BRCA1 a BRCA2 – patologův startovní balíček

BRCA1 and BRCA2 – pathologist’s starting kit

Dysfunction of tumor suppressor genes BRCA1 and BRCA2 is involved in the pathogenesis of malignant tumors, especially breast and ovarian carcinoma. BRCA1/2 genes may be inactivated by germinal and somatic mutations or epigenetic changes. Germinal mutations are responsible for the hereditary breast and ovarian carcinoma syndrome. Defects of BRCA1/2 genes lead to the failure of homologous recombination, the basic mechanism for DNA double strand break repair. The resultant genomic instability is associated with a high risk of malignant transformation of the cell, but it also results in a higher sensitivity of tumors to platinum-based chemotherapeutic compounds which damage DNA structure directly. Inhibitors of poly(ADP-ribose) polymerase (PARP) are the next generation of antitumor agents aimed on the suppression of DNA single strand break repair. In homologous recombination deficient tumors, PARP inhibitors lead to accumulation of DNA damage and death of neoplastic cells through the mechanism of synthetic lethality. Platinum-based agents and PARP inhibitors are effective not only against tumors with germinal and somatic BRCA1/2 mutations but also against sporadic carcinomas with epigenetic BRCA1/2 inactivation or with defects of other independent genes involved in the control of homologous recombination. This phenomenon is represented by the term „BRCAness“. Mutational analysis is used for the assessment of BRCA1/2 status, but it is complicated by the prominent length of BRCA1/2 genes and a wide spectrum of possible genetic alterations. Therefore, next generation sequencing seems to represent an optimal approach for BRCA1/2 evaluation nowadays. Development of reliable diagnostic tests for BRCAness in sporadic tumors and efforts to reverse platinum and PARP inhibitors resistance represent the key objectives of the forthcoming research.

Keywords:
BRCA1 – BRCA2 – hereditary breast and ovarian carcinoma – chemotherapy – PARP inhibitors – BRCAness

Autori: Petr Škapa
Pôsobisko autorov: Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 52, 2016, No. 4, p. 193-196
Kategória: Preface

Súhrn

Inaktivace tumor supresorových genů BRCA1 a BRCA2 vede ke vzniku některých maligních nádorů, především karcinomu mléčné žlázy a ovaria. Ke ztrátě funkce těchto genů může dojít následkem germinálních a somatických mutací nebo epigenetických změn. Germinální mutace jsou podstatou syndromu hereditárního karcinomu prsu a ovaria. Defekt genů BRCA1/2 vyústí v poruchu homologní rekombinace, což je základní mechanismus reparace dvouřetězcových zlomů DNA. Výsledná genomická nestabilita je doprovázena vysokým rizikem nádorové transformace buňky. V pozitivním smyslu se defekt homologní rekombinace projeví ve zvýšené senzitivitě nádorů vůči chemoterapeutikům ze skupiny platinových derivátů, které přímo poškozují strukturu DNA. Novou generací protinádorových léčiv jsou inhibitory poly(ADP-riboso) polymerázy (PARP) zaměřené na potlačení opravy jednořetězcových zlomů DNA. V nádorech s poruchou homologní rekombinace vedou PARP inhibitory k akumulaci poškození DNA a k zániku nádorových buněk mechanismem syntetické letality. Platinové deriváty a PARP inhibitory jsou účinné nejen u nádorů s germinálními a somatickými mutacemi genů BRCA1/2, ale i u sporadických karcinomů s epigenetickou inaktivací těchto genů, případně s defekty dalších nezávislých genů účastnících se regulace homologní rekombinace. Pro tento fenomén je vyhrazen termín „BRCAness“. Ke stanovení BRCA1/2 statutu slouží mutační analýza, která je však vzhledem k značné délce genů BRCA1/2 a širokému spektru možných genetických změn obtížná. V současnosti se proto optimální metodikou k jejich hodnocení jeví sekvenování nové generace (next generation sequencing). Otázkou budoucnosti zůstává vývoj spolehlivých postupů testování BRCAness u sporadických nádorů a snaha o potlačení rezistence nádorových buněk k platinovým derivátům a PARP inhibitorům.

Klíčová slova:
BRCA1 – BRCA2 – hereditární karcinom prsu a ovaria – chemoterapie – PARP inhibitory – BRCAness

FUNKCE GENŮ BRCA1/2

BRCA1 a BRCA2 jsou tumor supresorové geny, jejichž inaktivace vede ke vzniku několika typů maligních nádorů. Defekt kteréhokoliv z nich souvisí u žen s karcinomem prsu a ovaria (1). Ztráta funkce BRCA2 se u mužů uplatňuje při vzniku karcinomu prostaty a mléčné žlázy a u obou pohlaví též v patogenezi karcinomu pankreatu a melanomu (1). Tumor supresorový účinek BRCA1/2 vyplývá z jejich úlohy v reparaci poškozené DNA (2). Společné označení genů pod zkratkou BRCA se odvíjí právě od asociace s karcinomem mléčné žlázy (BReast CAncer), z hlediska sekvence jde však o geny značně rozdílné, s odlišnou lokalizací v genomu (BRCA1 sídlí na 17. chromozomu a BRCA2 na 13. chromozomu). Jejich základní funkce je nicméně obdobná, neboť se uplatňují především v mechanismu homologní rekombinace, kde jejich proteinové produkty tvoří nezbytné komponenty DNA vazebného komplexu. BRCA1 má navíc i významnou funkci v regulaci genové exprese, kontrole buněčného cyklu a remodelaci chromatinu (3).

Homologní rekombinace má kriticky důležitý význam při opravě dvouřetězcových zlomů DNA (4), které běžně vznikají z přirozených příčin (vlivem kyslíkových radikálů a ionizujícího záření) anebo v souvislosti s protinádorovou léčbou. Tento reparativní proces probíhá u mitoticky aktivních buněk během replikace DNA nebo těsně po ní (S a G2 fáze buněčného cyklu), kdy v oblasti kompletního přerušení molekuly DNA dochází k výměně odpovídajících sekvencí DNA sesterských chromatid homologních chromozomů, syntéze chybějících úseků, ligaci a tím k zacelení zlomu (5,6). Při dysfunkci homologní rekombinace přicházejí na řadu další alternativní mechanismy k reparaci dvouřetězcových zlomů DNA (především přímé spojení konců – non-homologous end joining), které jsou však náchylné k chybám typu delece a inzerce, jsou tedy potenciálně mutagenní a vedou ke genomické nestabilitě (7).

INAKTIVACE GENŮ BRCA1/2 V NÁDORECH

Inaktivace genů BRCA1/2 mohou probíhat formou germinálních a somatických mutací nebo epigenetických změn. Na předním místě stojí germinální mutace, které jsou podstatou syndromu hereditárního karcinomu prsu a ovaria, kdy je jedna alela BRCA1/2 defektní následkem mezigeneračního přenosu v postižené linii (8). Druhá funkční alela je následně během života jedince inaktivována somatickou mutací nebo epigenetickými změnami, což vede ke ztrátě heterozygozity a dysfunkci genu (9,10). Pravděpodobnost postižení druhé alely je během života jedince velmi vysoká, proto se z genetického hlediska jedná o autozomálně dominantní typ přenosu s vysokou penetrancí (11). Ve srovnání s germinálními mutacemi se somatické mutace genů BRCA1/2 vedoucí ke sporadickým karcinomům vyskytují vzácněji (12,13). Nejvýznamnějším epigenetickým mechanismem spojeným s dysfunkcí BRCA1 je metylace promotoru, která může vést až ke kompletní ztrátě exprese genu, především pokud je druhá alela postižena mutací (9,14). Metylace promotoru genu BRCA2 se vyskytuje velmi vzácně (15).

Následky inaktivace BRCA1/2 a z toho vyplývající poruchu homologní rekombinace mohou potlačit kontrolní mechanismy buněčného cyklu. Jedná se především o tumor supresorový gen TP53, který v rámci odpovědi na poruchu reparativních funkcí DNA spustí apoptózu. Pokud je však TP53 též vyřazen z funkce, dochází při následné proliferaci buňky k postupné akumulaci dalších genetických změn s vysokým rizikem nádorové transformace (8). U genomicky nestabilních buněk s defektem BRCA1/2 je pravděpodobnost dalších mutací včetně mutací TP53 vysoce pravděpodobná. Gen BRCA1 navíc působí přímo jako koaktivátor TP53 (16). Inaktivace tumor supresorových genů BRCA 1/2 a TP53 se tedy mohou společnými silami uplatňovat v molekulární patogenezi maligních nádorů. U hereditárních karcinomů prsu byla většinou studií skutečně pozorována vyšší frekvence mutací TP53 než u sporadických nádorů (17,18), mezi hereditárními a sporadickými karcinomy ovaria není takový rozdíl jednoznačný (19,20).

DOPAD INAKTIVACE GENŮ BRCA1/2 NA BIOLOGICKÉ CHOVÁNÍ A PROGNÓZU NÁDORŮ

Nádory s inaktivací genů BRCA1/2 mohou vykazovat společné histologické charakteristiky. To je patrné především u karcinomů s poruchou genu BRCA1, které bývají nízce diferencované (21,22) a v rámci jednotlivých orgánů odpovídají určitým histologickým typům. V ovariu jde převážně o high grade serózní karcinomy (HGSC) (22) a v mléčné žláze o triple negativní invazivní duktální karcinomy nebo medulární karcinomy (21). Spojitost morfologie nádoru a stavu genu BRCA2 je slabší než v případě BRCA1 (21).

I přes nepříznivý histologický typ a nízkou diferenciaci mají karcinomy ovaria s hereditárními i sporadickými defekty BRCA1/2 lepší prognózu než nádory s intaktními BRCA1/2 geny (23-25). Tento paradox lze vysvětlit poruchou homologní rekombinace v nádorech s nefunkčními geny BRCA1/2 vedoucí k větší míře chemosenzitivity na chemoterapeutika ze skupiny platinových derivátů (cisplatina, karboplatina) (26,27), která přímo poškozují strukturu DNA, včetně tvorby dvouřetězcových zlomů. Z mechanismu účinku těchto léčiv vyplývá výraznější působení na nádorové buňky s deficitní homologní rekombinací a relativně menší poškození buněk nenádorových. V posledních letech se objevují i důkazy o vysoké účinnosti intraperitoneální chemoterapie platinovými deriváty u pacientek s BRCA1 defektními nádory (28).

Obdobná situace panuje i u nádorů mléčné žlázy. Ačkoliv starší studie prezentovaly u pacientek s karcinomy prsu s inaktivací BRCA1/2 (29,30) horší prognózu než u žen funkčními geny BRCA1/2, novější studie tento fakt nepotvrzují (31,32). Původní studie totiž většinou nebraly v úvahu pozitivní efekt adjuvantní chemoterapie (30,31).

MOLEKULÁRNÍ PODKLAD ÚČINKU LÉČIV NOVÉ GENERACE

Nádorové buňky s poruchou homologní rekombinace jsou značně citlivé na poškození dalších nezávislých mechanismů reparace poškozené DNA. Patří mezi ně excizní oprava bází (base excision repair) využívaná k zacelení jednořetězcových zlomů DNA, pro kterou je nezbytný enzym poly(ADP-riboso) polymeráza (PARP) (33). Defekt homologní rekombinace ani selhání PARP nemusí být pro buňku samy o sobě letální, pokud se vyskytnou izolovaně. Ovšem v případě současného výskytu dojde k tzv. syntetické letalitě vedoucí k zániku nádorové buňky. V takovém případě totiž mohou neopravené jednořetězcové zlomy DNA vyústit ve zlomy dvouřetězcové, které není buňka s nefunkční homologní rekombinací schopna spolehlivě opravovat bez vzniku závažné genomické nestability (33). Syntetická letalita je obecně platný koncept popisující vztah dvou nebo více genů, jejichž společná inaktivace přináší široké možnosti využití v protinádorové farmakoterapii (34).

Výše popsaný mechanismus účinku využívají PARP inhibitory, jejichž pozitivní efekt byl opakovaně doložen v klinických studiích. Nejvýznamnějším zástupcem je olaparib určený primárně pro léčbu karcinomů ovaria (35,36). Ověřený byl též jeho účinek na karcinomy mléčné žlázy, pankreatu a prostaty (37-39), ačkoliv některé studie pozitivní odezvu u karcinomů mléčné žlázy na olaparib zpochybňují (40). Výhodou této skupiny chemoterapeutik je jejich selektivní působení na nádorovou populaci, které vyplývá z účinku přes syntetickou letalitu. PARP inhibitory lze používat v monoterapii, současně s platinovými deriváty anebo v kombinaci s radioterapií, neboť jejich efekt je kombinovaným podáním potencován (41,42).

REZISTENCE NÁDORŮ NA LÉČBU PLATINOVÝMI DERIVÁTY A PARP INHIBITORY

U většiny pacientů dochází během terapie ke vzniku rezistence na léčiva založená na bázi platiny (43). Mechanismus vzniku platinové rezistence je komplexní proces a uplatňuje se při něm více synergických dějů, mezi které patří i obnovení funkcí reparace DNA (44). Jednou z možností je dokonce reaktivace genů BRCA1/2 somatickou mutací díky genomické nestabilitě v důsledku primární inaktivace BRCA1/2 nebo mutagenního účinku chemoterapie (45,46). Rezistentní nádorové buňky jsou selektovány během chemoterapeutické léčby a stávají se dominantním buněčným klonem. S časovým odstupem dojde k recidivě nádoru, kterou již nelze dosavadní terapií efektivně ovlivnit (47). Obdobný mechanismus vede nejspíše též k rozvoji rezistence na PARP inhibitory (41,45).

FENOMÉN „BRCANESS“

Účinek platinových derivátů a PARP inhibitorů není omezený pouze na nádory s mutacemi genů BRCA1/2 (40,48). Pro tento jev je vyhrazen termín „BRCAness“ charakterizující sporadické karcinomy prsu a ovaria, které jsou fenotypicky podobné nádorům s mutovanými BRCA1/2, avšak vykazující poruchu homologní rekombinace jiné etiologie (3,48). Může se jednat o metylaci promotoru postihující především gen BRCA1 (14), ale i o defekty dalších genů nezbytných pro řízení a správný průběh homologní rekombinace. Typickým příkladem je gen RAD51 kódující DNA rekombinázu, jejíž aktivita je přímo ovlivňována proteinem BRCA2 (3). Funkce RAD51 rekombinázy závisí též na tumor supresorovém genu PTEN, který reguluje její transkripci (49). Další ukázkou je amplifikace genu EMSY, vedoucí k inhibici transkripce BRCA2 (50), nebo inaktivace některého z genů z rodiny Fanconiho anémie (například metylace FANCF) (51). Indikace k léčbě PARP inhibitory u pacientek s karcinomy prsu a ovaria tedy nebude pravděpodobně omezena pouze na případy s prokázanými defekty genů BRCA1/2.

MOLEKULÁRNÍ VYŠETŘENÍ GENŮ BRCA1/2

Základním krokem analýzy genů BRCA1/2 je detekce germinálních mutací, která je doménou pracovišť lékařské genetiky. Vzácnější somatické mutace genů BRCA1/2 jsou přítomny pouze v nádorové tkáni a ke slovu se zde tedy dostávají patologové. Na tomto místě je třeba zdůraznit široké spektrum změn, které mohou geny BRCA1/2 postihovat. Jde o bodové mutace, inzerce a delece nebo rozsáhlejší genové přestavby různého rozsahu v rozličných oblastech genu (8). Variabilita genetických změn co do typu i rozsahu a délka postiženého genu mají za následek obtížnou a zdlouhavou mutační analýzu. Nelze zapomínat ani na možnost změn epigenetických. Optimální metodikou k analýze defektů genu BRCA1/2 se v současnosti jeví sekvenování nové generace (next generation sequencing - NGS) (52-54), které lze s úspěchem použít i k analýze nádorové tkáně fixované formolem a zalité do parafínu (55,56).

CO PŘINESE BUDOUCNOST …

Aktuálním výzkumným tématem je snaha o využití PARP inhibitorů k léčbě pacientek s nádory, které vykazují fenomém BRCAness. Otevřenou otázkou však zůstává, jakými metodami lze tuto z molekulárního hlediska značně heterogenní skupinu nádorů identifikovat. Styčný bod představuje vyšetření funkčnosti homologní rekombinace. K tomu jsou experimentálně ověřovány různé metody založené na analýze DNA, RNA nebo proteinů molekulárními metodami, případně imunohistochemicky (57,58). Jednotlivé geny účastnící se homologní rekombinace mohou být testovány pomocí NGS (59). Nedávno byly publikovány profily genové exprese nádorů s BRCAness v korelaci s chemosenzitivitou na platinové deriváty a PARP inhibitory (60,61). Slibným postupem se jeví i stanovení skóre deficience homologní rekombinace, které kombinuje tři různé molekulární metody založené na analýze DNA a kvantifikuje tak stupeň genomické nestability a pravděpodobnost citlivosti k platinovým derivátům a PARP inhibitorům (62).

Dalším směrem výzkumu je ovlivnění chemorezistence nádorů k platinovým derivátům a PARP inhibitorům, v jejímž mechanismu se mimo jiné uplatňuje i obnovení reparativních funkcí DNA včetně homologní rekombinace. Farmakologické omezení homologní rekombinace v rezistentních nádorových klonech by mohlo tento proces zvrátit a tím poskytnout šanci i pacientkám s recidivujícími a/nebo rezistentními nádory. K omezení rezistence by mohlo vést farmakologické blokování homologní rekombinace v jejích různých řídících etážích a přidružených signálních drahách (47). Vrcholem této snahy může být i cílené potlačení funkce genů BRCA1/2 v buňkách sporadických nádorů s intaktními BRCA1/2, které by mohlo probíhat buď na úrovni regulace jejich transkripce nebo ovlivněním stability jejich proteinového produktu (47).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Škapa, Ph.D.

Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5

Tel.: +420-224 435 623

E-mail: petr.skapa@lfmotol.cuni.cz

Zdroje

1. Wooster R, Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003; 348: 2339-2347.

2. Venkitaraman AR. Cancer susceptibility and the functions of BRCA1 and BRCA2. Cell 2002; 108: 171-182.

3. Turner N, Tutt A, Ashworth A. Hallmarks of ‘BRCAness’ in sporadic cancers. Nat Rev Cancer 2004; 4: 814-819.

4. Haber JE. Partners and pathways repairing a double-strand break. Trends Genet 2000; 16: 259-264.

5. Sung P, Klein H. Mechanism of homologous recombination: mediators and helicases take on regulatory functions. Nat Rev Mol Cell Biol 2006; 7: 739-750.

6. Thompson LH, Schild D. Homologous recombinational repair of DNA ensures mammalian chromosome stability. Mutat Res 2001; 477: 131-153.

7. Lieber MR. The mechanism of human nonhomologous DNA end joining. J Biol Chem 2008; 283: 1-5.

8. Prat J, Ribe A, Gallardo A. Hereditary ovarian cancer. Hum Pathol 2005; 36: 861-870.

9. Birgisdottir V, Stefansson OA, Bodvarsdottir SK, et al. Epigenetic silencing and deletion of the BRCA1 gene in sporadic breast cancer. Breast Cancer Res 2006; 8: R38.

10. Osorio A, de la Hoya M, Rodriguez-Lopez R, et al. Loss of heterozygosity analysis at the BRCA loci in tumor samples from patients with familial breast cancer. Int J Cancer 2002; 99: 305-309.

11. Nagy R, Sweet K, Eng C. Highly penetrant hereditary cancer syndromes. Oncogene 2004; 23: 6445-6470.

12. Hennessy BT, Timms KM, Carey MS, et al. Somatic mutations in BRCA1 and BRCA2 could expand the number of patients that benefit from poly (ADP ribose) polymerase inhibitors in ovarian cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 3570-3576.

13. Rahman N, Stratton MR. The genetics of breast cancer susceptibility. Annu Rev Genet 1998; 32: 95-121.

14. Esteller M, Silva JM, Dominguez G, et al. Promoter hypermethylation and BRCA1 inactivation in sporadic breast and ovarian tumors. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 564-569.

15. Bosviel R, Durif J, Guo J, et al. BRCA2 promoter hypermethylation in sporadic breast cancer. Omics 16: 707-710.

16. Ouchi T, Monteiro AN, August A, et al. BRCA1 regulates p53-dependent gene expression. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 2302-2306.

17. Greenblatt MS, Chappuis PO, Bond JP, et al. TP53 mutations in breast cancer associated with BRCA1 or BRCA2 germ-line mutations: distinctive spectrum and structural distribution. Cancer Res 2001; 61: 4092-4097.

18. Phillips KA, Nichol K, Ozcelik H, et al. Frequency of p53 mutations in breast carcinomas from Ashkenazi Jewish carriers of BRCA1 mutations. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 469-473.

19. Aghmesheh M, Nesland JM, Kaern J, et al. No differences in p53 mutation frequencies between BRCA1-associated and sporadic ovarian cancers. Gynecol Oncol 2004; 95: 430-436.

20. Buller RE, Lallas TA, Shahin MS, et al. The p53 mutational spectrum associated with BRCA1 mutant ovarian cancer. Clin Cancer Res 2001; 7: 831-838.

21. Da Silva L, Lakhani SR. Pathology of hereditary breast cancer. Mod Pathol 2010; 23 Suppl 2: S46-51.

22. Shaw PA, McLaughlin JR, Zweemer RP, et al. Histopathologic features of genetically determined ovarian cancer. Int J Gynecol Pathol 2002; 21: 407-411.

23. Ben David Y, Chetrit A, Hirsh-Yechezkel G, et al. Effect of BRCA mutations on the length of survival in epithelial ovarian tumors. J Clin Oncol 2002; 20: 463-466.

24. Sun C, Li N, Ding D, et al. The role of BRCA status on the prognosis of patients with epithelial ovarian cancer: a systematic review of the literature with a meta-analysis. PLoS One 2014; 9: e95285.

25. Bolton KL, Chenevix-Trench G, Goh C, et al. Association between BRCA1 and BRCA2 mutations and survival in women with invasive epithelial ovarian cancer. JAMA 2012; 307: 382-390.

26. Husain A, He G, Venkatraman ES, et al. BRCA1 up-regulation is associated with repair-mediated resistance to cis-diamminedichloroplatinum(II). Cancer Res 1998; 58: 1120-1123.

27. Yuan SS, Lee SY, Chen G, et al. BRCA2 is required for ionizing radiation-induced assembly of Rad51 complex in vivo. Cancer Res 1999; 59: 3547-3551.

28. Lesnock JL, Darcy KM, Tian C, et al. BRCA1 expression and improved survival in ovarian cancer patients treated with intraperitoneal cisplatin and paclitaxel: a Gynecologic Oncology Group Study. Br J Cancer 2013; 108: 1231-1237.

29. Verhoog LC, Brekelmans CT, Seynaeve C, et al. Survival and tumour characteristics of breast-cancer patients with germline mutations of BRCA1. Lancet 1998; 351: 316-321.

30. Robson ME, Chappuis PO, Satagopan J, et al. A combined analysis of outcome following breast cancer: differences in survival based on BRCA1/BRCA2 mutation status and administration of adjuvant treatment. Breast Cancer Res 2004; 6: R8-R17.

31. van den Broek AJ, Schmidt MK, van ‘t Veer LJ, et al. Worse breast cancer prognosis of BRCA1/BRCA2 mutation carriers: what’s the evidence? A systematic review with meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0120189.

32. Huzarski T, Byrski T, Gronwald J, et al. Ten-year survival in patients with BRCA1-negative and BRCA1-positive breast cancer. J Clin Oncol 2013; 31: 3191-3196.

33. Farmer H, McCabe N, Lord CJ, et al. Targeting the DNA repair defect in BRCA mutant cells as a therapeutic strategy. Nature 2005; 434: 917-921.

34. Kaelin WG, Jr. The concept of synthetic lethality in the context of anticancer therapy. Nat Rev Cancer 2005; 5: 689-698.

35. Kaye SB, Lubinski J, Matulonis U, et al. Phase II, open-label, randomized, multicenter study comparing the efficacy and safety of olaparib, a poly (ADP-ribose) polymerase inhibitor, and pegylated liposomal doxorubicin in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol 2012; 30: 372-379.

36. Fong PC, Yap TA, Boss DS, et al. Poly(ADP)-ribose polymerase inhibition: frequent durable responses in BRCA carrier ovarian cancer correlating with platinum-free interval. J Clin Oncol 2010; 28: 2512-2519.

37. Livraghi L, Garber JE. PARP inhibitors in the management of breast cancer: current data and future prospects. BMC Med 2015; 13: 188.

38. Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, et al. Olaparib monotherapy in patients with advanced cancer and a germline BRCA1/2 mutation. J Clin Oncol 2015; 33: 244-250.

39. Tutt A, Robson M, Garber JE, et al. Oral poly(ADP-ribose) polymerase inhibitor olaparib in patients with BRCA1 or BRCA2 mutations and advanced breast cancer: a proof-of-concept trial. Lancet 2010; 376: 235-244.

40. Gelmon KA, Tischkowitz M, Mackay H, et al. Olaparib in patients with recurrent high-grade serous or poorly differentiated ovarian carcinoma or triple-negative breast cancer: a phase 2, multicentre, open-label, non-randomised study. Lancet Oncol 2011; 12: 852-861.

41. Banerjee S, Kaye SB, Ashworth A. Making the best of PARP inhibitors in ovarian cancer. Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 508-519.

42. O’Sullivan Coyne G, Chen A, Kummar S. Delivering on the promise: poly ADP ribose polymerase inhibition as targeted anticancer therapy. Curr Opin Oncol 2015; 27: 475-481.

43. Piccart MJ, Lamb H, Vermorken JB. Current and future potential roles of the platinum drugs in the treatment of ovarian cancer. Ann Oncol 2001; 12: 1195-1203.

44. Galluzzi L, Senovilla L, Vitale I, et al. Molecular mechanisms of cisplatin resistance. Oncogene 2012; 31: 1869-1883.

45. Norquist B, Wurz KA, Pennil CC, et al. Secondary somatic mutations restoring BRCA1/2 predict chemotherapy resistance in hereditary ovarian carcinomas. J Clin Oncol 2011; 29: 3008-3015.

46. Ratner ES, Sartorelli AC, Lin ZP. Poly (ADP-ribose) polymerase inhibitors: on the horizon of tailored and personalized therapies for epithelial ovarian cancer. Curr Opin Oncol 2012; 24: 564-571.

47. Wiedemeyer WR, Beach JA, Karlan BY. Reversing platinum resistance in high-grade serous ovarian carcinoma: targeting BRCA and the homologous recombination system. Front Oncol 2014; 4: 34.

48. McCabe N, Turner NC, Lord CJ, et al. Deficiency in the repair of DNA damage by homologous recombination and sensitivity to poly(ADP-ribose) polymerase inhibition. Cancer Res 2006; 66: 8109-8115.

49. Shen WH, Balajee AS, Wang J, et al. Essential role for nuclear PTEN in maintaining chromosomal integrity. Cell 2007; 128: 157-170.

50. Hughes-Davies L, Huntsman D, Ruas M, et al. EMSY links the BRCA2 pathway to sporadic breast and ovarian cancer. Cell 2003; 115: 523-535.

51. Taniguchi T, Tischkowitz M, Ameziane N, et al. Disruption of the Fanconi anemia-BRCA pathway in cisplatin-sensitive ovarian tumors. Nat Med 2003; 9: 568-574.

52. Soto J, Rodriguez-Antolin C, Vallespin E, et al. The impact of next-generation sequencing on the DNA methylation-based translational cancer research. Transl Res 2016; 169: 1-18 e11.

53. Strom CM, Rivera S, Elzinga C, et al. Development and validation of a next-generation sequencing assay for BRCA1 and BRCA2 variants for the clinical laboratory. PLoS One 2015; 10: e0136419.

54. Trujillano D, Weiss ME, Schneider J, et al. Next-generation sequencing of the BRCA1 and BRCA2 genes for the genetic diagnostics of hereditary breast and/or ovarian cancer. J Mol Diagn 2015; 17: 162-170.

55. Ellison G, Huang S, Carr H, et al. A reliable method for the detection of BRCA1 and BRCA2 mutations in fixed tumour tissue utilising multiplex PCR-based targeted next generation sequencing. BMC Clin Pathol 2015; 15: 5.

56. Mafficini A, Simbolo M, Parisi A, et al. BRCA somatic and germline mutation detection in paraffin embedded ovarian cancers by next-generation sequencing. Oncotarget 2016; 7: 1076-1083.

57. Chalasani P, Livingston R. Differential chemotherapeutic sensitivity for breast tumors with “BRCAness”: a review. Oncologist 2013; 18: 909-916.

58. Rigakos G, Razis E. BRCAness: finding the Achilles heel in ovarian cancer. Oncologist 2012; 17: 956-962.

59. Walsh T, Casadei S, Lee MK, et al. Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A 2011; 108: 18032-18037.

60. Konstantinopoulos PA, Spentzos D, Karlan BY, et al. Gene expression profile of BRCAness that correlates with responsiveness to chemotherapy and with outcome in patients with epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 3555-3561.

61. Kang J, D’Andrea AD, Kozono D. A DNA repair pathway-focused score for prediction of outcomes in ovarian cancer treated with platinum-based chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 670-681.

62. Watkins JA, Irshad S, Grigoriadis A, et al. Genomic scars as biomarkers of homologous recombination deficiency and drug response in breast and ovarian cancers. Breast Cancer Res 2014; 16: 211.