3 vyskytovala u 20/21 (95 %) epiteloidního trofoblastického nádoru, 62/80 (78 %) choriokarcinomu a 5/7 (71 %) „placental site“ trofoblastických nádorů. Z 80 analyzovaných choriokarcinomů bylo 14 případů u mužů, 4 z nich s komponentou jiného germinálního nádoru - 2 se složkou teratomu, 2 se složkou nádoru ze žloutkového váčku. Tyto komponenty byly ve 3 případech negativní, pouze u jednoho případu byla přítomna slabá exprese GATA-3 v nádoru ze žloutkového váčku. U lézí v místě placentace byla intenzita a rozsah exprese výrazná u 89 % normální či vystupňované trofoblastické invaze, naopak u „placental site nodule“ byla exprese slabá u 55 % případů (celkově však byla přítomna u 100 % těchto lézí). Z ostatních analyzovaných lézí se exprese GATA-3 vyskytla u 1/96 plicních dlaždicobuněčných karcinomů a 3/40 dlaždicobuněčných karcinomů děložního hrdla. Všechny hladkosvalové nádory byly negativní. U normální tkáně byla zaznamenána pouze občasná fokální slabá pozitivita v dlaždicovém epitelu hrdla a v zánětlivých buňkách na pozadí.

Závěrem autoři konstatují, že exprese GATA-3 v trofoblastických lézích může být významná jako pomocný marker např. při odlišení leiomyocelulárních lézí či metastáz dlaždicobuněčného karcinomu. Znalost exprese GATA-3 v trofoblastických lézích je také nezbytná k vyvarování se chybné diagnózy s ohledem na možnou metastázu karcinomu prsu či uroteliálního karcinomu. Nutno je na tuto možnost také pamatovat u metastáz epiteloidního trofoblastického nádoru do plic, kde je riziko záměny za metastázu uroteliálního karcinomu či primární / metastatický dlaždicobuněčný karcinom. Tato možnost je navíc potencována expresí p63/p40, která se vyskytuje ve všech jmenovaných lézích. Kromě toho lze teoreticky GATA-3 použít jako pomocný marker choriokarcinomu ve smíšených germinálních nádorech. 

Zdroj:

Banet N et al. GATA-3 expression in trophoblastic tissues. An immunohistochemical study of 445 cases, including diagnostic utility. Am J Surg Pathol 2015; 36: 101-108.

– P. Dundr –

HISTORIE PATOLOGIE 

… byla objevena lebka Morgagniho 

Giovanni Battista Morgagni je považován za otce patologické anatomie. Svým dílem De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis („O sídlech a příčinách chorob anatomicky zjištěných“) z roku 1761 (bylo mu 79 let) dal vznik patologické anatomii jako vědě, když na více než 700 kazuistikách koreloval klinické obrazy s pitevními nálezy.

Morgagni vystudoval lékařství na univerzitě v Boloni a od roku 1711 až do své smrti působil na univerzitě v Padově jako profesor teoretické medicíny a anatomie. Měl 15 dětí, z nich 12 dcer. Dospělosti se dožilo 8 dcer, z nichž všechny se staly jeptiškami a 2 synové, z nichž jen jeden se oženil. Po smrti své ženy v roce 1770 Morgagni zakoupil hrobku v kostele sv. Maxima, kam byla žena uložena a s ní i ostatky dříve zemřelých dětí a posléze též sám Morgagni. Později sem bylo pohřbeno i několik dalších univerzitních profesorů.

V roce 2011 (250 let po vydání De sedibus) byla hrobka otevřena, s cílem určit ostatky Morgagniho. Z deseti lebek dospělých byla na základě spolupráce historických studií, antropologického zkoumání a molekulárně-genetické analýzy jedna z nich jednoznačně určena jako náležející Morgagnimu a navíc, genetickou příbuzností též prokázáno, že lebka pochází od otce tří zde pohřbených dětí. 

Zdroj:

Zanatta A et al. Identification of Giovanni Battista Morgagni remains following historical, anthropological, and molecular studies. Virchows Arch 2014; 465(5): 501-508.

– I. Šteiner –

PATOLOGIE GIT 

... odloučené buňky krčků žaludečních žlázek mohou věrně napodobovat špatně kohezivní karcinom žaludku 

Současná (čtvrtá) edice WHO klasifikace nádorů trávicího systému vydaná v roce 2010 ustanovila novou kategorii „špatně kohezivního karcinomu“ žaludku, která v podstatě odpovídá „difúznímu typu“ adenokarcinomu podle Laurénovy klasifikace. Kód této jednotky (8490) je však bohužel dosud v poslední české mutaci (3. vydání) Mezinárodní statistické klasifikace nemocí pro onkologii vydané v roce 2004 přiřazen diagnóze „adenokarcinom z prsténčitých buněk“, přestože nádorové buňky špatně kohezivního karcinomu nemusí mít zdaleka vždy prsténčitou morfologii. Disociovaně rostoucí buňky tohoto karcinomu mohou mít cytoplazmu eozinofilní, mohou připomínat histiocyty i lymfocyty. Diagnóza těchto variant v endoskopických biopsiích je ještě náročnější než v případě klasické varianty z prsténčitých buněk.

Dobře známá je zejména možnost „přehlédnutí“ nádorových buněk špatně kohezivního karcinomu v endoskopickém vzorku, a to hlavně v případech jiných než prsténčitých variant, kdy může selhat i průkaz hlenu v cytoplazmě těchto buněk (protože kupříkladu lymfocytoidní varianta jej prostě neobsahuje) a buňky tak mohou být prokazatelné pouze imunohistochemicky díky expresi cytokeratinů.

Opačný problém, tedy možnost „přediagnostikování“ benigního nálezu jako špatně kohezivní karcinom, je v literatuře popsáno opět zejména pro případy s morfologií prsténčitých buněk. Většinou přítomnost těchto buněk souvisí s poškozením žaludeční sliznice např. v oblasti žaludečního vředu, erozivní gastritidy nebo ischemie sliznice. V těchto případech však výskyt takových buněk bývá omezen na jejich intraglandulární kompartment, ačkoli již dochází k jejich disociaci. Záludnější může být hromadění makrofágů prsténčitého vzhledu v proprii v případě žaludečního xanthelasmatu, Whippleovy choroby nebo mykobakteriózy. V těchto případech hraje hlavní roli imunohistochemické vyloučení epitelového původu buněk dané léze, stejně jako v případě gastritidy s Russellovými tělísky nebo infiltrace maligním lymfomem, které zase mohou napodobovat varianty bez prsténčitých buněk.

Autoři citované práce na dvou kazuistikách demonstrují další z takových ošemetných situací, kterou je přítomnost shluků disociovaných buněk krčků žaludečních žlázek, které byly (pravděpodobně mechanicky při endoskopické biopsii) vytlačeny z těchto žlázek ven. V obou případech buňky postrádaly klasickou morfologii buněk pečetního prstenu, jejich cytoplazma byla sytě eozinofilní (odpovídající parietálním, oxyntickým buňkám), případně v některých buňkách světlejší (odpovídající mukoidním buňkám). Ojediněle byly buňky organizovány i do krátkých jednořadých proužků. Imunohistochemické vyšetření těchto buněk jednak na základě exprese cytokeratinů potvrdilo jejich epitelový původ, jednak prokázalo vysokou proliferační aktivitu v této buněčné populaci (více než 70%), čemuž odpovídal i nález mitóz v některých buňkách. Jaké znaky v takové situaci svědčí proti diagnóze karcinomu?

1. Klinicko-patologická korelace: v obou případech šlo o vyšetření pro nespecifické bolesti břicha, respektive příznaky gastroezofageálního refluxu, bez jakéhokoli klinického podezření na nádor, bez suspektního nálezu při endoskopii.
2. Okolní sliznice: je-li kromě uvolněných shluků těchto buněk přítomen i celistvější vzorek sliznice, neměl by v něm být přítomen invazivní růst. Navíc v zachovaných žlázkách nebo foveolách můžeme nalézt shluky stejných buněk (tzv. teleskopický efekt).
3. Absence jaderných atypií v suspektních buňkách.
4. Vysoký proliferační index. Ač to zní paradoxně, v kombinaci s body 1 a 3 vysoká proliferace vskutku svědčí proti diagnóze malignity, protože odpovídá přirozeně vysoké proliferaci buněk krčku, nikoli většinou podstatně nižšímu proliferačnímu indexu diferencovaného karcinomu.
5. Směs buněk oxyntického a mukoidního typu.

Často bývá také doporučováno imunohistochemické vyšetření exprese E-cadherinu (absence v asi 50 % případů špatně kohezivního karcinomu) a p53 (overexprese až v 80 % špatně kohezivního karcinomu). Diagnostickou hodnotu má však pouze nález „pozitivní“, tedy absence E-cadherinu a/nebo overexprese p53. Opačné výsledky samozřejmě diagnózu karcinomu nevylučují a jejich diagnostická hodnota je tedy velmi nízká. V neposlední řadě je samozřejmě na místě diagnostická opatrnost, doporučení kontrolní biopsie a sledování pacienta před případnou definitivní diagnózou.

Zdroj:

Arnason T et al. Extruded highly proliferative benign mucous neck cells: a peculiar histologic mimic of poorly cohesive gastric carcinoma. Int J Surg Pathol 2014; 22(7): 623-628. 

– O. Daum – 

CYTODIAGNOSTIKA 

… detekce uroteliálních karcinomů v cytologii moči by se mohla zlepšit pomocí speciálního barvení CellDetect^®

Složením blíže neurčené barvení je údajně založeno na užití patentovaného rostlinného extraktu schopného rozlišit zvýšený metabolismus nádorových buněk. Pozitivní výsledek je červené zbarvení jader i cytoplazmy, negativní buňky jsou zelenomodré.

V cervikální cytologii se však navzdory publikovaným příznivým výsledkům přechod na toto barvení neprosadil - zčásti nepochybně i proto, že polychrom je celosvětově standardizovaným barvením na straně jedné a nemorfologické postupy ve screeningu cervikálních prekanceróz založené na detekci vysoce rizikových papilomavirů se prosazují po ekonomické linii na straně druhé.

V urologické cytologii není striktně barvicí postup zatím standardizován. Existují sice molekulárně biologické detekční postupy – FISH k detekci aneuploidie 3, 7, 17 a ztrátu 9p21 (UroVysion), nicméně pro pravidelně sledování pacientů v remisi po endoresekci karcinomu by jednoduchý a výkonný detekční kit na úrovni světelné mikroskopie byl nepochybně přínosem.

Po dříve publikovaných studiích z oblasti cervikálních prekanceróz je nově prezentován výsledek testu vyvíjeného kitu jednak na bioptických preparátech normálního a nádorového urotelu (n = 52, se 100% shodou pro testovaný kit a identifikaci nádoru v malém zvětšení v porovnání s diagnózou stanovenou v HE) jednak na cytocentrifugátech moče (n = 44). Technologie CellDetect^®, vyvíjená izraelskou firmou Zetiq Technologies Ltd., identifikovala správně 16 ze 17 případů karcinomu a 24 z 27 zdravých kontrol, v dané studii tedy 94% sensitivita, 89% specificita, 84% negativní predikční hodnota a  96% pozitivní predikční hodnota. Na dalším setu 34 cytologických případů udávají autoři podstatné zvýšení detekce low grade karcinomů – zde však přesná data uvedena nejsou a jde nepochybně o celkově malé počty.

Popsané výsledky prošlé recenzním publikačním řízením a doprovozené vcelku přesvědčivou fotodokumentací se jeví slibně. Při vzniklém zájmu o testování ve vlastním provozu je ovšem nutno vyčkat komerční verze produktu a cenových parametrů. 

Zdroj:

Davis N et al. Novel urine cytology stain for the detection and monitoring of bladder cancer. J Urol 2014; 192(6): 1628-1632.

– J. Dušková –

HEMATOPATOLOGIE 

… experti se shodli, jak na Erheimovu-Chesterovu chorobu

Pokud bych ctěné čtenářky a čtenáře požádal, aby zvedl ruku ten, kdo by z fleku dokázal lucidně pohovořit o Erdheimově-Chesterově chorobě (Erdheim-Chester disease, ECD), domnívám se při vší úctě, že by les paží nebyl moc hustý. A pokud bych chtěl, aby se přihlásili ti, kteří ECD běžně diagnostikují, předpokládám, že by les ještě prořídl. Nebylo by divu. Od roku 1930, kdy onemocnění pod označením „lipogranulomatóza“ popsal americký kardiolog dr. William Chester na stáži u vídeňského patologa dr. Jakoba Erdheima, najde se v anglicky psané literatuře jenom něco přes pět set případů. Největším zdrojem informací v současnosti je práce francouzské skupiny, která popisuje padesát tři případů. V recentní české literatuře se ECD více věnuje brněnská skupina. Poslední dobou je ale diagnóza ECD častější, patrně s postupným rozšiřováním povědomí o této obskurní a proto patrně často nepoznané nemoci. Protože dosud neexistovala žádná obecná diagnostická a léčebná doporučení, sešla se v roce 2013 multidiciplinární skupina expertů a svůj konsensus loni publikovala v časopisu Blood.

ECD je multisystémová „non-Langerhans cell“ histiocytóza obvykle diagnostikovaná mezi 40. – 70. rokem věku; pediatrické případy existují, ale jsou velmi vzácné. Dlouhá diskuse o reaktivní či nádorové podstatě choroby patrně byla rozřešena nedávným potvrzením klonální povahy procesu s bodovou mutací BRAF^V600E u více než poloviny pacientů s ECD.

Klinické projevy ECD jsou velmi variabilní podle převažujícího orgánového postižení, což samo o sobě ztěžuje diagnózu. Typickým projevem jsou oboustranné symetrické změny dlouhých kostí končetin s osteosklerózou a ztluštěním kortikalis (odtud staré označení „polyostotická sklerotická histiocytóza“). Distribuce změn je odlišná od histiocytózy z Langerhansových buněk (Langerhans cell histiocytosis, LCH), která preferenčně postihuje kraniofaciální skelet a proximální části končetin včetně pánve a lopatky. Běžné je postižení centrálního nervového systému a očnice. Fokální infiltráty v meningách a tentoriu i intraaxiálně v mozečku či pontu klinicky a rentgenologicky upomínají LCH, Rosaiovu-Dorfmanovu nemoc (Rosai-Dorfman disease, RDD), meningeomy a další choroby. Orbitopatie s exoftalmem a poruchami vizu jsou četné. Obdobně časté jsou neuroendokrinní projevy, až čtvrtina pacientů má diabetes insipidus, možné jsou i jiné endokrinopatie (zejména thyreopatie). Časté je postižení kardiovaskulárního systému s perikardiálním onemocněním, periaortálními infiltráty a postižením renálních tepen způsobujícím hypertenzi, onemocnění může vést k srdečnímu selhání či infarktu myokardu. Retroperitoneální infiltrace s rentgenologickým obrazem „vlasaté ledviny“ způsobuje hydronefrózu, distribuce změn je obvykle odlišná od idiopatické retroperitoneální fibrózy (Ormond) postihující dolní dutou žílu a pánevní část ureterů. Až polovina pacientů má infiltráty pleuropulmonální často asymptomatické. U třetiny pacientů je kožní postižení ve formě xantelazmat upomínajících adultní formu juvenilní xantogranulomatózy (JXG).

S ohledem na polymorfní obraz je klinická diferenciální diagnóza extrémně široká od kostních chorob přes endokrinologická onemocnění, nefropatie a neurologická onemocnění po pseudotumory a tumory benigní i maligní. Rozřešení může přinést biopsie, která spolehlivě vyloučí řadu zvažovaných onemocnění, při typickém nálezu je histologická diferenciální diagnostika poměrně úzká. Patolog zná ECD jako akumulaci pěnitých makrofágů spojenou s výraznou fibrotizací, možná je příměs disperzních Toutonových buněk a tvorba granulomů. Makrofágy nevykazují atypie či výraznější proliferační aktivitu, na rozdíl od RDD se nezastihne emperipoléza. Pro obdobný histologický obraz někteří autoři ECD považují za variantu JXG s převážně extrakutánním postižením. Imunohistologicky buňky ECD exprimují CD68 a CD163, na rozdíl od LCH jsou negativní při průkazu CD1a a langerinu, oproti RDD je exprese S-100 proteinu vzácná a obvykle slabá. V literatuře jsou již popsány nečetné případy smíšených histiocytóz, kdy nejčastější možností je kolize LCH a ECD. Na bioptickém materiálu je vhodné doplnit molekulární vyšetření zaměřené na průkaz mutace genu BRAF. Autoři doporučují preferenčně použít neodvápněný materiál (nejdostupnější bývají kožní léze) a ke zvýšení pravděpodobnosti pozitivního průkazu mutace považují za vhodné vyšetření více různých vzorků. Molekulární vyšetření může být kombinováno s imunohistologickým průkazem pozitivity protilátky VE1 proti mutovanému proteinu BRAF.

Terapeutický přístup k ECD se dosud liší případ od případu a pracoviště od pracoviště, ale postupně se ukazuje několik slibných možností, mezi které patří imunoterapie (interferon α), anticytokinová terapie (anakinra, infliximab, tocilizumab), kortikosteroidy, inhibitory BRAF (vemurafenib, dabrafenib), chemoterapie (kladribin, metotrexát) ad. Odpověď na terapii a prognóza se liší mezi asymtomatickými a symptomatickými případy a podle převažujícího orgánového postižení, pětileté přežití po zavedení moderních léčebných postupů dosahuje 68 %.

Zdroj:

Diamond EL et al. Consensus guidelines for the diagnosis and clinical management of Erdheim-Chester disease. Blood 2014; 124(4): 483-492.

– V. Campr –