Mola hydatidosa

Súhrn

Hydatidózní mola je nejčastější formou gestační trofoblastické nemoci. Jedná se o abnormálně utvářenou placentární tkáň s charakteristickými změnami karyotypu, vznikající při poruchách fertilizace. Klíčovou úlohu v patogenezi kompletní i parciální hydatidózní moly hraje přítomnost abundantní genetické informace otcovského původu. Tyto léze se vyznačují poměrně širokým spektrem morfologických změn, které nemusí být zejména v časných stádiích gravidity plně vyjádřeny. Některé změny lze navíc pozorovat i u nemolárních konceptů, které na rozdíl od hydatidózní moly postrádají jakékoli riziko maligní nádorové transformace. Přesto, že konvenční histologické vyšetření stále sehrává v diagnostice klíčovou úlohu, je vhodné jej doplnit dalšími metodami, které jednotlivé léze spolehlivě rozliší. Přesná diagnostika molárních gravidit má význam nejen pro stanovení správného terapeutického postupu, ale získaná data mohou přispět i k dalšímu výzkumu těchto patologických jednotek.

Klíčová slova:

molekulárně genetické vyšetření – p57 – gestační trofoblastická nemoc – hydatidózní mola – CHM – PHM – triploidie – genomický imprinting

Gestační trofoblastická nemoc představuje heterogenní skupinu lézí s různým biologickým chováním, které se vyznačují patologickou proliferací trofoblastu. Tato skupina chorob zahrnuje jak jednotky zcela benigní, tak i agresivní léze s vysokým metastatickým potenciálem. Nejčastější formou gestační trofoblastické nemoci je mola hydatidosa, která je v rutinní praxi častým předmětem histologického vyšetření. Klíčovou úlohu v patogenezi kompletní i parciální moly hraje přítomnost abundantní genetické informace paternálního původu, která je zodpovědná za patologický vývoj konceptu.

Nejvyšší incidence hydatidózní moly je pozorována v zemích jihovýchodní Asie, především v Indonésii, kde dosahuje až 13 případů na 1000 gravidit. Odhaduje se, že celosvětový výskyt se pohybuje mezi 1 – 3 případy na 1000 gravidit (1,2). Geografické rozšíření hydatididózních mol pravděpodobně reflektuje rozložení různých etnických skupin a/nebo genetické predispozice spíše než environmentální či klimatické faktory (3). Popisována je celá řada populačních i genetických faktorů, které jsou spojovány se zvýšeným rizikem vzniku hydatidózní moly. Dostupné statistické údaje jsou z velké části založeny na epidemiologických datech získaných ze studií sporadických kompletních mol. Za nejdůležitější rizikový faktor je považován věk matek. U žen mladších 20 let existuje 1,5 - 2x vyšší riziko vzniku molární gravidity, u žen starších 40 let je toto riziko pěti- až desetinásobné. Slabší roli hraje předchozí molární gravidita, nulliparita, dietní faktory či nízký socioekonomický status (4-6).

KOMPLETNÍ HYDATIDÓZNÍ MOLA (CHM)

Klinický obraz závisí na gestačním stáří konceptu. Tzv. klasické znaky, které se vyvíjí po 12. týdnu, zahrnují nebolestivé opakované vaginální krvácení, výrazné zvětšení dělohy, které neodpovídá gestačnímu stáří, hyperemesis gravidarum, časný nástup preeklampsie, hyperthyreózu či přítomnost theka luteinních cyst v ovariích. Charakteristickým ultrazvukovým nálezem je kromě absence plodu obraz „sněhové bouře“ (mnohočetné intrauterinní echogenní útvary odpovídající hydropicky změněným choriovým klkům) (7). Tyto změny jsou však vzhledem k současným možnostem prenatální diagnostiky pozorovány jen zřídka a molární gravidita bývá odhalena obvykle mezi 8. a 12. týdnem. V tomto období je klinické podezření na molární graviditu založeno především na neobvykle vysokých hladinách β-hCG či na abnormálním ultrazvukovém nálezu (absence embrya / plodu, zamlklý potrat) (8,9).

CHM je zpravidla diploidní (pouze malá část může být tetraploidní), přičemž veškerý genetický materiál je otcovského původu. Tento patologický stav může vzniknout oplozením prázdného vajíčka jednou haploidní spermií s následnou endoreduplikací genetického materiálu (tzv. homozygotní CHM) či oplozením prázdného vajíčka dvěma haploidními spermiemi (tzv. heterozygotní CHM). Třetí potenciální možností je oplození prázdného vajíčka jednou diploidní spermií. Homozygotní formy reprezentují až 80 % CHM. Ačkoli je koncept „prázdného vajíčka“ (empty egg) v literatuře opakovaně referován, není zcela jasné, jak k jeho vzniku dochází. Teoreticky lze předpokládat chybu v telofázi meiózy vedoucí k přechodu všech chromozomů oocytu do pólového tělíska nebo např. ztrátu mateřských chromozomů při prvním rýhovacím dělení zygoty. Možných mechanismů je však pravděpodobně více. Absence maternálního genomu u CHM nicméně vede k dysregulaci genomického imprintingu, který se za normálních okolností uplatňuje při vývoji konceptu. Imprinting genů je mechanismus regulace genové exprese. Imprintované geny jsou transkribovány pouze z jedné alely, a to buď mateřského, nebo otcovského původu. Druhá alela genu je neaktivní (imprintovaná). Na počátku embryonálního vývoje se aktivní otcovské alely podílejí na vývoji placenty, zatímco mateřské alely se přednostně uplatňují pří vývoji embrya. Narušením tohoto epigenetického procesu dochází k selhání embryogeneze a naopak k nadměrnému růstu placentární tkáně (10).

Mimořádně vzácnou formou CHM je biparentální familiární rekurentní mola s autozomálně recesivním typem přenosu. Podstatou tohoto stavu je mateřská mutace genů NLRP7 na pozici 19q13.4 nebo KHDC3L na pozici 6q13, které se uplatňují při vývoji oocytů a embrya. U žen s těmito mutacemi je pozorován opakovaný výskyt CHM. I v případě biparentální moly (která sice obsahuje genetický materiál mateřského i otcovského původu) hraje v patogenezi zásadní úlohu dysregulace imprintingu, která je příčinou exprese pouze paternálního genomu (11-13).

V neposlední řadě je na tomto místě vhodné zmínit i možnost tzv. paternální uniparentální disomie chromozomu 11 (přítomnost dvou homologních chromozomů otcovského původu), která může být příčinou abnormální gravidity, která svojí morfologií i klinickým chováním připomíná CHM (14).

Typický makroskopický vzhled CHM popisovaný v učebnicích je podmíněn difúzním edémem a cystickou přeměnou choriových klků, které připomínají bobule hroznového vína (obr. 1). V současné době se však s tímto obrazem setkáváme jen velmi zřídka. Obdobně je tomu při histologickém vyšetření, neboť klasické histologické znaky CHM bývají plně vyjádřeny až ve druhém trimestru gravidity. Jedná se zejména o difúzní edém stromatu choriových klků s tvorbou centrálních cisteren a cirkumferenciální proliferaci vilózního trofoblastu s cytologickými atypiemi (15). U časných forem CHM choriové klky vykazují minimální hydropické změny (obr. 2), jsou nepravidelné („květákovité“), jejich stroma bývá hypercelulární, s bazofilním nádechem (obr. 3) a patrná je i výraznější stromální karyorrhexe (obr. 4). Zastiženy mohou být rudimentární cévy (obr. 5), které zpravidla neobsahují fetální erytroblasty. Hyperplázie vilózního trofoblastu může být pouze fokální. Až u dvou třetin časných CHM můžeme pozorovat reaktivní proliferaci a cytologické atypie extravilózního trofoblastu v místě implantace (9).

Důležitým nástrojem v diagnostice CHM je imunohistochemické vyšetření exprese antigenu p57. Jaderný protein p57, patřící do skupiny inhibitorů kináz buněčného cyklu, je kódován genem CDKN1C a je exprimován z mateřské alely. Absence maternální genetické informace v CHM vede ke ztrátě exprese tohoto proteinu v buňkách cytotrofoblastu a v buňkách stromatu choriových klků (obr. 6) (16). 

V literatuře bylo popsáno několik raritních případů CHM s aberantní expresí p57 (pozitivní průkaz p57 v cytotrofoblastu a buňkách stromatu choriových klků), která byla podmíněna retencí maternálních kopií chromozomů 6 a 11 (17,18).

Velmi vzácně se můžeme setkat s CHM u dvojčetných dizygotních gravidit, přičemž jeden konceptus je zcela normální a druhý odpovídá CHM. Genetický mechanismu, který u této jednotky vede ke vzniku CHM je stejný jako u jednočetných těhotenství, klíčovým faktorem je však oplození druhého oocytu běžným způsobem (19). Tento stav může činit značné diagnostické obtíže zvláště u časných gravidit, neboť klinicky i morfologicky napodobuje PHM. V materiálu z kyretáže můžeme pozorovat směsnou populaci choriových klků, jejichž distribuce většinou není tak rovnoměrná jako u PHM. Patologické změny choriových klků u CHM navíc bývají nápadnější než u PHM. Klíčovou roli v rozlišení dvojí populace choriových klků sehrává imunohistochemické vyšetření exprese p57, popř. molekulárně genetické vyšetření.

CHM s sebou nese 15 - 20% riziko perzistující trofoblastické nemoci, resp. 2 - 3% riziko vzniku gestačního choriokarcinomu. Podle výsledků dostupných studií je toto riziko vyšší u heterozygotní formy CHM (15). Z tohoto důvodu je velmi důležité odlišit CHM od lézí, které ji mohou napodobovat (především PHM, časný spontánní abortus či hydropický abortus).

PARCIÁLNÍ HYDATIDÓZNÍ MOLA (PHM)

Klinicky i morfologicky je PHM mnohem méně nápadná než CHM. Často se prezentuje jako spontánní či zamlklý potrat v prvním nebo druhém trimestru gravidity a nebývá doprovázena výraznou elevací sérových hladin β-hCG. Na rozdíl od CHM lze při ultrazvukovém vyšetření detekovat struktury embrya / plodu, příp. fokální cystické změny placentární tkáně (15,20).

Většina PHM je triploidní. K této genetické události dochází při oplození haploidního vajíčka dvěma spermiemi (tzv. heterozygotní PHM) či endoreduplikací genetického materiálu jedné spermie v průběhu I. nebo II. meiotického dělení (tzv. homozygotní PHM); možnou příčinou je i oplození haploidního vajíčka diploidní spermií. Výsledkem je diandrický triploidní konceptus (21,22). Obdobně jako u CHM je i v tomto případě příčinou vývoje molárního fenotypu přítomnost zvýšeného množství otcovského genetického materiálu. Naproti tomu u digynické triploidie, u níž je přítomna nadpočetná chromozomální sada od matky, bývá placenta zpravidla malá a choriové klky nevykazují hydropické změny (23,24). Kromě triploidních PHM jsou popsány i tetraploidní koncepty (tj. tři sady chromozomů otcovského původu a 1 sada mateřského původu), vykazující stejný fenotyp jako klasická PHM (25).

Makroskopické nálezy jsou u PHM obvykle diskrétní. Pokud je součástí bioptického materiálu i plod, lze u něj prokázat různé vývojové vady (např. defekty neurální trubice, mikrocefalii, vývojové vady končetin apod.). Častým nálezem je syndaktylie 3. a 4. prstu na jedné nebo na obou rukou (26). Histologicky PHM sestává z dvojí populace choriových klků, které se liší velikostí i tvarem (obr. 7). Část klků má relativně normální morfologii, druhá část je reprezentována velkými nepravidelnými klky s edémem stromatu, tvorbou centrálních cisteren a přítomností poměrně četných trofoblastických inkluzí (obr. 8). Hyperplázie vilózního trofoblastu je většinou fokální, výraznější cytologické atypie nebývají přítomny. Ve stromatu choriových klků jsou patrné cévy s fetálními erytroblasty. Tyto znaky však nejsou zcela specifické a mohou se vyskytovat i u jednotek, které spadají do diferenciální diagnózy PHM (především CHM, hydropických potratů, trizomií či placentární mezenchymální dysplázie) (27). Přítomnost několika těchto znaků by však na diagnózu PHM měla vzbuzovat podezření. Vzácně může být pozorována tzv. „maze- -like“ vaskulární anomálie (Obr. 9), která pravděpodobně představuje jedinou změnu, která je charakteristická právě pro PHM. Imunohistochemický průkaz p57 lze využít pouze k odlišení od CHM (15,28). Je však třeba podotknout, že jsou známy i případy PHM, kdy ztráta mateřské kopie chromosomu 11 vedla k aberantní expresi p57, která odpovídala CHM. Tyto případy jsou ale raritní. K jednoznačnému potvrzení diagnózy PHM je nutné molekulárně genetické vyšetření (29).

Riziko perzistující gestační trofoblastické nemoci a vzniku gestačního choriokarcinomu je u PHM nízké (přibližně 0,5 – 5 %; resp. < 0,5 %) (30, 31).

INVAZIVNÍ HYDATIDÓZNÍ MOLA

Invazivní mola je definována infiltrativním šířením choriových klků kompletní či parciální moly do myometria a cév děložní stěny. Častěji jde o molu kompletní. Morfologicky se tyto léze neliší od svých neinvazivních protějšků. Choriové klky však mohou být přítomny pouze fokálně a výrazně atypický trofoblast může vzbuzovat podezření na možnost choriokarcinomu. V takovém případě je nutný extenzivní sampling k potvrzení přítomnosti choriových klků v myometriu. Klinicky se tento stav prezentuje přetrvávajícími vysokými hladinami sérového β-hCG po předchozí evakuaci dutiny děložní a dále krvácením, které si v některých případech vyžádá hysterektomii. Zdá se, že tento stav postihuje častěji ženy starší 40 let. Makroskopické vyšetření odhalí většinou výraznější prokrvácení děložní stěny v místě invaze. Choriové klky nemusí být makroskopicky patrné. Diferenciálně diagnosticky je důležité vyloučit patologickou adhezi placenty ke stěně děložní (32, 33).

GENETICKÁ DIAGNOSTIKA MOLÁRNÍ GRAVIDITY

Genetická analýza má při diagnostice molární gravidity své nezastupitelné místo. Nejen, že poskytuje řešení v diagnosticky nejasných případech a má tedy i význam pro stanovení správného terapeutického postupu, získaná data mohou navíc přispět k dalšímu výzkumu těchto patologických jednotek. V diagnostice molární gravidity jsou využívány různé metody; karyotypizace, průtoková cytometrie, FISH (fluorescenční in situ hybridizace), VNTR-RFLP (Variable Number of Tandem Repeats-Restriction Fragment Lenght Polymorphism) analýza, VNTR-PCR (Variable Number of Tandem Repeats-Polymerase Chain Reaction) či STR (Short Tandem Repeat) genotypizace.

Karotypizací, průtokovou cytometrií a metodou FISH je možné v testovaném materiálu určit počet chromozómových sad (ploditu). Těmito metodami však není možné např. rozlišit diandrickou triploidii (PHM) od triploidie digynické.

VNTR jsou tandemová opakování určité sekvence, nejčastěji v nekódujících oblastech genomu. Opakující sekvence je shodná ve všech alelách, ale počet opakování se mezi jednotlivými alelami v populaci liší. Analýzu VNTR lze provést buď pomocí RLFP (kdy je lokus štěpen specifickou restrikční endonukleázou), anebo metodou PCR (kdy je lokus amplifikován). K separaci štěpných nebo amplifikovaných produktů na základě délky analyzovaných alel se nejčastěji využívá gelová elektroforéza. Tato analýza umožňuje porovnat DNA profil matky (DNA je izolována z krve či endometria / deciduy) a plodu (DNA je izolována z choriových klků). Významnou výhodou je rychlost a vysoká přesnost této metody.

Zřejmě nejpraktičtější metodou v diagnostice molárních gravidit je STR genotypizace. STR jsou krátké segmenty DNA, v nichž se mnohokrát opakují specifické motivy nukleotidových sekvencí. Alely se od sebe navzájem liší počtem tandemových repetic a mají vysokou variabilitu v populaci. Analýza vyžaduje stejně jako v předchozím případě vzorek plodu a kontrolní vzorek mateřské tkáně. Moderní metody STR genotypizace využívají kombinaci PCR s fluorescenčně značenými primery a genetický analyzátor pracující na principu kapilární elektroforézy. Alely se zobrazí na elektroforeogramu a lze je vzájemně porovnat. Tímto způsobem je možné detekovat nejen hydatidózní molu ale i další chromozomální aneuploidie. Pro úspěšné vyšetření je však zcela zásadní čistota zkoumaných vzorků (choriové klky nesmí být kontaminovány tkáněmi matky) (15,34).

ZÁVĚR

Hydatidózní mola a léze spadající do její diferenciální diagnózy jsou častým předmětem bioptického vyšetření. Z praktického hlediska je klíčové rozlišení kompletní hydatidózní moly. Díky rozvoji prenatální diagnostiky bývá podezření na hydatidózní molu vysloveno již v časných stádiích gravidity, proto se i při mikroskopickém hodnocení setkáváme s klasickými znaky hydatidózní moly jen zřídka. Ke stanovení diagnózy je tedy nutné využít imunohistochemické a popř. i molekulárně genetické vyšetření.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Magdaléna Daumová, Ph.D.
Šiklův ústav patologie LFP a FN Plzeň
Edvarda Beneše 1128/13, 305 99 Plzeň
tel.: 377 402 089
e-mail: daumovam@fnplzen.cz

Cesk Patol 2023; 59(2): 50–54