Klinické a histopatologické aspekty nejčastějších zánětlivých neinfekčních kožních onemocnění

Súhrn

Autoři předkládají didaktický přehled nejčastějších zánětlivých neinfekčních kožních onemocnění. Tento přehled není vyčerpávající, ale názorný, a to zejména z  hlediska systematického přístupu k  hodnocení kožní biopsie s  počátečním vyhodnocením morfologického vzoru („pattern“) zánětlivého procesu, který pak usnadní další postup k určení diagnózy. K histopatologické fotografické dokumentaci je současně připojena klinická obrazová dokumentace typických primárních kožních projevů. Ta umožňuje odečítajícímu patologovi základní klinicko-patologickou korelaci, která má v dermatohistopatologii zásadní význam.

Klíčová slova:

klinické projevy – klinicko-patologická korelace – dermatitidy – vzory („patterns“) zánětu

Diagnostika zánětlivých procesů postihujících kůži a sliznice často vyžaduje mikroskopické vyšetření kožního vzorku. Histopatologické hodnocení kožních biopsií však může činit poměrně značné potíže, a to zejména pro velkou propojenost klinického obrazu a mikroskopického nálezu. Stejný či obdobný mikroskopický obraz může provázet celou řadu onemocnění s různou klinickou manifestací. Stěžejní je pak klinicko-patologická korelace. Tu provádí nejdříve patolog, a to na základě správně vyplněné průvodky poskytující hodnotnou klinickou diferenciální diagnózu. Důležitý je přesný makroskopický popis typických projevů, dále časové údaje o trvání lézí, jejich počet a distribuce a velmi prospěšné je i shrnutí anamnézy nynějšího onemocnění. Nezbytné jsou rovněž údaje o jiných klinických obtížích a užívané medikaci, což umožní patologovi posoudit vztah kožní léze k systémovým onemocněním. Závěrečnou klinicko-patologickou korelaci provádí zkušený klinický dermatovenerolog. Pro nastavení správného diagnostického směru bývá zásadní vzájemná komunikace mezi oběma specialisty. K dobré orientaci v klinických i patologických nálezech přispívá znalost základních dermatovenerologických i patologických pojmů (tab. 1).

Vyčerpávající přehled klinických a patologických rysů všech nenádorových kožních onemocnění zdaleka přesahuje možnosti časopisecké publikace. Proto autoři poskytují přehled klinicky nejzávažnějších a nejčastějších dermatóz, se snahou postihnout typické obrazy a primární projevy onemocnění. Současnou snahou je pak usnadnit základní orientaci v nahlížení na kožní biopsie.

V první řadě je při histopatologickém hodnocení kožních lézí vhodné zařadit afekci do určité skupiny chorob stejným základním morfologických vzorem („pattern“), což zpravidla významně usnadní další diferenciálně diagnostickou rozvahu (1).

V následujícím textu jsou zánětlivé dermatózy rozděleny do osmi základních histopatologických kategorií:

1. Poruchy rohovění
2. Dermoepidermální lichenoidní/interface dermatitidy
3. Puchýřnatá a pustulózní onemocnění
4. Psoriasiformní a spongiotické dermatitidy
5. Granulomatózní záněty
6. Fibrotizující procesy
7. Vaskulitidy, vaskulopatie a neutrofilní dermatózy
8. Panikulitidy

Při hodnocení kožních lézí je nezbytné vzít v úvahu i časový faktor. Kožní léze mohou v závislosti na délce trvání vykazovat v jednotlivých fázích vývoje rozdílné znaky a jejich zařazení do morfologických kategorií se může časem měnit, případně se znaky mohou překrývat. Příkladem mohou být jednotky ze skupiny ekzému, které v akutní fází vykazují převážně známky spongiotické dermatitidy, chronické projevy však zpravidla spadají do kategorie psoriasiformní dermatitidy (2).

1. PORUCHY ROHOVĚNÍ

Poruchy keratinizace provází celou řadu často geneticky podmíněných dermatóz zahrnujících ichthyózy, keratodermie, akantolytické dyskeratózy (m. Darier, m. Hailey-Hailey, m. Grover), porokeratózy aj. Na tomto místě budou zmíněny pouze nejčastější představitelé těchto poruch.

1.1 Morbus Darier (dyskeratosis follicularis)

Morbus Darier (MD) je autozomálně dominantně dědičné onemocnění podmíněné mutací genu ATP2A2 vedoucí k poruchám signální dráhy Ca2+, ovlivňující soudržnost a vyzrávání keratinocytů.

Klinický obraz: Pro MD je typický výsev hyperkeratotických, často erodovaných červených papul splývajících do ložisek až

1.2 Morbus Grover (přechodná akantolytická dermatóza)

Morbus Grover (MG) je poměrně časté onemocnění neznámé etiologie, postihující zejména osoby starší 60 let, třikrát častěji muže. Klinický obraz: Pro MG je typický diseminovaný výsev hyperkeratotických papul, někdy papulovezikul na trupu. Projevy silně svědí a mohou se sekundárně infikovat (4).

Histopatologický obraz: MG může histologicky napodobovat ostatní jednotky ze skupiny akantolytických dyskeratóz s tvorbou suprabazální akantolytické lakuny a s různým stupněm dyskeratózy. Projevy MG mohou rovněž vykazovat spongiózu s akantolýzou, případně pouze necharakteristickou spongiotickou dermatitidu. V dermis nacházíme u MG zánětlivý infiltrát s převahou lymfocytů a s nápadnější účastí eozinofilních leukocytů. K zastižení patognomických změn je někdy nezbytné opakované sériové prokrájení vzorku.

1.3 Morbus Hailey-Hailey

Morbus Hailey-Hailey (MHH) je chronické recidivující onemocnění s autozomálně dominantní dědičností, podmíněné mutací genu ATP2C1 kódujícího Ca2+/Mn2+ ATPázu v Golgiho komplexu.

Klinický obraz: Pro MHH je charakteristický výsev splývajících a rychle erodujících puchýřků a bul ve velkých kožních záhybech (axily, třísla, postranní partie krku, pod prsy). V pozdějším průběhu projevy představují vyvýšená mokvající ložiska, někdy s patrnými vezikulami na okrajích.

Histopatologický obraz: Pro onemocnění je typická plošná akantolýza vzhledu „rozpadající se cihlové zdi” postihující minimálně polovinu tloušťky epidermis, se suprabazální štěrbinou až lakunou typicky zasahující přes několik epidermálních čepů (1).

1.4 Porokeratosis superficialis disseminata actinica

Skupina porokeratóz zahrnuje celou řadu klinických forem, včetně formy lineární, punktátní, palmoplantární či folikulární. Společným rysem všech jednotek ze skupiny porokeratóz je přítomnost tzv. kornoidní lamely podmiňující klinicky patrný vyvýšený lem na periferii projevů (obr. 1.3). Nejčastější formou porokeratózy je porokeratosis superficialis disseminata actinica. Predisponujícím faktorem bývá UV záření a imunosuprese. Vzácnější porokeratosis Mibelli se projevuje zpravidla už v dětském věku a někdy vykazuje autozomálně dominantní dědičnost (4).

Klinický obraz: Pro porokeratózu jsou typické okrouhlé hnědavé až červené makuly, na periferii ostře ohraničené vláskovitým lemem podmíněným kornoidní lamelou. Projevy jsou patrné zejména v solární lokalizaci (přední strany bérců, dorzální strany předloktí a paží po krátké rukávy) (obr. 1.3).

Histopatologický obraz: Diagnostickým znakem porokeratózy je přítomnost kornoidní lamely, která je tvořena zpravidla kolmým pruhem parakeratózy, pod kterým chybí stratum granulosum. Parakeratotický úsek bývá pozitivní v PAS reakci. Pod ním, ve stratum spinosum, jsou přítomny dyskeratotické keratinocyty. Kornoidní lamely mohou být i v ústí vlasových folikulů. V centru makuly je epidermis zpravidla atrofická, někdy s mírnými dysplastickými změnami a se známkami vakuolární degenerace keratinocytů (obr. 1.4 A, B).

2. DERMOEPIDERMÁLNÍ LICHENOIDNÍ//INTERFACE (JUNKČNÍ) DERMATITIDY

„Interface“ (junkční) dermatitidy jsou zánětlivé procesy postihující oblast dermoepidermálního rozhraní (oblast junkce epidermis a dermis). Rozlišují se vakuolární „interface“ dermatitidy a lichenoidní „interface“ dermatitidy.

Vakuolární „interface“ dermatitidy jsou charakterizovány vakuolizací bazální vrstvy epidermis s apoptotickými či nekrotickými keratinocyty, provázené pouze mírným zánětlivým infiltrátem (schéma 2).

Lichenoidní „interface“ dermatitidy jsou charakterizovány pruhovitým mononukleárním infiltrátem pronikajícím do spodních vrstev epidermis, stírajícím linii dermoepidermálního rozhraní, provázené vakuolizací bazální řady keratinocytů, která může vést až ke vzniku dermoepidermálních štěrbin (schéma 3). Zánět je zpravidla akcentován v povrchových partiích dermis, postihovat však může i hlubší korium. Vakuolární i lichenoidní „interface“ dermatitida je typickým znakem celé řady dermatóz (tab. 2).

2.1 Vakuolární „interface“ dermatitidy

2.1.1 Lupus erythematosus (lupus erythematodes)

Lupus erythematosus (LE) je autoimunitní onemocnění postihující řadu orgánů včetně kůže. Kožní projevy představují často důležité vodítko k diagnóze LE a jsou klasifikovány do tří hlavních forem:

1. kožní projevy provázející akutní (systémový) LE (SLE)
2. kožní subakutní LE (subLE)
3. chronický (diskoidní, jizvící) LE (chLE).

Jednotlivé kožní formy se mohou různě kombinovat, takže např. diskoidní léze chLE mohou provázet i SLE.

Klinický obraz: Kožní projevy SLE představují zpravidla erytémy („motýlovitý“ erytém obličeje) (obr. 2.1), psoriasiformní a anulární léze provází subLE. Typickou manifestací chLE bývají infiltrovaná vyvýšená erytematózní ložiska v solární lokalizaci, často s pevně lpějící hyperkeratózou a odhojující se hypoa hyperpigmentacemi až jizvami (5).

Zvláštní formu představuje tzv. LE tumidus projevující se infiltrovanými červenými, někdy figurátními ložisky. Z dalších méně obvyklých forem stojí za zmínku lupus panniculitis (modravé podkožní noduly často v oblasti ramen, stehen a hýždí, odhojující se vkleslými lipoatrofiemi) a LE perniones, označovaný rovněž jako„chilblain“ lupus (červenofialové infiltrované erytémy aker). Vzácně bývá popisován exantém připomínající toxickou epidermální nekrolýzu (Lyellův syndrom), spojený s výraznou apoptózou keratinocytů. Překrývání příznaků s projevy erythema multiforme bývá označováno jako Rowellův syndrom (6). Někdy se léze LE histologicky překrývají s lichen planus (7). Postižení kštice projevy chLE vede k jizvící alopecii s trvalou ztrátou vlasů, při SLE dochází k prořídnutí kštice na podkladě nejizvící alopecie. Mezi diagnostická kritéria SLE patří rovněž postižení sliznice dutiny ústní a nosu, nejčastěji ve formě recidivující aftózní stomatitidy.

Histopatologický obraz: Pro SLE je charakteristický obraz superficiální vakuolární „interface“ dermatitidy (obr. 2.2).

ChLE je kromě známek interface dermatitidy provázen folikulárně akcentovanou hyperkeratózou s parakeratózou epidermis, která nasedá na zesílenou bazální membránu. V koriu je mírný edém s ojedinělými erytrocytárními extravazáty, pod epidermis s melanofágy a se superficiálními a hlubokými perivaskulárními a periadnexálními mononukleárními infiltráty. V hlubších partiích dermis jsou prokazatelná depozita mukosubstancí (obr. 2.3).

Přítomnost shluků plazmacytoidních dendritických buněk pozitivních v imunohistochemické reakci s CD123 podporuje diagnózu LE (8). Morfologie subLE obvykle vykazuje intermediární nález těchto dvou forem.

Lupus tumidus se vyznačuje přítomností denzních lymfocytárních perivaskulárních a periadnexálních infiltrátů v celé šíři koria s hojnou přítomností mucinu, bez postižení epidermis.

 

2.2 Lichenoidní „interface“ dermatitida

2.2.1 Lichen planus (lichen ruber planus)

Lichen (ruber) planus (LP) je poměrně časté onemocnění postihující nejen kůži a kožní adnexa, ale i sliznice. Zejména v kontextu slizničního postižení může LP nabývat charakteru prekancerózy.

Klinický obraz: Pro lichen planus (LP) jsou typické silně svědivé lesklé polygonální papuly, místy se síťovitou bělavou kresbou na povrchu (Wickhamovy strie), které splývají v ložiska (obr. 2.4). Projevy jsou typicky červenohnědofialové a po odhojení zanechávají dlouhodobě hnědošedé hyperpigmentace. Predilekční lokalizace představují volární strany zápěstí, lumbální krajina, nárty, projevy však mohou být i generalizované a někdy se tvoří v místě podráždění (tzv. Koebnerův fenomén) (4,9).

LP bullosus je provázen puchýři v důsledku dermoepidermální separace při vakuolární degeneraci bazální vrstvy. Puchýře rovněž nacházíme u LP pemphigoides, který představuje překryvnou formu LP a pemfigoidu. LP může postihovat sliznice formou bělavé retikulární kresby. Postižena bývá bukální sliznice, ale též sliznice glans penis, vaginy či jícnu. Lichen planopilaris a LP follicularis postihuje vlasové folikuly a ve kštici vede k trvalé jizvící alopecii. LP hypertrophicus (verrucosus) je typický vyvýšenými ložisky až noduly postihujícími často přední strany bérců, někdy imponujícími jako neoplastický proces. Lichen pigmentosus je charakterizován rozsáhlými pigmentacemi, někdy preferujícími místa kožních řas (LP pigmentosus inversus) (10).

Termín lichenoidní histologicky označuje obrazy s pruhovitým subepidermálním infiltrátem (viz výše), klinický výraz lichenoidní však označuje drobné, ploché, polygonální, lesklé, červenofialové papuly.

Histopatologický obraz: Epidermis je místy akantotická, krytá hyperortokeratózou s rozšířeným stratum granulosum (klinicky podmiňuje Wickhamovy strie). Bazální vrstva epidermis vykazuje vakuolární degeneraci, někdy vedoucí až k tvorbě dermoepidermálních štěrbin. Subepidermálně bývají patrné shluky eozinofilních cytoidních tělísek (apoptotických keratinocytů – tzv. Civatteho tělíska). V přilehlém koriu je pruhovitý mononukleární infiltrát s příměsí melanofágů, někdy plazmatických buněk a nečetných eozinofilních leukocytů, pronikající do spodních vrstev epidermis a stírající linii dermoepidermálního rozhraní (obr. 2.5). Odeznívající projevy mají změny obvykle méně vyjádřené, s fibroplázií a zmnožením melanofágů ve stratum papillare koria. Vyšetření přímou imunofluorescencí vykazuje pruhovitou třásňovitou pozitivitu fibrinogenu podél bazální membrány epidermis, se shluky cytoidních tělísek subepidermálně či v dolních partiích epidermis. Cytoidní tělíska bývají pozitivní v reakci s IgM (obr. 2.6).

3. PUCHÝŘNATÁ A PUSTULÓZNÍ ONEMOCNĚNÍ

3.1 Puchýřnaté dermatózy

Četné dermatózy mohou být provázeny vznikem puchýřů. Základní morfologické rozdělení dle lokalizace štěpení rozlišuje puchýře intraepidermální (suprabazální, intraepidermální a intra-/subkorneální) a subepidermální (schéma 4,5,6). Další možná klasifikace puchýřnatých dermatóz zohledňuje patogenezi a mechanismus vzniku puchýře, případně složení zánětlivého infiltrátu (11,12). Základní přehled nejvýznamnějších puchýřnatých a pustulózních onemocnění uvádí tab. 3. V našem přehledu uvádíme příklady imunitně podmíněných bulózních dermatóz. Vhodný projev k histologickému vyšetření představuje čerstvý, do 24 hodin vzniklý, nepoškozený puchýř.

3.1.1 Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris (PV) je nejčastější formou onemocnění ze skupiny pemphigu, s tvorbou v séru detekovatelných autoprotilátek proti strukturám desmozómů (desmogleinu 1 a 3).

Klinický obraz: Onemocnění je charakterizované vznikem puchýřů na nezánětlivé spodině s rychle ochabujícím snadno odlučitelným krytem a vznikem až erodovaných ploch. Velmi časté je postižení sliznic krytých dlaždicovým epitelem, zejména dutiny ústní, kde nacházíme puchýře, eroze a vředy (obr. 3.1). Zvláštní formy představuje pemphigus foliaceus, vegetans, herpetiformis, paraneoplasticus a IgA pemphigus projevující se pustulami (4).

Histopatologický obraz: Pro PV je typická tvorba intraepidermálního akantolytického puchýře s linií separace nad bazální řadou keratinocytů (suprabazálně) (schéma 4). V zánětlivém infiltrátu jsou typicky přítomné četné eozinofilní leukocyty, někdy pronikající do epidermis (obr. 3.2).

V časné prebulózní fázi někdy nacházíme pouze eozinofilní infiltraci epidermis, která vykazuje známky spongiózy.

Přímá imunofluorescence perilezionální kůže (do 1 cm od okraje buly), která je klinicky normálního vzhledu, vykazuje v epidermis intercelulární pozitivitu IgG a složky komplementu C3 (obr. 3.3).

3.1.2 Bulózní pemphigoid

Bulózní pemphigoid (BP) představuje subepidermální puchýřnatou dermatózu podmíněnou tvorbou autoprotilátek proti strukturám hemidesmozómů (plakinové proteiny BP antigen 2 – 180 kDa – kolagen XVII a BP antigen 1 – 230 kDa), postihující především osoby nad 60 let věku.

Klinický obraz: BP je charakterizován polokulovitými puchýři s napjatým krytem, vznikajícími na zánětlivé spodině (obr. 3.4). Asi u 20 % nemocných vzniku puchýřů předchází (většinou v řádu týdnů) tzv. prebulózní fáze charakterizovaná silným svěděním a polymorfními kožními projevy často hodnocenými jako prurigo, ekzém, urtikárie či pruritus nejasné etiologie. Postižení sliznic bývá spíše výjimečné. Zvláštní formy představuje pemphigoid gestationis a slizniční (jizvící) pemphigoid.

Histopatologický obraz: Pro BP je diagnostický subepidermální puchýř s dobře zachovalým reliéfem papil na spodině, provázený zánětlivou celulizací s hojnými eozinofilními leukocyty a někdy i neutrofilními leukocyty jak v obsahu vlastního puchýře, tak v přilehlém koriu (schéma 6, obr. 3.5). V prebulózní fázi bývá přítomna eozinofilní spongióza a diagnózu potvrzuje vyšetření perilezionální kůže přímou imunofluorescencí a sérologický průkaz protilátek proti hemidesmozómům.

3.1.3 Dermatitis herpetiformis Duhring

Dermatitis herpetiformis (DH) je silně svědivá subepidermální puchýřnatá dermatóza, která je výrazem přecitlivělosti na lepek s tvorbou autoprotilátek třídy IgA, detekovatelných v séru, jejichž substrátem v kůži je epidermální tkáňová transglutamináza. V 90 % je DH sdružena s gluten senzitivní enteropatií (celiakií).

Klinický obraz: Pro DH je charakteristická tvorba svědivých vezikul v predilekční lokalizaci nad lokty a koleny, případně intergluteálně. Projevy však mohou být i generalizované. Drobné puchýře nemusí být vždy klinicky patrné, často se nachází figurátní (obrazcovité) makulopapulózní erytémy (obr. 3.7).

Histopatologický obraz: Pro DH je charakteristický drobný subepidermální puchýř s obsahem neutrofilních leukocytů, jehož vzniku předchází řazení neutrofilů podél bazální membrány epidermis a tvorba neutrofilních mikroabscesů ve vrcholcích papil (obr. 3.8). Prakticky identický mikroskopický obraz jako DH má lineární IgA bulózní dermatóza. Odlišení těchto dvou jednotek je možné vyšetřením přímou imunofluorescencí (viz níže), případně nepřímou imunofluorescencí průkazem IgA protilátek proti bazální membráně epidermis.

Přímá imunofluorescence perilezionální kůže prokazuje u DH zrnitá depozita IgA ve vrcholcích papil koria, případně i podél bazální membrány epidermis (obr. 3.9). Pro lineární IgA bulózní dermatózu je naopak charakteristická homogenní lineární pozitivita IgA v oblasti bazální membrány epidermis.

3.2 Pustulózní dermatózy

Pustulózní dermatózy představují poměrně širokou a etiologicky variabilní skupinu zánětlivých onemocnění kůže a sliznic, charakterizovaných přítomností pustuly, patologické dutiny s akumulací neutrofilních leukocytů (viz tab. 3).

3.2.1 Psoriasis pustulosa

Klinický obraz: Psoriasis pustulosa je vzácnější formou

psoriázy charakterizovanou výsevy sterilních pustul (někdy sotva zřetelných) na zánětlivé spodině. Existují formy erytrodermické postihující celý kožní povrch a sliznici dutiny ústní, provázené celkovými příznaky (psoriasis pustulosa generalisata acuta von Zumbusch) (obr. 3.10), forma anulární (psoriasis pustulosa annularis), palmoplantární (psoriasis pustulosa palmoplantaris) a forma akrální, s postižením zejména distálních partií prstů rukou/nohou včetně nehtových lůžek a nehtových valů, někdy vedoucí k trvalé ztrátě nehtů (acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau).

Histopatologický obraz: V časných fázích nacházíme u pustulózní psoriázy spongiózu epidermis s exocytózou neutrofilních leukocytů, které prostupují spongioticky změněné horní partie epidermis a vytváří tzv. spongiformní (Kogojovy) pustuly, místy s přítomností intraa subkorneálních mikroabscesů (tzv. Munroovy mikroabscesy) (obr. 3.11) (2). Zpravidla bývají přítomny i jiné znaky psoriázy (viz níže).

4. PSORIASIFORMNÍ A SPONGIOTICKÉ DERMATITIDY

4.1 Psoriasiformní dermatitidy

Psoriasiformní dermatitidy představují širokou skupinu kožních onemocnění charakterizovaných méně či více pravidelnou akantózou epidermis. Asi nejtypičtějším představitelem této etiologicky i patogeneticky velmi variabilní kategorie je psoriasis vulgaris (běžná lupénka).

4.1.1 Psoriasis vulgaris

Klinický obraz: Psoriasis vulgaris (též chronická, ložisková psoriáza) je nejčastější formou psoriázy, jejíž primárním projevem je erytematoskvamózní papula splývající do ložisek až ploch s lehce odlučitenou šupinou, jejíž odstranění vede k bodovitému krvácení (tzv. Auspitzův fenomén, „fenomén krvavé rosy“) (obr. 4.1 a 4.2). Často bývá přítomen i Koebnerův izomorfní fenomén v místě předchozího traumatu. Lupénka typicky postihuje oblast nad lokty a koleny, bederní krajinu a kštici. Léze mohou nabývat různých konfigurací, včetně uspořádání lineárního, anulárního či serpiginózního. Exantémové formy lupénky se mohou manifestovat i akutním výsevem punktátních a gutátních projevů. Méně časté formy představuje psoriasis inversa, s predilekčním postižením kožních řas (zejména axil, třísel, submamární oblasti apod.), psoriasis erythrodermica, postihující celý kožní povrch, psoriasis arthropathica či pustulosa (4).

Histopatologický obraz: Epidermis typicky vykazuje pravidelně protažené epidermální čepy, je ztenčená nad vytaženými papilami koria (důvod pozitivity Auspitzova fenoménu), se ztenčeným až chybějícím stratum granulosum, parakeratózou a se shluky neutrofilních leukocytů v rohové vrstvě tvořícími Munroovy mikroabscesy a Kogojovy spongiformní pustuly (schéma 7, obr. 4.3). V epidermis je zvýšená mitotická aktivita v bazálních a suprabazálních řadách keratinocytů. V papilách koria jsou přítomny vinuté dilatované kapiláry s perivaskulárními lymfohistiocytárními infiltráty, někdy s přítomností neutrofilních leukocytů. Variabilita histopatologického obrazu psoriázy je však obrovská a diagnostické změny nejsou v mnoha případech kompletně vyjádřeny, především v časných fázích onemocnění, kdy často nebývá přítomna psoriasiformní hyperplazie epidermis.

4.2. Spongiotické dermatitidy, ekzémy

Ekzémy představují širokou skupinu onemocnění charakterizovaných povrchovým zánětem kůže. Klinické a mikroskopické projevy ekzému se často významně mění v závislosti na délce trvání projevu.

Klinický obraz: Akutní ekzém charakterizuje vznik puchýřků, na dlaních a ploskách označované jako dyshidrotické puchýřky (obr. 4.4), subakutní vznik papulovezikul s krustoskvamami na povrchu, pro chronický ekzém jsou charakteristické papuly s hyperkeratózou. Projevy mohou splývat do ložisek až ploch a mohou se vzájemně kombinovat.

Histopatologický obraz: Charakteristickým nálezem u onemocnění ze skupiny ekzému je epidermální spongióza a lymfocytární exocytóza až tvorba intraepidermálních spongiotických vezikul (schéma 8, obr. 4.5). U akutních projevů je rohová vrstva intaktní, u subakutních se nachází parakeratóza a exsudát ve stratum corneum, u chronických nepravidelně protažené epidermální čepy, hyperkeratóza s parakeratózou a kapkami exsudátu (obr. 4.6). V horním koriu jsou přítomny perivaskulární lymfocytární infiltráty.

5. GRANULOMATÓZNÍ ZÁNĚTY

Řada kožních onemocnění je provázena granulomatózní reakcí v dermis či podkožní tukové tkáni. Z morfologického hlediska lze granulomatózní procesy v kůži a podkoží rozdělit do několika skupin (tab. 4):

1. nekrobiotické (kolagenolytické) granulomy – vágně formované a neostře ohraničené granulomy tvořené lymfocyty, jednojadernými i vícejadernými histiocyty, místy s náznakem palisádovitého uspořádání v okrajích okrsku nekrobiózy (schéma 9)
2. granulomy tuberkuloidního typu – epiteloidní granulomy tvořené epiteloidními histiocyty a obrovskými vícejadernými histiocyty, na periferii s lymfoplazmocelulární zánětlivou celulizací, v centru příležitostně se známkami kaseifikační nekrózy
3. granulomy sarkoidního typu – nekaseifikující epiteloidní granulomy s tendencí ke splývání, tvořené epiteloidními histiocyty a obrovskými vícejadernými histiocyty Langhansova typu, bez lymfocytárního lemu („nahé granulomy“)
4. supurativní granulomy – epiteloidní granulomy s centrální kolekcí neutrofilních leukocytů
5. granulomy typu z cizích těles – epiteloidní granulomy tvořené jednojadernými a obrovskými vícejadernými histiocyty typu z cizích těles, obklopujícími (pohlcujícími) částky cizorodého materiálu
6. xantogranulomatózní reakce – granulomy s přítomností četných vícejaderných histiocytů se světlou pěnitou cytoplazmou, na pozadí s variabilní příměsí zánětlivé celulizace a s obrovskými vícejadernými buňkami Toutonova typu
7. jiné – granulomy variabilního vzhledu, nespadající do žádné z výše uvedených kategorií.

5.1 Granuloma annulare

Granuloma annulare (GA) představuje relativně časté chronické kožní onemocnění neznámé etiologie, postihující především děti a mladé dospělé, histologicky charakterizované tvorbou nekrobiotického granulomu.

Klinický obraz: Nejčastějším projevem onemocnění jsou ložiska tvořená anulárně uspořádanými papulami barvy kůže či hnědočervené barvy, často lokalizovanými na hřbetech rukou, nártech či v oblasti loktů (obr. 5.1). Intersticiální (inkompletní, erytematózní) forma se klinicky projevuje figurátními (obrazcovitými) erytematózními ložisky až plochami. Onemocnění často spontánně ustupuje, recidivy jsou však běžné (4).

Histopatologický obraz: Pro GA je typická přítomnost okrsků nekrobiotického vaziva v dermis, s přítomností mucinu pozitivního např. v reakci s alciánovou modří, obklopených jednoi vícejadernými epiteloidními histiocyty. Přítomen bývá perivaskulární lymfocytární infiltrát, často s eozinofilními leukocyty, někdy s ojedinělými plazmatickými buňkami (schéma 9, obr. 5.2). U intersticiální (erytématózní) formy jsou přítomny okrsky vaziva prostoupené epiteloidními histiocyty obklopujícími kolagenní snopce (obr. 5.3). Vzácné jsou formy perforující, subkutánní a s přítomností sarkoidálních granulomů.

5.2 Necrobiosis lipoidica (granulomatosis disciformis chronica et progressiva Miescher)

Necrobiosis lipoidica (NL) je chronické onemocnění charakterizované tvorbou nekrobiotických granulomů, často sdružené s diabetes mellitus. Obvykle jsou postiženy ženy středního věku.

Klinický obraz: U NL jsou zpravidla přítomna žlutohnědočervená hmatná ložiska až plochy na přední straně bérců, s větvícími se dilatovanými kapilárami, někdy se sklonem k ulceraci (obr. 5.4).

Histopatologický obraz: Obvykle jsou přítomny horizontálně orientované pruhy nekrobiotického vaziva obklopené histiocyty, jednoi vícejadernými, někdy vytvářejícími až granulomy, s perivaskulárními lymfocytárními infiltráty, typicky s příměsí plazmatických buněk (obr. 5.5). Zánětlivé změny mohou zasahovat až do podkožní tukové tkáně. U starších projevů dochází ke vzniku fibrózy.

5.3 Sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumannova choroba)

Sarkoidóza je multisystémové zánětlivé onemocnění nejasné etiologie, charakterizované přítomností epiteloidních granulomů, typicky bez nekrózy či s centrálním okrskem fibrinoidní nekrózy. Kožní postižení se nachází asi u 20 % nemocných s touto nemocí.

Klinický obraz: Typickým kožním projevem sarkoidózy jsou červenohnědofialové papuly, noduly či infiltrovaná ložiska, někdy podkožní noduly, bez predilekční lokalizace. Někdy se projevy tvoří v jizvách (obr. 5.6). Akutní sarkoidóza bývá provázena erythema nodosum, často v rámci Löfgrenova syndromu (erythema nodosum, bilaterální plicní hilová lymfadenopatie a horečka často provázená artritidou).

Histopatologický obraz: V koriu nacházíme nekaseifikující epiteloidní granulomy tvořené epiteloidními histiocyty a obrovskými vícejadernými histiocyty Langhansova typu s věncovitým či podkovovitým uspořádáním jader, bez či s minimálním zánětlivým infiltrátem v okolí („nahé granulomy“) (obr. 5.7).

6. FIBROTIZUJÍCÍ PROCESY

6.1 Sklerodermie (systémová, lokalizovaná)

Sklerodermie představují skupinu onemocnění projevujících se tuhou kůží. Projevy sklerodermie mohou být omezeny pouze na kůži a podkoží (tzv. cirkumskriptní či lokalizovaná sklerodermie, morphea), vzácněji se může jednat o multisystémové onemocnění provázené kožními změnami (systémová sklerodermie).

Klinický obraz: Systémová sklerodermie se manifestuje fibrózou se symetrickým postižením rukou, obličeje, končetin a případně i trupu, obvykle s postižením vnitřních orgánů (zejména jícnu, plic, srdce a ledvin). Morphea se vyznačuje tuhými žlutobělavými ložisky až plochami, v aktivní fázi s erytematózním lemem na periferii (obr. 6.1).

Histopatologický obraz: Mikroskopický nález je obdobný u formy cirkumskriptní i systémové (13). Typicky nacházíme zhrubělé až homogenizované kolagenní snopce v dolních partiích koria, případně s postižením sept podkožní tukové tkáně a výjimečně fascie. Do denzního vaziva jsou zavzata kožní adnexa a perivaskulární lymfocytární infiltráty s účastí plazmatických buněk a eozinofilních leukocytů. Zánětlivé změny postupně odeznívají a přibývá známek sklerózy, zpravidla spojené s postupnou atrofií a zánikem kožních adnex (schéma 10, obr. 6.2). Elastická vlákna bývají zpravidla zachována.

6.2 Lichen sclerosus (et atrophicus)

Lichen sclerosus (LS) je chronická zánětlivá dermatóza, obvykle s postižením zevních genitálií (genitální formy), méně často s projevy extragenitálními. LS se často sdružuje s morpheou, vztah obou dermatóz však není zcela jasný (13).

Klinický obraz: Extragenitální LS je charakterizován vznikem lesklých makulopapul splývajících do bělavých, mírně indurovaných ložisek až ploch se zřaseným povrchem (podmíněno atrofií epidermis) a s bodovitými hyperkeratózami (folikulární hyperkeratózy), někdy s tvorbou puchýřů a erozí (obr. 6.3).

Histopatologický obraz: V typickém případě nacházíme u genitální i extragenitální formy LS atrofii epidermis s vyhlazenými epidermálními čepy a s folikulárně akcentovanou hyperkeratózou. Keratinocyty bazální vrstvy epidermis vykazují známky vakuolární degenerace s inkontinencí pigmentu. Pod epidermis je pruh edematózní eozinofilní homogenizace vaziva, pod kterým je v pásu přitomný perivaskulární a intersticiální lymfocytární infiltrát, často s účastí plazmatických buněk a eozinofilních leukocytů, někdy jsou patrné zhrubělé kolagenní snopce (schéma 11, obr. 6.4). Známky sklerodermie i lichen sclerosus mohou být patrné i v jedné biopsii.

7. VASKULITIDY, VASKULOPATIE A NEUTROFILNÍ DERMATÓZY

Onemocnění kožních cév představují heterogenní skupinu onemocnění různorodé etiologie. Vedle termínu vaskulitida, označujícího primárně zánětlivý proces cévní stěny z infekčních či neinfekčních příčin, je třeba odlišit termín vaskulopatie, u níž se jedná o primárně nezánětlivé postižení cév, často spojené s obliterací vaskulárního lumen (14). Zvláštní skupinu pak představují tzv. neutrofilní dermatózy, autoinflamatorní onemocnění většinou nejasné etiologie, charakterizovaná neutrofilními infiltráty v epidermis, koriu či podkoží, často provázená vaskulárními změnami.

7.1 Vaskulitidy a vaskulopatie

7.1.1 Leukocytoklastická vaskulitida (kožní vaskulitida malých cév)

Klinický obraz: Typickým projevem tzv. leukocytoklastické vaskulitidy (LCV) je palpovatelná purpura: při stlačení projev nevybledne (podmíněno erytrocytárními extravazáty) a je hmatný (podmíněno zánětem cévní stěny). Jedná se nejčastěji o červené makulopapuly, vzácněji o pupeny (pomfy), které však na rozdíl od urtikarie přetrvávají déle než 24 hodin a zanechávají reziduální erytém, pigmentace či hemoragie (tzv. urtikariální vaskulitida) (obr. 7.1). Projevy, vzhledem k částečné či úplné obliteraci lumen a následné ischémii cévou zásobeného okrsku, jsou často terčovitého vzhledu (v centru s hemoragií, puchýřem či nekrózou). LCV zpravidla představuje izolované kožní onemocnění, může být však i součástí projevů systémových onemocnění pojiva a systémových vaskulitid (15).

Histopatologický obraz: Pro LCV je typický perivaskulární zánětlivý infiltrát s převahou neutrofilních leukocytů, s jaderným

„popraškem“ z rozpadlých jader leukocytů (leukocytoklazií) a s erytrocytárními extravazáty. Zánět prostupuje cévní stěny a tvoří se fibrinoidní depozita (schéma 12, obr. 7.2). Vzhledem k segmentálnímu postižení cévní stěny je vhodné sériové prokrájení parafínového bloku. Nutný je odběr projevu stáří do 1-3 dnů, při delším trvání se obraz akutní LCV mění v tzv. lymfocytární vaskulitidu s převážně lymfohistiocytárním infiltrátem se známkami úklidové reakce (16).

Přímá imunofluorescence kožní léze stáří do 24 hodin prokazuje zpravidla imunodepozita ve stěně cév. Vyšetření je vhodné zejména pro diagnózu IgA vaskulitidy (Henochovy-Schönleinovy purpury).

7.1.2 Purpura pigmentosa chronica

Klinický obraz: Purpura pigmentosa je souhrnný termín pro různě rozsáhlé a různě uspořádané výsevy červených makul, nemizejících při stlačení (vitropresi) a přecházejících v hnědošedou splývající pigmentaci (obr. 7.3). Má různé formy (lichen aureus, dermatitis pigmentosa progressiva Schamberg, purpura annularis teleangiectoides Majocchi, purpura eczematosa Doucas-Kapetanakis, dermatitis purpurica et lichenoides pigmentosa Gougerot-Blum), které se vzájemně liší svým uspořádáním (10).

Histopatologický obraz: Pro skupinu chronické purpurické dermatózy je typický lymfocytární infiltrát variabilní intenzity, akcentovaný v okolí kapilár horního koria a provázený erytrocytárními extravazáty s depozity hemosiderinu (schéma 13, obr. 7.4). Různé varianty se často liší, jak uvedeno v jejich názvech, i histologickým obrazem.

7.1.3 Obliterující vaskulopatie

Klinický obraz: Obliterující vaskulopatie se projevují jako retiformní purpura a lividní erytém vzhledu potrhané sítě (livedo racemosa) (obr. 7.5). Nejčastěji vznikají v souvislosti s monoklonální gamapatií či kryoglobulinémií, ale mohou být sdruženy i s embolizačními příhodami, poruchami koagulace aj.

Histopatologický obraz: Morfologickým korelátem je obliterace cévního lumen se sekundárními zánětlivými změnami, zpravidla mírného stupně (obr. 7.6). Při odběru lézí z livedo racemosa se odebírá tkáň z „oka potrhané sítě“.

 

7.2 Neutrofilní dermatózy

Neutrofilní dermatózy představují širokou a etiologicky velmi variabilní skupinu onemocnění charakterizovaných infiltráty z neutrofilních leukocytů, často sdruženými s hematologickými a revmatickými chorobami. Dle lokalizace je možné rozlišovat neutrofilní dermatózy epidermální s pustulami, dermální s papulami a infiltrovanými ložisky a hluboké s postižením podkoží s noduly a vředy (tab. 5).

7.2.1 Sweetův syndrom (akutní febrilní neutrofilní dermatóza)

Sweetův syndrom (SS) je typickým představitelem neutrofilních dermatóz s převažujícím dermálním postižením.

Klinický obraz: Pro klasickou formu SS je typická přítomnost erytematózních papul a infiltrovaných ložisek (obr. 7.7). Kožní projevy jsou obvykle provázeny horečkami a leukocytózou v periferní krvi. Vzácnější klinické formy zahrnují podkožní SS, formu bulózní, pustulózní, napodobující celulitidu či nekrotizující fasciitidu.

Histopatologický obraz: SS je charakterizován subepidermálním edémem a difúzním neutrofilním infiltrátem. Někdy nacházíme fibrin ve stěnách kapilár a známky leukocytoklazie, avšak bez typické morfologie vaskulitidy (obr. 7.8). Vzácně je popisován tzv. histiocytoidní subtyp SS, charakterizovaný infiltrátem tvořeným převážně mononukleárními myeloidními progenitory (17).

8. PANIKULITIDY

Panikulitida je obecné označení pro zánět podkožní tukové tkáně. Panikulitidy jsou z praktických důvodů rozdělovány na lobulární, septální a smíšené, podle toho, který z kompartmentů (tukové lalůčky či vazivová septa) je převážně postižen. Zánětlivé změny však bývají v různé míře vyjádřeny jak v lobulech, tak v septech.

8.1 Lobulární panikulitidy

8.1.1 Lupus panniculitis (lupus erythematosus profundus)

Klinický obraz: U lupusové panikulitidy většinou nacházíme podkožní, někdy modravě prosvítající noduly v oblasti ramen, hýždí a boků, které se odhojují vpadlými lipoatrofiemi (obr. 8.1).

Léze jsou často bolestivé a mohou být provázeny i dalšími kožními projevy erythematodu.

Histopatologický obraz: Onemocnění postihuje primárně lalůčky podkožní tukové tkáně, kde nacházíme lymfocytární infiltrát s přítomností plazmatických buněk, někdy až s tvorbou lymfatických agregátů a folikulů s tvorbou zárodečných center, se shluky CD123+ plazmacytoidních dendritických buněk. Dále je přítomna hyalinizace tukových lalůčků s membranocystickou degenerací adipocytů, fibrotizací vazivových sept a dermálními depozity mukosubstancí (schéma 14, obr. 8.2). Typické epidermální a junkční dermo-epidermální známky LE však nemusí být přítomny.

8.2 Septální panikulitidy

8.2.1 Erythema nodosum

Erythema nodosum (EN) představuje relativně častý typ kožní reakce (na infekci, léky aj.), též provázející akutní sarkoidózu (Löfgrenův syndrom, viz výše).

Klinický obraz: Pro EN je typický vznik bolestivých červených nodulů nejčastěji na přední straně bérců, které postupně mění barvu jako modřina (obr. 8.3).

Histopatologický obraz: Septa podkožní tukové tkáně jsou u EN rozšířená a prostoupená lymfocytárním infiltrátem pronikajícím i periseptálně mezi adipocyty lalůčků tukové tkáně, často s příměsí eozinofilních leukocytů, vícejaderných makrofágů a v akutní fázi i neutrofilních leukocytů (obr. 8.4). Někdy jsou patrné tzv. Miescherovy radiální granulomy tvořené shluky polynukleárů a histiocytů kolem centrální štěrbiny. Bývají přítomné mírné erytrocytární extravazáty. Na periferii tukových lalůčků mohou být známky venulitidy.

 

ZÁVĚR

Zánětlivá neinfekční kožní onemocnění představují neobyčejně širokou skupinu chorob s pestrým klinickým i mikroskopickým obrazem. Kožní nemoc svého nositele zpravidla bezprostředně neohrožuje na životě, ale obtěžuje a viditelné příznaky choroby s sebou často nesou závažné problémy psychosociální. Kromě toho jsou kožní změny nezřídka jedním z prvních projevů závažného systémového onemocnění a včasné rozpoznání chorobného procesu je nezbytným předpokladem pro nastavení optimálního terapeutického režimu. Ke stanovení včasné a správné diagnózy je zásadní pečlivá klinicko-patologická korelace a úzká spolupráce zkušeného dermatovenerologa a dermatopatologa.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Jiří Štork, CSc.
Dermatovenerologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice
U Nemocnice 499/2, 128 00 Praha 2
e-mail: jiri.stork@vfn.cz