'HEPATOPATOLOGIE

… aberantní pozitivita glutamin syntetázy u FNH vás může svést na scestí

Fokální nodulární hyperplazie (FNH), po hemangiomu druhá nejčastější benigní ložisková jaterní léze, s dobře definovanými klinickými i histopatologickými rysy: zachycena převážně u žen do 40 let, tvořená nodulárně transformovanou jaterní tkání s absencí normálních portálních polí, naopak s přítomností vazivových sept a/nebo centrální jizvy s typickým obrazem abnormálních silnostěnných cév a duktulární hyperplazie, s mapovitou pozitivitou glutamin syntetázy (GS) v IHC. Přesto nás v nezanedbatelném procentu případů (uvádí se 15-20 %) dokáže FNH zvláště v punkční biopsii potrápit, už kvůli nepříjemně rozsáhlému seznamu diferenciálních diagnóz, sahajících od hepatocelulárního adenomu (s důrazem na inflamatorní subtyp iHCA) přes dobře diferencovaný hepatocelulární karcinom (HCC) až k lézím charakteru nodulární regeneratorní hyperplazie, inkompletní cirhózy, reaktivních změn jaterního parenchymu v okolí jiné expanzivní léze, steatohepatitidy s atypickými centrozonálními arteriemi a občas i téměř normálních jater. K diagnostickým rozpakům mohou přispívat i méně obvyklé rysy FNH včetně makrovezikulární steatózy, známek cholestázy nebo steatohepatitidy. Ačkoliv se k nám mnohé případy FNH ani nedostanou, protože jsou spolehlivě diagnostikovány pomocí zobrazovacích metod, stále zůstává dost nejednoznačných lézí, u kterých náš závěr rozhoduje o další terapii, a to zvláště s ohledem na případnou nutnost chirurgického zákroku.

Odpověď na otázku, jak se patologové při diagnóze FNH shodnou, jaké histologické rysy jsou zvláště užitečné a na co si naopak dát pozor, hledala ve své vysoce sofistikovaně konstruované studii skupina autorů z USA a Austrálie. Na rozdíl od běžných prospektivních zkoumání zvolila retrospektivní postup, kdy ze 75 resekátů předem diagnostikovaných jaterních chorob (30 FNH, 15 hepatocelulárních adenomů vč. iHCA, 15 dobře diferencovaných HCC, 15x jaterní parenchym bez ložiskových změn nebo pokročilé fibrózy) naskenovala ve vysokém rozlišení reprezentativní virtuální preparát (HE i IHC GS) a z něj pomocí softwarové extrakce vyhotovila náhodný virtuální „punkční vzorek“ tloušťky 1 mm a max. 31 mm délky tak, aby v každém setu byla příslušná léze zastoupena. Tyto soubory pak postupně ve 4 kolech rozeslala svým spoluautorům se specializací na jaterní patologii s dotazem na diagnózu i přítomnost základních morfologických znaků: centrální jizvy, duktulární hyperplazie, nodulární transformace jaterního parenchymu nebo abnormálních cév. V 83 % případů skutečné FNH byla na podkladě HE virtuálních preparátů vyslovena diagnóza jisté nebo pravděpodobné FNH, v 17 % byla navržena jiná diagnóza včetně neoplazie nebo extralezionální tkáně, a to častěji u případů s nejednoznačnou diagnózou i na zobrazovacích vyšetřeních.

Téměř všechny vzorky pravé FNH vykazovaly minimálně jednu z klasických známek, a to nejčastěji duktulární hyperplazii (88 %), nodularitu (přes 82 %), abnormální cévy (cca 66 %) a centrální jizvu (54 %), vždy s vyšší frekvencí než jiné rozesílané typy lézí. Výskyt všech čtyř znaků vedl ke správné diagnóze jisté nebo pravděpodobné FNH už z HE barvení u 96 % případů, zatímco s klesajícím počtem rysů se diagnostická přesnost snižovala (u 3 znaků 84,3 %, u 2 znaků 65,2 %, s jedním pouze 44 %). Jako nejspecifičtější rys pro diagnózu FNH se ukázala přítomnost centrální jizvy (90,6 %), zatímco nejvyšší senzitivitu měla duktulární hyperplazie a nodularita (88,1 %, resp. 82,2 %).

V jednom kole byly k základním HE obrazům doplněny i IHC virtuální preparáty s protilátkou proti glutamin syntetáze, které v případě typické mapovité pozitivity zvýšily celkovou diagnostickou přesnost až na 99 %, ale naznačily také možné problémy. V jedné třetině případů FNH se posouzení vzorce exprese GS mezi účastníky studie silně lišilo, ve 4 vzorcích s jinou než mapovitou pozitivitou dokonce zavedlo dané patology na scestí odmítnutí správné diagnózy FNH. Obtíže způsobovala zvláště výraznější makrovezikulární steatóza (nad 20 %) s pouze fokální nebo dokonce absentující expresí GS. Některé vzorky pak vykazovaly netypický obraz „pseudomapovité“ pozitivity s nižší intenzitou zabarvení, fokálnějšími nebo užšími anastomozujícími úseky, případně pozitivitou omezenou na periferii uzlů. Tento variantní obraz navíc není specifický pro FNH, může se vyskytovat mj. u některých iHCA.

Celkově autoři uvádějí, že hepatocelulární léze s minimálně třemi z výše uvedených mikroskopických rysů mohou být považovány za pravděpodobnou FNH, přítomnost dvou znaků naznačuje možnou FNH, zatímco pouhý jeden znak není diagnostický. IHC vyšetření na GS vede při zachycení specifické mapovité pozitivity ke správnému výsledku, ale je nutno mít na paměti, že i v referované studii u 15 % případů FNH tento vzorec absentoval, což by však v kontextu odpovídajících známek v HE nemělo vést k odmítnutí diagnózy fokální nodulární hyperplazie. I zde tedy platí, že základní barvení stále zůstává základním sloupem histopatologické diagnózy.

Zdroj:

Rowan DJ, Allende DS, Bellizzi AM et al. Diagnostic challenges of focal nodular hyperplasia: interobserver variability, accuracy, and the utility of glutamine synthetase immunohistochemistry. Histopathology 2021; 79: 791-800.