′ ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… atypický vřetenobuněčný / pleomorfní lipomatózní tumor může imitovat vřetenobuněčný lipom, atypický lipomatózní tumor i dediferencovaný liposarkom

Přehledový článek Davida Creytense se věnuje novým jednotkám v kategorii tukových nádorů, které jsou začleněny v nové WHO klasifikaci tumorů měkkých tkání a kostí z roku 2020. První touto jednotkou je atypický vřetenobuněčný / pleomorfní lipomatózní tumor a druhou myxoidní pleomorfní liposarkom.

Atypický vřetenobuněčný / pleomorfní lipomatózní tumor se objevuje v podkoží a méně často v hlubokých somatických měkkých tkáních, a velmi vzácně ve viscerálních lokalizacích, obvykle na končetinách a v oblasti končetinových pletenců, nejčastěji na rukou, nohou a stehně. Nádor se může objevit v jakémkoli věku, nicméně vrchol incidence je v 6. dekádě, většina pacientů je starších 30 let s mírnou mužskou predominancí. Makroskopicky je neopouzdřený, špatně ohraničený, uzlovitý, s mediánem velikosti 5-8,5 cm. Histologicky je nápadný značnou heterogenitou v závislosti na zastoupení atypických vřetenitých buněk, adipocytů, lipoblastů, pleomorfních (mnohojaderných) buněk a různého množství kolagenní a/nebo myxoidní extracelulární matrix. Tuková komponenta je převážně maturovaná, s variací velikosti a tvaru adipocytů, lipoblasty jsou uni- či bivakuolární nebo větší multivakuolizované („pleomorfní“). Časté jsou disperzní bizarní hyperchromní buňky. Mitotické figury jsou obvykle vzácné. Nádorová nekróza chybí. Morfologicky tvoří spektrum, mohou být výrazně hypocelulární, s pouze malým počtem vřetenitých buněk s minimálními cytonukleárními atypiemi v matrix s disperzními adipocyty, někdy ovšem zastoupenými ve značném množství. Na druhém konci spektra jsou buněčné nádory s velkým množstvím vřetenitých buněk s difúzními, mírnými až středními cytonukleárními atypiemi a lipoblasty („fibrosarkomu podobný lipomatózní nádor“).  Imunohistochemicky je variabilní exprese CD34, S100 a desminu; může být fokální exprese mdm2 nebo CDK4, ale koexprese nebyla zaznamenána. Molekulárně geneticky jsou delece 13q14, zahrnující RB1. Diferenciální diagnóza pro morfologickou heterogenitu zahrnuje celou řadu jednotek, od benigních (vřetenobuněčný lipom, difúzní neurofibrom, myofibroblastom), přes intermediární (atypický lipom / dobře diferencovaný liposarkom, dermatofibrosarcoma protuberans), po maligní neoplázie (dediferencovaný liposarkom, maligní tumor periferní nervové pochvy).

Pleomorfní myxoidní liposarkom je klinicky agresivní, se smíšenými histologickými rysy konvenčního myxoidního liposarkomu a pleomorfního liposarkomu, obvykle u dětí a adolescentů. Je velmi vzácný, postihuje hluboké měkké tkáně s predilekcí pro mediastinum, ale i stehno, hlavu a krku, trup, a perineum. Makroskopicky je špatně ohraničený, histologicky s oblastmi konvenčního myxoidního liposarkomu, s přechody v celulárnější, solidní high-grade regiony, podobné pleomorfnímu liposarkomu, s těžkými cytologickými atypiemi, pleomorfními lipoblasty, mitotickou aktivitou s atypickými mitózami a příležitostnou nekrózou. Imunofenotyp je necharakteristický, s popisovanou negativitou mdm-2 a CDK4, s variabilní expresí S-100. Molekulárně geneticky chybí fúze FUS/EWSR1-DDIT3 a amplifikace MDM2/CDK4, s přítomnými komlexními chromozomálními zisky a ztrátami, s patogeneticky významnou inaktivací RB1. Klinicky je pleomorfní myxoidní liposarkom extrémně agresivní s častými recidivami, metastázami do plic, kostí a měkkých tkání, a se špatnou prognózou.