Současné možnosti odlišení histopatologického obrazu idiopatické plicní fibrózy od fibrotické hypersenzitivní pneumonie: Jak na to?

Súhrn

Obraz progresivní plicní fibrózy zahrnuje široké spektrum fibrotických intersticiálních plicních onemocnění, u kterých přesná diagnóza zcela zásadně rozhoduje o terapii a prognóze pacientů. Nejdůležitějšími entitami jsou idiopatická plicní fibróza podmíněná morfologickým obrazem běžné intersticiální pneumonie a fibrotická hypersenzitivní pneumonie, jejichž překrývající se charakteristiky způsobují, že oddělení těchto dvou entit představuje jedno z nejnáročnějších diagnostických dilemat pro klinické lékaře i vzhledem k tomu, že léčba je diametrálně odlišná. Cílem tohoto sdělení je přehledně charakterizovat histopatologické obrazy běžné intersticiální pneumonie a fibrotické hypersenzitivní pneumonie s důrazem na to, že mikromorfologický obraz je sice pro tato dvě onemocnění typický, ale že se často histopatologické změny u obou entit mohou překrývat a také se mohou vyskytnout u řady dalších diagnóz. Zcela klíčová pro adekvátní histopatologické hodnocení a správnou finální diagnózu je intenzivní multidisciplinární diskuse v rámci efektivně spolupracujícího multidisciplinárního týmu.

Klíčová slova:

plicní fibróza – hypersenzitivní pneumonie – intersticiální – multidisciplinární

Fibrotická intersticiální plicní onemocnění (fILD) zahrnují řadu entit, u kterých přesná diagnóza zcela zásadně rozhoduje o terapii a prognóze. Idiopatická plicní fibróza (IPF) a fibrotická hypersenzitivní pneumonie (fHP) jsou nejčastější příčiny fILD, jejichž překrývající se charakteristiky způsobují, že oddělení těchto dvou entit představuje jedno z nejnáročnějších diagnostických dilemat pro klinické lékaře (1). Nicméně rozdíl mezi těmito dvěma entitami je z patofyziologického a léčebného úhlu pohledu zcela zásadní. Zatímco v léčbě IPF hraje klíčovou roli antifibrotická terapie, rozpoznání antigenu představuje klíčový počátek terapeutické intervence fHP, která je obvykle reprezentována imunosupresivní terapií. A i když někteří pacienti s fHP profitují z antifibrotických látek, je tento lék na rozdíl od IPF zvažován sekundárně k zastavení progrese fibrotického postižení plíce. Naopak imunosupresivní léčba je pro pacienty s IPF škodlivá a nesmí být pacientům podávána. (1-3). Ačkoli diagnóza fHP byla historicky spojena s relativně lepší prognózou, rostoucí počet poznatků naznačuje, že fHP může mít podobnou progresi jako IPF (2-5). Recentně publikované konsenzuální doporučení Americké hrudní společnosti (ATS) / Evropské respirační společnosti (ERS) / Japonské respirační společnosti (JRS) a Hrudní společnosti Latinské Ameriky (ALAT) pro IPF a jeho aktualizace z roku 2022, stejně jako ATS / JRS / ALAT a konsenzuální doporučení pro diagnózu fHP popisují přístup, jak tyto dvě entity odlišit a správně diagnostikovat (6,7). Navíc, mezinárodní pracovní skupina publikovala v časopise Chest doplňující pokyny k odlišení těchto dvou entit, které mají za cíl usnadnění diagnostiky fILD pro běžné klinické situace, kdy IPF a fHP jsou dvě nejdůležitejší diagnózy, které jsou v diferenciálně diagnostickém procesu zvažovány (8). Stejně jako je tomu již standardem, je výsledná diagnostika fILD multidisciplinární spolupráce klinického, radiologického a histopatologického hodnocení fILD, s tím, že získaná data by měla být hodnocena souběžně ve vícestupňové multidisciplinární diskusi (MDD). Cílem tohoto sdělení je přehledně charakterizovat histopatologické obrazy obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) a fHP s důrazem na to, že mikromorfologický obraz je sice pro tato dvě onemocnění typický, ale že se také mohou obdobné morfologické změny vyskytnout u řady dalších diagnóz spadajících do obrazu progresivní plicní fibróza (PPF) (6-8). Navíc je nutné si uvědomit, že z dat mezinárodního registru IPF EMPIRE zahrnujícího více než 4500 pacientů s IPF plyne, že morfologické potvrzení diagnózy pacientů s IPF kleslo po publikaci doporučení pro diagnózu IPF od roku 2019, kdy u případů klinicky a radiologicky jednoznačných není histopatologická konfirmace vyžadována, pod 20%. (9). Je tedy zřejmé, že k histopatologickému hodnocení se dostávají sporné a nejasné případy vyžadující intenzivní multidisciplinární diskusi v rámci MDD.

Charakteristiky pacientů s IPF a fHP

Několik klinických příznaků je společných jak pro IPF, tak pro fHP, zatímco některé nám mohou pomoci odlišit tyto dvě entity. (2-10) Mezi běžně sdílené symptomy patří dušnost, kašel, refluxní choroba jícnu a inspirační stridor. Ačkoli byla rodinná anamnéza původně popsána u IPF, je zřejmé, že anamnéza ILD a přítomnost abnormálních genetických biomarkerů se rovněž vyskytují v rámci fHP. (11,12) Podobně jako u IPF může být i u fHP patrná složka obstrukce proudění vzduchu v dýchacích cestách z důvodu přítomnosti konkomitantního emfyzému u pacientů s anamnézou chronického kouření (9).

Parametry, které upřednostňují diagnózu IPF, zahrnují mužské pohlaví, věk starší 60 let a anamnéza kouření cigaret. Z dat registru EMPIRE plyne, že pacienti jsou z více jak 70% muži a téměř polovina je ve věku 65-75 let. „Klasický“ klinický profil pacienta s IPF tedy představuje staršího muže, silného kuřáka (8,9).

Na rozdíl od IPF, fHP postrádá jasnou věkovou nebo pohlavní predilekci a zcela zásadní je v tomto případě identifikace příčinného antigenu (9,10). Posouzení expozice fHP zahrnuje komplexní systematickou anamnézu potenciální expozice antigenu v domácnosti i zaměstnání, ideálně doplněné o podrobné dotazníky expozice a případně doplněné testováním specifických IgG v séru u pacientů s neurčitou expozicí (12,13). Jakákoli expozice antigenu včetně jeho intenzity a načasování by měly být důkladně analyzovány v souvislosti asociace potenciálního antigenu s fHP, zejména ve vztahu s aktivitou onemocnění (12,13). Pravděpodobnost asociace antigenu s fHP souvisí jak s typem antigenu, tak s časem, kdy se onemocnění skutečně vyvíjí. Například ptáci a plísně jsou dobře prokázané příčiny fHP, které by měly být vždy brány v úvahu, zatímco méně robustně prokázané expozice mohou mít minimální dopad na vývoj fHP a můžou být zavádějící. Navzdory tomu, že někteří pacienti s fHP mají jasnou expozici, je třeba zdůraznit, že u mnoha pacientů s jinými ILD je rovněž identifikována expozice, jež nutně nemusí odpovídat diagnóze fHP. Naopak nepřítomnost expozice nevylučuje diagnózu fHP, bez jasné identifikace antigenu je přibližně až polovina všech pacientů s fHP (12,13).

Dalším důležitým údajem je lymfocytóza (zejména > 30%) v tekutině BAL, jež významně zvyšuje pravděpodobnost diagnózy fHP ve srovnání s IPF. Nicméně tento nález může postrádat citlivost v rozlišení fHP a progresivní plicní fibrózy z jiných příčin, než je IPF (8,14).

Radiologický nález

Nález změn na vyšetření počítačovým tomografem s vysokým rozlišením (HRCT) je v současné době naprosto stěžejní a při histopatologické diagnóze je vhodné alespoň znát popis změn na radiologickém nálezu, ideální je rozsah a typ změn konzultovat s popisujícím radiodiagnostikem v rámci MDD či se v základních morfách typických pro jednotlivá postižení orientovat. Jak už bylo uvedeno, nález na HRCT v současné době v naprosté většině případů předchází indikaci morfologického ověření diagnózy cestou chirurgické plicní biopsie. Proto se k morfologické verifikaci indikují pacienti, kde HRCT nález není zcela jednoznačný, konkluzivní či charakteristický, případně může být komplikován další překryvnou entitou (6,7,15).

Pro HRCT obraz UIP je charakteristická bazální predominance změn, subpleurální retikulace, trakční bronchiektázie a voštinovitá přeměna parenchymu. Tyto typické změny mohou a nemusí být plně vyjádřeny, mohou se projevit až časem a jejich nepřítomnost oslabuje pravděpodobnost, že se jedná o UIP. Naopak přítomnost změn predominantně v jiných lokalizacích, výraznější stranová asymetrie či změny značící postižení bronchiolů či výplně alveolů, najmě morfa tzv. mléčného skla, zvyšuje významně pravděpodobnost, že se o UIP nejedná (6-8).

Pro HRCT obraz fHP je naopak charakteristická kombinace fibrózy a abnormit malých dýchacích cest odpovídající morfám centrolobulární nodularity a mozaikového uspořádání. Na rozdíl od typické distribuce změn u UIP bazálně a subpleurálně je pro fHP charakteristické zónální postižení spíše středních a horních partií v kraniokaudální ose, nicméně postižení predilekčně bazálních oblastí diagnózu fHP nevylučuje (8,15,16).

Histopatologické vyšetření

Plicní biopsie byla historicky chápána jako tzv. “zlatý standard“ pro objasnění diagnózy u pacientů s rozporuplnými či nejistými klinickými a radiologickými nálezy. Chirurgická plicní biopsie používaná v minulosti k zajištění dostatečného množství plicní tkáně k diagnóze však má poměrně vysokou míru rizika zejména u pacientů s pokročilými stádii fibrotického onemocnění. Méně invazivní transbronchiální plicní kryobiopsie v současné době reprezentuje akceptovatelnou alternativu, je-li prováděna zkušenými lékaři v centrech a v poslední revizi konsenzu diagnostických principů PPF je tato metoda již doporučována. Je samozřejmé, že dobře provedená chirurgická plicní biopsie přináší více vzorků a větší množství tkáně, je tedy vyšší pravděpodobnost zachycení typických histologických obrazů, a tedy i stanovení správné diagnózy (1-8). V současné době však v mnoha centrech je užití chirurgické plicní biopsie velmi limitováno úspěšným užíváním transbronchiálních kryobiopsií, které se ukazují býti diagnosticky výtěžné, zejména jsou-li hodnoceny zkušenými specializovanými pulmopatology a výsledky těchto vyšetření probíhají v MDD. Ze zkušeností našeho pracoviště plyne, že chirurgická plicní biopsie následovala nevýtěžnou transbronchiální kryobiopsii pouze ve zcela ojedinělých případech nepřekračujících 2% celkového počtu provedených kryobiopsií.

Četné studie rovněž navrhují zařazení specifického molekulárního testování pro odlišení UIP od ostatních histologických vzorů (17,18). Je zřejmé, že toto testování sice umí s vysokou mírou pravděpodobnosti i v malých tkáňových vzorcích rozeznat obraz UIP, není však schopno rozeznat UIP/IPF a odlišit jej od obrazu UIP při systémovém onemocnění pojiva či jiných diagnózách. Současná revize doporučení pro diagnostiku a léčbu IPF proto tento typ vyšetření neshledala dostatečně účinným (6).

Histopatologický obraz UIP

V histopatologickém obraze je pro UIP typický ostrý přechod jen minimálně postiženého plicního parenchymu do oblastí s ložiskovou fibrózou charakterizovanou jen málo zánětlivě celulizovaným denzním kolagenním pojivem, fibroblastickými fokusy a závažnou poruchou architektury často s voštinovitou transformací plicního parenchymu s typicky subpleurální a paraseptální distribucí (Obr. 1). Postižení je typicky výraznější v periferii lobulů, oproti tomu jsou bronchovaskulární svazky postižené jen minimálně. Až v pokročilých stadiích bývají postiženy i peribronchiální oblasti. Oproti fibrotické NSIP, kdy je fibróza disperzní a kopíruje originální architekturu alveolárních sept, fibróza v rámci UIP nahrazuje původní architekturu plicního parenchymu s výsledným obrazem voštinovité transformace či rozsáhlých oblastí denzní fibrózy (2,5,7).

Fibroblastické fokusy jsou malé proliferáty řídkého kolagenního pojiva stávajícího se z myofibroblastů a myxoidního stromatu bez vyvinutých kolagenních vláken (Obr. 2). Přestože vyšší počet fibroblastických fokusů je charakteristický pro UIP v porovnání s fHP, zatím neexistuje žádná přesná hranice odlišující IPF od fHP. Zvýšený počet fibroblastických fokusů však jednak svědčí o progresi fibrózy a druhak je spíše typický pro UIP (2).

Histopatologický obraz UIP tak, jak je popsán, nevyžaduje další vyšetření, než je standardní barvení hematoxylinem a eozinem. V případě odpovídajícího klinického kontextu a radiologickému nálezu je obraz UIP vysoce sugestivní z diagnózy IPF, není však pro finální diagnózu zcela specifický. U UIP/IPF je charakteristický obraz bez dalších doprovodných změn. V případě přítomnosti obrazu UIP, kdy jsou přítomné další znaky, které nejsou specifické pro IPF, je vždy třeba tyto změny uvést i s diferenciálně diagnostickou rozvahou. Například prominující lymfoidní folikly s germinálními centry spolu s chronickou fibrotizující pleuritidou jsou v terénu UIP vysoce suspektní z postižení v rámci systémového onemocnění pojiva projevující se intersticiálním plicním onemocněním (CTD-ILD) (Obr. 3) stejně jako signifikantní peribronchiální postižení na pozadí UIP, které výrazně podporuje suspekci z fibrotické hypersenzitivní pneumonie. Současně platná diagnostická kritéria histopatologického obrazu UIP shrnuje tabulka 1.

Histopatologický obraz fibrotické hypersenzitivní pneumonie

Identifikace histopatologických změn odpovídajících fHP je často poměrně složitý problém, protože na pozadí je patrná denzní fibróza často připomínající UIP či fibrotizující NSIP, ale jinak se může manifestovat pouze bronchiolocentricitou fibrózy či dalšími blíže nespecifickými reaktivními změnami (8). Je zjevné, že fibrotická hypersenzitivní pneumonie je výrazně poddiagnostikována i proto, že diagnostická kritéria fHP byla publikována teprve nedávno (7). Ačkoliv některé případy chronické fHP mohou být histopatologicky prakticky neodlišitelné od patologických změn odpovídajících obrazu UIP u UIP, výrazná peribronchiolární akcentace fibrózy a zejména peribronchiolární metaplázie (Obr. 4) spolu s přítomností granulomatózních formací jsou extrémně důležité pomocné znaky v odlišení diagnózy fHP od IPF (19). Tyto změny na pozadí chronické fibrotizující intersticiální pneumonie jsou zásadní a definují typický histopatologický obraz fHP v jen nedávno stanovených guidelines (7). Peribronchiolární nemoc s nebo bez peribronchiolární metaplázie však může být přítomné též při postižení dýchacích cest jak v rámci chronického kouření, tak i přigastroezofageálním refluxu, může se rovněž objevit při postižení plicního parenchymu v rámci systémového onemocnění pojiva, zejména u systémové sklerodermie. Tyto změny však zvyšují pravděpodobnost, že se jedná o postižení plicního intersticia v rámci fHP typicky pokud více jak 50 % bronchiolů vykazuje postižení v rámci mnohočetné peribronchiolární metaplázie. Méně často se fHP manifestuje pouze peribronchiolárním postižením bez výraznější fibrotizace. Granulomy, které nacházíme typicky peribronchiálně, jsou jedním z hlavních histopatologických znaků hypersenzitivní pneumonie. Jsou popisovány jako malé vágně formované, atypické, histiocytární, bez nekróz, nebývají však přítomné ve všech případech hypersenzitivní pneumonie (Obr. 5). Mnohdy jsou v plicním parenchymu nacházeny pouze obrovskobuněčné mnohojaderné elementy s inkluzemi v cytoplazmě či dokonce pouze samotná Schaumannova tělíska. Přítomnost či absence granulomů odlišuje obraz typický pro hypersenzitivní pneumonii od pravděpodobné HP, jak plyne z tabulky 2. Ačkoliv přítomnost granulomatózních formací i obrovskobuněčných mnohojaderných elementů na pozadí obrazu UIP je zásadní pro správné stanovení diagnózy fHP, tyto diagnostické struktury mohou velmi často chybět. Navíc neexistuje přesně definovaná míra počtu a distribuce granulomů potřebných k jednoznačné diagnóze hypersenzitivní pneumonie a přítomnost granulomatózních formací musí být vždy interpretována v celku histomorfologického nálezu (20,21).

Přemosťující fibróza je charakterizována jako fibróza centrovaná na dýchací cesty, která “překlenuje“ oblasti mezi bronchioly a pleurou či interlobulárními septy. Ačkoliv přemosťující fibróza byla zahrnuta do diagnostických kritérií fHP v ATS/JRS/ALAT guidelines, je nepochybně třeba dalších studií, které by objasnily, zda-li tento fenomén nemůže být přítomný i u UIP (22). Z tohoto důvodu přemosťující fibróza není zahnuta jako jednoznačné diagnostické kritérium v guidelines mezinárodní iniciativy pro diagnózu fHP (8).

Navrhovaný diagnostický přístup

Zcela zásadní na poli onemocnění kategorie progresivní plicní fibrotizace je odlišení případů UIP odpovídající IPF od případů, kdy histopatologický obraz odpovídá UIP, nejspíše se však nejedná o IPF ale o jiná onemocnění, na prvním místě fHP. UIP a fHP jsou 2 entity, které představují dva konce spektra a je potřeba je odlišit za použití klinických a radiologických dat (8). Vždy by závěrem nálezu mělo být konstatování, zda nalezený obraz UIP odpovídá spíše IPF či je spíše pravděpodobný obraz fHP, nebo je histopatologický obraz blíže nezařaditelný, či zda existuje suspekce, že by nalezený obraz UIP mohl souviset s dalším postižením (například CTD-ILD při akcentované zánětlivé celulizaci a pleuritidě) (2-8, 23). V současné době neexistují zcela jednoznačná kritéria, která by odlišovala UIP od fHP s výjimkou peribronchiolární metaplázie u více než 50% bronchiolů (22). Ačkoliv občas některé případy umožňují jednoznačnou histopatologickou diagnózu UIP/IPF, ve většině případů mikromorfologický obraz odpovídá UIP s často jen malým množstvím peribronchiolární predominance a přítomností nečetných granulomatózních struktur či obrovskobuněčných mnohojaderných elementů odpovídající obrazu chronické hypersenzitivní pneumonie (21). Nejednoznačně definované kategorie histopatologických změn reprezentují bioptické vzorky, v nichž se střídají obrazy centrolobulární fibrózy, jednotlivých granulomatózních struktur či obrovskobuněčných mnohojaderných elementů s nevýraznou lymfoidní hyperplázií, difúzní zánětlivou celulizací či difúzní homogenní fibrózou, odpovídající nejspíše fibrotické NSIP.

Jiné diferenciálně diagnostické možnosti

Mikroaspirace může způsobit léze, které jsou lokalizované v periferii často v oblasti respiračních bronchiolů a věrně napodobují chronickou hypersenzitivní pneumonie čistě s peribronchiálním postižením (23). V takových případech je však stěna bronchiolů projizvená, obsahuje různě intenzivní zánětlivou celulizaci, navíc mikroaspirace může rovněž způsobovat formování malých granulomů s přítomností obrovskobuněčných mnohojaderných elementů typu z cizích těles v bezprostředním okolí bronchiolární stěny a jejich lumen (8, 22). U mikroaspirace jsou obrovskobuněčné mnohojaderné elementy povětšinou větší, mají bizarní tvar a spíše připomínají granulomy z cizích těles. Navíc lze zejména za pomoci speciálních metod (PAS) prokázat aspirovaný cizorodý materiál, který může být rovněž patrný i ve vyšetření v polarizovaném světle (23).

Postižení plicního parenchymu při systémovém onemocnění pojiva může často velmi dobře napodobovat postižení v rámci chronické fibrotizující hypersenzitivní pneumonie, v některých případech je obraz UIP přítomen téměř zcela vyvinutý (22). Při CTD-ILD je vždy nutné jednak pečlivě analyzovat pleuru, v níž je velmi často přítomna zánětlivá celulizace, jednak diagnózu výrazně podporuje přítomnost četnějších lymfoidních agregátů, a to zejména lymfatických foliklů s rozeznatelnými germinálními centry. Obdobně je patognomonické vyšší zastoupení plazmocytů nad lymfocyty v kulatobuněčném zánětlivém infiltrátu (8).

Pleuroparenchymatózní fibroelastóza (PPFE) je onemocnění, které se může vyskytnout izolovaně či v kombinaci s jinou chronickou fibrotizující intersticiální plicní nemocí, včetně IPF. Kromě charakteristické distribuce fibrotizace je zcela zásadní použít histochemického průkazu elastiky patrné z obrázku 6.

U deskvamativní intersticiální pneumonie (DIP) je necharakteristický obraz s přítomností velmi početných makrofágů se špinavě hnědým pigmentem cytoplazmě asociovaných s chronickým nikotinismem. V tomto případě lze odlišit „kuřácké“ makrofágy od siderofágů specifickou histochemickou reakcí s průkazem železitých solí berlínskou modří (24).

Důležité je rovněž odlišení fibrózy asociované s jizvící se plicní histiocytózou z Langerhansových buněk, která může přicházet izolovaně, vzhledem k vysokému zastoupení chronických kuřáků však může být asociována, jak s fHP, tak i s IPF (24). Kromě charakteristického vzhledu hvězdicovité fibrózy centrované na bronchioly můžeme prokázat specifickou imunohistochemickou reakcí přítomnost atypických Langerhansových buněk použitím protilátky proti langerinu či CD1a, avšak je nutné mít na zřeteli, že v pokročilých jizevnatých stadiích tohoto onemocnění jsou pozitivity jen jednotlivé (Obr. 7).

Ve fibrotickém stádiu sarkoidózy lze nalézt non-nekrotizující epiteloidní granulomy sarkoidního typu s predominancí v bronchovaskulárních svazcích a subpleurálně, i tyto struktury v pokročilých stadiích mohou být jen ojedinělé (25).

Zvláštní kapitolu tvoří fibrotické intersticiální plicní nemoci asociované s pracovní expozici. V těchto případech záleží na podrobných anamnestických údajích o známé pracovní expozici, podle nichž můžeme užít speciální metody analyzující cizorodý materiál (azbest, silikotické krystaly, kovové materiály) (23).

V diferenciální diagnostické rozvaze připadají i onemocnění projevující se progresivní fibrózou plicního parenchymu, která je v asociaci s vrozenými poruchami metabolismu, defekty surfaktantu či dalších systémových postižení. Podrobný rozbor diferenciálně diagnostické rozvahy u těchto vzácný případů je však nad rámec tohoto přehledu.

ZÁVĚR

Rozlišení mezi různými příčinami progresivní plicní fibrózy je jedna ze zásadních otázek, která bývá pokládána diagnostikujícímu histopatologovi. Jde zejména o odlišení idiopatické plicní fibrózy od chronické fibrotizující hypersenzitivní pneumonie vzhledem k tomu, že léčba obou těchto onemocnění se výrazně liší a ač pacienti s pokročilou progredující chronickou fHP mohou profitovat z léčby antifibrotickými léčivy, nasazení imunosupresivní léčby pacientům s IPF může výrazně uškodit (2-8). V současné době se diagnostická kritéria odlišující histopatologické změny specifické pro obě entity vyvíjejí, nicméně konsenzuální kritéria již byla publikována pro obě onemocnění a v případě nálezu/splnění diagnostických kritérií je naší zodpovědností se vyjádřit k nalezeným změnám, které pak je nutné interpretovat v kontextu klinických a radiologických změn v rámci MDD (6-8).

Kromě toho, že je zřejmé, že výskyt chronické hypersenzitivní pneumonie je výrazně poddiagnostikován, je rovněž zcela jednoznačné, že správná diagnostika histomorfologických změn není možná bez podrobné znalosti anamnestických a klinických dat stejně jako radiologického nálezu. Jen zcela ojedinělé případy jsou natolik histopatologicky jednoznačné, že mohou být diagnostikovány izolovaně, v drtivé většině případů jde o průnik klinických, radiologických a histopatologických dat, a jejich následné diskuse v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy ve formátu MDD, kde histopatolog hraje významnou roli zejména proto, že k histopatologické verifikaci se dostávají nejasné, nejednoznačné, a i jinak komplikované případy pacientů s progredující plicní fibrotickou nemocí. Většina zásadních změn odlišujících UIP/ IPF a fHP je patrná v přehledném standardním barvení hematoxylinem a eozinem, některá speciální imunohistochemická a histochemické vyšetření by však měla být standardem, zejména k vyloučení méně obvyklých příčin onemocnění (23). Výsledky těchto vyšetření by rovněž standardně měly být reportovány jako nedílná součást výsledného popisu histopatologického vyšetření.

PODĚKOVÁNÍ

Práce podpořena částečně MZČR (projekty RVO-VFN 64165 a RVO-FTN 64190), Univerzitou Karlovou (projekt Cooperatio – Laboratorní medicína) a projektem OPPK (Výzkumné laboratoře nádorových onemocnění, CZ.2.16/3.1.00/24509).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D.

Ústav patologie a molekulární medicíny 3.LF UK

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, Praha 4 - Krč, 14059

e-mail: radoslav.matej@ftn.cz

tel.: +420 261083741