Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že

KARDIOPATOLOGIE

… novinky v definici Zahnových linií – histologická a imunohistochemická charakteristika vitálně vzniklého trombu a posmrtného koagula

Odlišení intravitálně vzniklého trombu od posmrtného koagula při pitvě může někdy činit diagnostické obtíže, pro pitevní diagnostiku je však nezbytné. Zahnovy linie byly popsány již v 19. století německých patologem F.W. Zahnem, který stlačoval mesenterium žab a pozoroval vznik akutní trombózy. Zahnovy linie jsou udávány jako patognomické pro vitálně vzniklé tromby, v původní publikaci ovšem chybí jejich ilustrace a v dalších pracích nemají jednotnou definici. Někteří autoři je popisují jako makroskopický znak, mikroskopický znak či obojí, většinou jako střídající se pruhy destiček, fibrinu a erytrocytů. Trombózu také podporují nález karyorektických neutrofilů a imunohistochemická exprese CD61 znázorňující destičky. Prakticky chybělo srovnání těchto nálezů charakterizující trombózu s posmrtnými koaguly a ověření tak jejich specificity.

Cílem studie byla identifikace znaků odlišujících tromby od posmrtných koagul a vymezit jasnou definici Zahnových linií. Autoři porovnali srdeční posmrtná koagula (n=50) s chirur gickými arteriálními (n=50) a venózními (n=50) trombektomiemi.

Tenké proužky či shluky fibrinu byly pozorovány u téměř všech trombů i posmrtných koagul. Vzájemně je odlišovaly tlusté pruhy destiček zavzatých ve fibrinu, přítomné téměř ve všech trombech a zcela ojediněle v posmrtných koagulech. Také karyorexe neutrofilů byla zastižena v obou případech, u posmrtných koagul byla ale patrna jen na velkém zvětšení. Imunohistochemická exprese CD61 má geografický charakter u trombů, tečkovaný u posmrtných koagul s jednotlivě rozptýlenými destičkami. Nález elementů kostní dřeně podporuje posmrtné koagulum.

Autoři definují Zahnovy linie jako tlusté pruhy destiček zavzatých ve fibrinu (specificita 96 %), podporující nález pro trombózu je také prominentní difúzní karyorexe neutrofilů. Z výsledků vyplývá, že posmrtné koagulum může obsahovat tenké proužky fibrinu, které by neměly být interpretovány jako Zahnovy linie, posmrtné koagulum také podporuje nález elementů kostní dřeně.

Zdroj:

Krywanczyk AR, Tan CD, Rodriguez ER. Histologic and immunohistochemical features of antemortem thrombus compared to postmortem clot: updating the definition of lines of Zahn. Arch Pathol Lab Med 2023; In press.

- V. Stejskal -

 

PATOLOGIE GIT

… hodnocení nádorového„pučení“ a dezmoplastické reakce pravděpodobně valný význam u adenokarcinomu žaludku nemá

Již několik let je známo, že interakce nádorových buněk s jejich mikropostředím, zejména v oblasti invazivní fronty nádoru, rozhoduje o přežití nádorových buněk, epiteliálně-mezenchymální tranzici karcinomu, jeho infiltrativním potenciálu a možnosti lymfovaskulární invaze. V oblasti gastrointestinálního traktu byla zúčastněným komponentám a projevům jejich interakce věnována pozornost zejména v kolorektálním karcinomu. Největšího významu zatím dosáhlo hodnocení nádorového „pučení“ (angl. tumor budding, TB), které se již stalo standardní součástí histologického vyšetření v USA i Evropě. V ostatních částech trávicí trubice však zatím, i přes ne zcela zanedbatelný počet studií na toto téma, význam hodnocení těchto znaků není definitivně objasněn.

Skupina kanadských autorů (1) na souboru 76 gastrektomií s adenokarcinomem žaludku intestinálního typu dle Lauréna a smíšeného typu obsahující ≤ 50 % špatně kohezivní komponenty (vyloučeny byly kromě karcinomu difúzního typu a smíšeného typu s > 50 % špatně kohezivní komponty i případy po neoadjuvantní terapii) analyzovala asociaci TB a dezmoplastické reakce (DR) s parametry pT, pN, lymfovaskulární invazí (LVI), perineurální invazí (PNI), délkou celkového přežití (angl. overall survival, OS) a přežití bez recidivy (angl. recurrence-free survival, RFS). TB byl hodnocen podle doporučení International Tumor Budding Consensus Conference (2), DR podle Uena et al. (3), tedy na podkladě metodik vyvinutých pro hodnocení těchto znaků v kolorektálním karcinomu.

TB byl asociován s pT, pN, celkovým stádiem, LVI, PNI, kratším OS a RFS. DR pak byla asociována taktéž s pT, pN, celkovým stádiem a PNI, nikoli však již s LVI. Kromě toho, i když nezralý typ stromatu (DR3) byl asociován s RFS, nebyla DR asociována s OS. Nicméně fakt, že v multivariantní analýze nebyl TB ani DR nezávislým prediktorem OS ani RFS, možnost jejich užití v praxi příliš nepodporuje.

Na druhou stranu je třeba zmínit slabiny studie, které relativizují význam jejích výsledků, a to jak v negativním, tak kupodivu i pozitivním smyslu. V prvé řadě je studie založená na poměrně malém souboru, což je dáno tím, že jde o uniinstitucionální studii, která je navíc omezena pouze na adenokarcinomy intestinálního typu a část smíšených adenokarcinomů, v obou případech pouze bez neoadjuvantní léčby. Dále, i když se autoři snažili vyloučením karcinomů se signifikantní špatně kohezivní komponentou snížit heterogenitu studovaného souboru, vzhledem ke společnému hodnocení čistých adenokarcinomů intestinálního typu a adenokarcinomů smíšených se jisté heterogenitě samozřejmě vyhnout nemohli. Konečně ale, hodnocení vztahu TB a DR k OS a RFS je příliš obecné, čímž se liší od dnešního charakteru užití TB u kolorektálního karcinomu (predikce uzlinových metastáz v polypektomii obsahující karcinom a rozhodování o ordinaci systémové léčby ve stádiu II). Nelze tedy vyloučit, že zaměření se na podobně specifické situace a zvažované praktické aplikace by odkrylo užitnou prediktivní hodnotu TB a DR.

Zdroje:

Pun et al. Prognostic significance of tumour budding and desmoplastic reaction in intestinal-type gastric adenocarcinoma. Int J Surg Pathol 2022; In press.
Lugli et al. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the international tumor budding consensus conference (ITBCC). Mod Pathol 2017; 30(9): 1299-1311.
Ueno et al. Desmoplastic pattern at the tumor front defines poor-prognosis subtypes of colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2017; 41(11): 1506-1512.

- O. Daum -

 

GYNEKOPATOLOGIE

… biologické chování inflamatorního myofibroblastického nádoru dělohy může být predikováno na podkladě kombinace morfologických a molekulárních znaků

Inflamatorní myofibroblastický nádor dělohy (IMT) je vzácný nádor, který se ve většině případů chová benigně, může však mít agresivní chování. Většina případů je na molekulární úrovni charakterizovaná přítomností ALK fúze a na imunohistochemické úrovni expresí ALK proteinu. Stanovení biologického chování těchto nádorů je obecně problematické a neexistují jednoznačná kritéria, která by umožnila rozlišení mezi benigně se chovajícími a agresivními nádory. Kolektiv autorů z více pracovišť v USA provedl analýzu 11 případů IMT, z nichž 6 se chovalo benigně a 5 agresivně, se zaměřením na jejich morfologické znaky s cílem rozlišit mezi těmito 2 skupinami. Získaná data porovnali s doposud publikovanými případy a na podkladě statistické analýzy vytvořili nový klinicko-patologický model umožňující stratifikaci pacientů do prognostických skupin. Na vlastní skupině případů provedli molekulární analýzu se zaměřením na rozdíly mezi oběma skupinami.

V rámci morfologické a klinicko-patologické analýzy autoři vydefinovali následující model, u kterého je za každý znak přidělen 1 bod: i) věk nad 45 let; ii) velikost ≥ 5 cm; iii) ≥ 4 mitózy na 10 HPF; iv) infiltrativní okraje. Při použití uvedeného algoritmu se žádný nádor se skóre 0 se nechoval agresivně, 21% se skóre 1 nebo 2 se chovalo agresivně a všechny nádory se skóre 3 a 4 se chovali agresivně. Molekulární analýza jejich kohorty ukázala, že u všech 6 nádorů s benigním chování se vyskytovala pouze fúze genu ALK bez dalších molekulárních aberací. Na rozdíl od této skupiny se kromě fúze ALK u nádorů s agresivním chováním vyskytly i další molekulární aberace zahrnující mutace, delece a amplifikace různých genů.

Na podkladě získaných dat autoři navrhují prognostický stratifikační model, který by v prvé fázi hodnotil klinicko-patologické znaky, na podkladě kterých by se nádory dělili do kategorie s nízkým (skóre 0), středním (skóre 1 a 2) a vysokým (skóre 3 a 4) rizikem. Skupina se středním rizikem by dále byla podrobně analyzována na molekulární úrovni a nádory s přítomností pouze fúze ALK by byly klasifikovány jako s nízkým rizikem, naopak nádory s přítomností více molekulárních aberací jako nádory s vysokým rizikem.

Určitou limitací studie je i přes využití literárních zdrojů nízký počet případů a nedostupnost hodnocení všech znaků u všech případů. To se zejména, jak autoři upozorňují, projevilo v kategorizaci nádorů s nízkým a středním rizikem, kdy měl pouze 1 případ se skóre 1 agresivní chování, u tohoto případu však nebylo možné posoudit okraj a nelze tedy vyloučit, že měl ve skutečnosti skóre 2. Pak by do kategorie lézí s benigním chováním spadali nádory se skóre 0 a 1 a v kategorii intermediálních lézí pouze nádory se skóre 2. I přes uvedené limitace je práce velmi významná s ohledem na fakt, že predikování biologického chování těchto nádorů bylo doposud velmi problematické. Nad rámec uvedeného je nutné zdůraznit fakt, že IMT je jednotka pravděpodobně poddiagnostikovaná a měla by být brána v potaz u diferenciální diagnostiky mezenchymálních lézí dělohy s vědomím toho, že leiomyoma-like varianta IMT může být velmi problematicky odlišitelná od leiomyomu.

Zdroj:

Ladwig NR, et al. Uterine Inflammatory Myofibroblastic Tumors Proposed Risk Stratification Model Using Integrated Clinicopathologic and Molecular Analysis. Am J Surg Pathol 2023; 47: 157-171.

 

- P. Dundr –

 

CYTODIAGNOSTIKA

…zatím stále pouze elektronicky dostupné 5. vydání WHO klasifikace tyreoidálních tumorů (2022) se v tomto roce (již očekávaně) stalo podkladem pro 3. vydání Bethesda klasifikace tyreoidálních tenkojehlových cytologií (TBRTC)

Nebude jistě problém převést z nové WHO klasifikace některé změny terminologické – zejména schválené onkocyty na místě nepochopitelně dlouho se držících Hürthleho buněk – ostatně mnozí jsme tuto terminologii používali již dříve. Otázkou je, nakolik se v běžné komunikaci prosadí „folikulární tyreoidální nodulární nemoc – FTND – oproti vžité (koloidně) nodózní strumě, jakkoli argumenty pro tuto terminologickou změnu jsou podložené zjištěnou monoklonalitou části uzlů. Pamětníky rozpoznávající ve folikulárně cysticky upravených uzlech před desetiletími známé pseudopapilární formace s mikrofolikuly v osovém stromatu možná potěší zavedení „folikulárního adenomu s papilárními strukturami“ do terminologického spektra benigních uzlů, dle kvality odběru někdy zjistitelných i v cytologickém vzorku. Pokud mají méně pravidelná jádra, je možno využít poznatku, že až 70 % těchto adenomů má mutace receptoru TSH (TSHR), GNAS a/nebo EZH1. V případě dostupného molekulárního testování se tak lze vyhnout riziku recentně akcentovaného rizika nepřiměřeně radikálního postupu.

S existencí NIFTP z kategorie nyní formulovaných nádorů nízkého maligního rizika jsme se od roku 2016 naučili v tyreoidální cytologii diferenciálně diagnosticky počítat. Skórování jaderných znaků je ve FNAB dobře realizovatelné, platnost má i vědomé vyhledávání některých znaků vylučujících (např. psammomat). Při dostupném molekulárním testování nález upřesní průkaz mutace NRAS, příp. PAX8/PPARγ. Pokud jsou ve FNAB vyjádřeny znaky možného hyalinizujícího trabekulárního tumoru, lze využít imunocytochemické membránové pozitivity Ki-67 a průkazu fúze PAX8/GLIS3 (méně často GLIS1).

Třináct aktuálně uznaných subtypů (nikoli variant) papilárního karcinomu – suverénně nejčastější malignity ve štítné žláze se sice na úrovni cytologické v plném rozsahu nerozlišuje, některé však lze z kvalitního vzorku uvažovat a navrhnout (tall cell, columnar cell), což vzhledem k jejich známé agresivitě může přispět k rozhodování o terapeutickém postupu. Obdobně některé znaky nově vymezené kategorie diferencovaných high grade karcinomů papilárních, folikulárních a onkocytárních nekróza a mitotická /proliferační aktivita – mohou být i ve FNAB vzorku vyjádřeny.

Trvalé přesvědčování klinických kolegů o výhodách kombinovaného odběru klinicky a sonograficky suspektních uzlů paralelně na nátěry a pro zpracování metodou cytobloku se sice prosazuje zvolna, nicméně s narůstající přesností odvedené diagnostiky i požadavků na ni přece jen nastává posun v uvažování a poskytování těchto vzorků.

Málo diferencované tumory zůstanou ve většině případů v kategorii B IV SFN pro morfologický překryv s nenádorovými a benigními folikulárními lézemi. Molekulární došetření prokazuje u málo diferencovaných tumorů většinou RAS mutace, zatímco diferencované high grade nádory jsou v naprosté většině papilární a mají BRAF p. V600E, nebo (zřídka) fúze RET a NTRK3.

Obě kategorie mohou potom vykazovat agresivní sekundární mutace TERT, p53, PIK3CA.

Onkofolikulární tumory mají ve WHO 2022 arbitrární kritérium 75 % onkocytů – z FNAB lze při naprosté převaze onkocytů pouze navrhnout.

Dlaždicový karcinom štítné žlázy je nově zařazen do anaplastického. Východisko ve štítné žláze podporuje pozitivita PAX8, dif. dg. úvahu možného šíření z okolí či metastatického původu p16 lze testovat – většinou s vědomím kvantitativního limitu – v cytoblokovém materiálu.

V kategorii B V podezření z medulárního karcinomu je možno v cytologické úrovni zaznamenat high grade znaky; obecně však i nadále platí, že vzhledem ke známé polymorfii a relativní vzácnosti tohoto tumoru je užitečnou polohou zvážení této diagnózy i při pouze naznačených cytodiagnostických znacích a kontrola sérového kalcitoninu v multidisciplinárním přístupu.

Zdroj:

Rossi ED, Baloch Z: The Impact of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms on Everyday Practice of Cytopathology. Endocr Pathol 2023, 34: 23–33.

- J. Dušková –

 

PATOLOGIE MAMMY

… algoritmy umělé inteligence významně zpřesňují stanovení skóre 1+ a 0 při imunodetekci HER2/neu u karcinomu prsu

Nový konjugát protilátka-lék zacílený na receptor lidského epidermálního růstového faktoru HER2 otevírá nové příležitosti při léčbě pacientů s karcinomem prsu s nízkými expresemi HER2 (tzv. „HER2 low“ skupina nádorů). Rozlišení imunohistochemického (IHC) skóre HER2 0 a 1 je proto nejen velmi důležité, ale také náročné, a to kvůli heterogenitě exprese HER2 a interi intraindividuální variabilitě hodnotitelů.

Ve studii v březnovém čísle Modern Pathology se skupina autorů z čínských a severoamerických pracovišť zaměřila na zvýšení interpretační přesnosti a konzistence vyhodnocení HER2 IHC stupně 0 a 1+ pomocí algoritmu umělé inteligence, při využití obrazové analýzy. Interpretace za pomoci umělé inteligence se skládala z algoritmu umělé inteligence a modulu rozšiřující reality s mikroskopem.

Hodnocení se účastnilo celkem patnáct patologů s různou úrovní zkušeností, hodnocený soubor sestával z 246 případů invazivního duktálního karcinomu prsu. V prvním kole patologové analyzovali všechny případy mikroskopem bez pomoci umělé inteligence. S dvoutýdenním odstupem pak stejní patologové analyzovali tyto preparáty s pomocí algoritmu umělé inteligence. Definitivní výsledky hodnocení exprese HER2 pak představovaly průnik obou hodnocení.

Úroveň přesnosti interpretace s pomocí umělé inteligence se významně zvýšila (přesnost 0,93 oproti 0,80). Algoritmus umělé inteligence navíc zlepšil celkovou konzistenci výsledků, zejména v případech HER2 1+. V případech s heterogenitou exprese HER2 se přesnost zlepšila významně (0,68 až 0,89) a na podobnou úroveň, jako v případech bez heterogenity (přesnost, 0,97). Přesnost i konzistence se dále zlepšily více pro mladší patology, než pro patologovy zkušenější. Podle autorů se jedná o první studii, která ukazuje, že přesnost a konzistentnost hodnocení exprese HER2 IHC stupně 0 a 1+ u karcinomů prsu lze významně zlepšit pomocí aplikace algoritmů umělé inteligence na její hodnocení.

Zdroj:

Wu S. et al. The role of artificial intelligence in accurate interpretation of HER2 immunohistochemical scores 0 and 1+ in breast cancer. Mod Pathol 2023; 36: 1-8.

- T. Jirásek -

 

HEMATOPATOLOGIE

… Oct2 není jen znakem B-lymfocytů, ale může být také exprimován v některých histiocytózách

Oct2 je transkripční faktor regulující transkripci imunoglobulinů a spolu s dalším transkripčním faktorem Bob1 je považován za specifický B-buněčný marker pokrývající všechna vývojová stadia B-lymfocytů od prekurzorů až po plazmatické buňky. Oct2 i Bob1 jsou detekovány v širokém spektru B-buněčných neoplázií (od akutní lymfoblastické leukémie až po plazmocelulární neoplázie) a jaderná exprese obou markerů je tedy hematopatology hojně využívána v diferenciální diagnostice B-buněčný lymfoproliferací např. k odlišení NLPHL od klasického Hodgkinova lymfomu, který je Oct2/Bob1 negativní, anebo k průkazu B-buněčného původu u lymfomů se ztrátou exprese jiných B-buněčných znaků. Pozitivita Oct2 je dále popisována v monocytech a v akutní myeloidní leukémii s monocytární diferenciací.

Dvě nedávno publikované studie amerických a francouzských autorů nově popisují přítomnost exprese Oct2 v lezionálních buňkách části lézí ze skupiny histiocytóz.

Histiocytózy představují skupinu vzácných onemocnění, pro kterou je charakteristická akumulace atypických histiocytů nebo dendritických buněk ve tkáních. Nejčastějšími typy jsou histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH), Rosai-Dorfmanova choroba (RDD) a Erdheim-Chesterova choroba (ECD). Imunohistologie je důležitou součástí diagnostiky histiocytóz, nicméně nejčastěji používané protilátky (CD163, CD68, CD1a, S100 a cyklinD1) neumožňují vždy odlišit reaktivní a nádorové histiocyty a dendritické buňky případně různé komponenty ve smíšených histiocytózách.

Obě studie prokázaly jadernou expresi Oct2 se střední až silnou intenzitou především v případech Rosai-Dorfmanovy choroby, a to v 97 % (32/33) respektive ve 100 % (52/52) případech bez ohledu na lokalizaci (kožní i extrakutánní formy). V obou studiích byly kromě případů Rosai-Dorfmanovy choroby zahrnuté také případy smíšených histiocytóz, ECD, LCH či juvenilního xantogranulomu. Exprese Oct2 byla prokázána i ve smíšených lézích, v nichž byla pozitivní právě komponenta histiocytů typických pro RDD. Většina případů Erdheim-Chesterovy choroby byla Oct2 negativní (91 % resp. 100 %). Výsledky exprese Oct2 v histiocytóze z Langerhansových buněk se v rámci uvedených studií poněkud liší. První studie prokázala expresi Oct2 pouze ve dvou z 30 studovaných případů (6,7 %), novější studie pak prokázala expresi Oct2 ve 41 % případů LCH, nicméně se jednalo o kombinaci slabé i silné exprese a použit byl jiný klon protilátky. Případy LCH se silnou expresí Oct2 pak v této studii představovaly 15 %. Pozitivní průkaz Oct2 byl zaznamenán také v 38 % případů juvenilního xantogranulomu. Naopak nenádorové makrofágy (např. v sarkoidóze, granulomatózním zánětu či jako příměs v různých typech lymfomů) se zdají být při průkazu transkripčního faktoru Oct2 negativní.

Průkaz exprese Oct2 se zdá být novým slibným markerem podporující diagnózu RDD v kombinaci s morfologií a expresí dalších znaků, a to včetně možného odlišení od nenádorových histiocytů. Tento nález také s ohledem na roli Oct2 v diferenciaci monocytů naznačuje možný původ RDD v linii makrofágů derivovaných z monocytů rozdílné od linie histiocytů u Erdheim-Chesterovy choroby a linie dendritických buněk v LCH. Bohužel využití exprese Oct2 pro odlišení od LCH je patrně limitované. V případech, ve kterých je pak diferenciálně diagnosticky zvažovaná i B-buněčná lymfoproliferace, je navíc vhodné do diagnostického algoritmu doplnit další B-buněčný marker (Bob1, PAX5), aby nedošlo k nesprávné interpretaci barvení.

Zdroje:

Ravindran A et al. Rosai-Dorfman Disease Displays a Unique Monocyte-Macrophage Phenotype Characterized by Expression of OCT2. Am J Surg Pathol 2021; 45(1): 35-44.

Ungureanu IA et al. OCT2 expression in histiocytoses. Virchows Arch 2023; 483(1): 81-86.

- K. Kamarádová -

 

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… se uvažuje o zavedení nové nádorové jednotky – olfaktorického karcinomu

Zhoubné nádory postihující sinonazální trakt jsou histogeneticky mimořádně pestré a diagnosticky často velmi obtížné. Nádory s neuroendokrinní diferenciací vyskytující se v této oblasti zahrnují jednak malobuněčný a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom, které jsou považovány za epiteliální nádory, a jednak olfaktorický neuroblastom, který je považován za maligní neuroektodermální nádor vycházející z olfaktorického neuroepitelu. Situace je však komplikovaná, neboť část nádorů s variabilní expresí neuroendokrinních markerů v současné době spadá do nových nozologických jednotek, např. IDH2-mutovaného sinonazálního nediferencovaného karcinomu nebo SMARCA4-deficientního sinonazálního karcinomu. Další problematickou oblastí je výskyt nádorů s neuroepiteliální diferenciací podobných olfaktorickému neuroblastomu, které však současně vykazují výraznější expresi cytokeratinů a ve kterých dochází např. k tvorbě žlázových struktur.

Právě na posledně jmenovanou skupinu nádorů, provizorně nazvanou olfaktorický karcinom, se zaměřili ve své studii Rooper et al. Do studie byly zařazeny pouze případy nádorů, které

a) byly morfologicky podobné olfaktorickému neuroblastomu, b) exprimovaly alespoň jeden neuroendokrinní marker (synaptofyzin, chromogranin nebo INSM1) a c) jevily epiteliální diferenciaci buď tvorbou dlaždicových anebo žlázových struktur, nebo nefokální expresí cytokeratinů (více než 10 % nádorových buněk). Soubor tvořilo 41 mužů a 12 žen ve věkovém rozmezí 12–82 let (medián 47 let). Naprostá většina nádorů postihovala horní část dutiny nosní (44/53; 83 %) a byla diagnostikována v pokročilém stádiu. Prognóza byla nepříznivá. Mikroskopicky byly nádory charakterizovány lobulárním a solidním růstem, tvorbou rozet, přítomností neurofibrilárního stromatu, high-grade cytologickými rysy a tvorbou komplexních žlázových struktur (někdy vystlaných buňkami s řasinkami). U čtyř případů byly pozorovány rohové perly jako projev dlaždicobuněčné diferenciace. Imunohistochemicky byla – kromě nálezů daných inkluzními kritérii – zjištěna u poloviny případů přítomnost S100+ sustentakulárních buněk.

Závěrem autoři konstatují, že se v oblasti sinonazálního traktu vyskytuje do určité míry heterogenní skupina agresivních zhoubných nádorů s kombinovanou neurální a epiteliální diferenciací, které jsou však relativně dobře diagnostikovatelné. Dále doporučují, aby se opustila úporná snaha tyto případy násilně klasifikovat v rámci stávajících jednotek, např. jako „olfaktorický neuroblastom s neobvyklou expresí cytokeratinů“, ale naopak, aby se pro tyto nádory vytvořila nová nozologická jednotka – olfaktorický karcinom. Uvidíme, zda a v jaké formě se jejich doporučení případně objeví v dalším vydání WHO klasifikace nádorů hlavy a krku.

Zdroj:

Rooper LM et al. Sinonasal tumors with neuroepithelial differentiation (olfactory carcinoma): delineation of their pathologic and clinical features with insights into their relationship to olfactory neuroblastoma and sinonasal carcinoma. Am J Surg Pathol 2022; 46(8): 1025-1035.

- J. Laco -

 

PULMOPATOLOGIE

… přítomnost solidního a mikropapilárního subtypu plicního adenokarcinomu v uzlinových metastázách je nezávislým faktorem špatné prognózy

 Problémy s gradingem a typingem plicních adenokarcinomů se dosud týkaly primárních nádorových lézí plicního parenchymu a subtypizace s určením finálního gradingu patří v současnosti ke standardům diagnostického postupu plicních adenokarcinomů. Avšak typizace nádorové populace v metastatických lézích zatím zůstávala stranou zájmu. Až autoři z Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre z New Yorku pod vedením guru plicní patologie Billa Travise a partnerského pracoviště ze Šanghaje analyzovali 1169 případů pacientů, kteří podstoupili lobektomii a v lymfatických uzlinách kategorie N1 a N2 byly nalezeny metastázy plicního adenokarcinomu. Z celkového počtu vyloučili veškeré potenciálně komplikující faktory, které by mohly analýzu „znehodnodtit“, například vícečetné nádorové uzly, pozitivní resekční okraj, neadekvátní počet vyšetřených lymfatických uzlin či adjuvantní protinádorovou lézi v posledních 2 letech. Z objemného souboru nakonec zůstala necelá třetina, tedy přesně 360 případů.

V metastatických lézích se zaměřili na identifikaci kategorií subtypů adenokarcinomu s nejhorší prognózou (grade III), zejména šlo o subtypy solidní a mikropapilární. Z podrobné analýzy mikromorfologických, klinických a osobních údajů vyplynulo, že metastatické postižení se zastoupením grade III subtypů bylo statisticky signifikantně spojeno s anamnestickým údajem kouření, přítomnosti nekróz v primárním plicním nádoru a přítomnosti šíření nádorových buněk v alveolárních prostorech (STAS) v okolním plicním parenchymu. Avšak nejvýznamnějším zjištěním bylo, že přítomnost solidního a mikropapilárního subtypu bylo jednoznačným a statisticky vysoce významným negativním prognostickým faktorem ve srovnání s nepřítomností grade III subtypů nádorové populace v metastatických lézích. A to nejen v jednom parametru, ale ve všech hodnocených, tedy nejen celkového přežití, ale i kumulativní incidence úmrtí v souvislosti s plicním karcinomem, a dokonce i kumulativní incidence nádorové rekurence. Tyto velmi zajímavé výsledky podpořené bohatou dokumentací tabulek a grafů byly publikovány v krásném článku květnového čísla Journal of Thoracic Oncology.

A co tyto výsledky znamenají pro rutinního diagnostikujícího pulmopatologa? Samozřejmě více práce. Už v závěru se autoři vůbec nezamýšlejí nad tím, že by se přítomnost high grade subtypu plicního adenokarcinomu v uzlinových metastázách neměla uvádět, to jim zřejmě přijde při tak zásadním vlivu na prognózu jako nemyslitelné, ale zamýšlejí se nad tím, zda-li do doby petrifikace subklasifikace uzlinových metastáz jako součásti revize WHO klasifikace plicních nádorů, bude subtypizace uváděná hlavně pro potřeby klinických studií či by se automaticky měla stát nedílným parametrem výsledné histopatologické zprávy. Tak uvidíme…

Zdroj:

Li Y et al. Micropapillary and Solid Histologic Patterns in N1 and N2 Lymph Node Metastases Are Independent Factors of Poor Prognosis in Patients With Stages II to III Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2023; 18(5): 608-619.

- R. Matěj -

 

UROPATOLOGIE

… TFE3 rearanžovaný renální karcinom – na fúzním partnerovi genu TFE3 dost možná záleží

Je známým faktem, že TFE3 rearanžovaný renální karcinom (TFE3 RCC) vykazuje široké morfologické spektrum a často velmi věrně napodobuje jiné typy renálních karcinomů (RCC). Stále více studií se pak snaží dávat do souvislosti morfologický vzhled TFE3 RCC a fúzního partnera genu TFE3, většinou i s pokusy o korelaci s biologickým chováním. Vzhledem k limitovanému počtu těchto tumorů jsou však pro získání objektivních dat potřeba další studie.

Recentně se pak dvě na sobě nezávislé skupiny autorů zaměřily na TFE3 RCC s MED15::TFE3 translokací. Kromě prezentace vlastních případů, obě originální práce zároveň shrnují současné literární poznatky o těchto vzácných RCC s MED15::TFE3 fúzí. Obě studie se ve svých závěrech prakticky kompletně shodují. TFE3 RCC s MED15::TFE3 fúzí se v drtivé většině případů prezentuje jako septovaná cystická/excesivně cystická léze, mikroskopicky jsou cysty lemovány buňkami se světlou (ojediněle minimálně granulární) cytoplazmou, místy s drobnými ostrůvky neoplastických buněk ve stěně sept. Vzhledem k morfologii MED15::TFE3 RCC je v diferenciální diagnóze zvažován zejména cysticky excesivně změněný světlobuněčný RCC (CCRCC) a multicystická renální neoplázie nízkého maligního potenciálu (MCRNLMP). Imunohistochemicky vykazují MED15::TFE3 RCC pozitivitu v PAX8, TFE3, cathepsinu K a Melan A a naopak negativní jsou v CANH9, což činní výše zmiňovanou diferenciální diagnózu výrazně menší diagnostickou výzvou. Zároveň, dobrým morfologickým vodícím znakem u MED15::TFE3 RCC byly často přítomné četné psammomakalcifikace. Literaturou popsané TFE3 RCC s MED15::TFE3 fúzí při dlouhodobém sledování většinou vykazovaly nízký maligní potenciál (je popsán pouze jeden případ MED15::TFE3 RCC s metastatickým chováním – metastázy do plic po více jak 15 letech od diagnózy).

Obě práce tak ukazují, že nález cystické léze, histologicky sestávající z cystických dutin s tenkými septy lemovanými buňkami se světlou až jemně granulární cytoplasmou (nukleární grade 2/3 WHO/ISUP) a diferenciálně diagnosticky zvažovanou diagnózou cysticky změněného CCRCC a MCRNLMP, při současné přítomnosti psammoma kalcifikací by u odečítajícího patologa měl vyvolat podezření z možné diagnózy TFE3 RCC. Fúzní partner genu TFE3 patrně může ovlivnit morfologii léze a může mít prognostický dopad v rámci klinického chování. Proto, je možné, že pro prognostickou stratifikaci pacientů bude do budoucna při diagnóze TFE3 RCC důležité stanovovat i fúzního partnera genu TFE3 (v současné době je však za zlatý diagnostický standart těchto lézí považováno break-apart FISH vyšetření). Jak už bylo zmíněno v úvodu, k ověření těchto domněnek bude potřeba dalších studií.

Zdroje:

Argani P, Matoso A, Baraban EG, Epstein JI, Antonescu CR. MED15::TFE3 Renal Cell Carcinomas: Report of Two New Cases and Review of the Literature Confirming Nearly Universal Multilocular Cystic Morphology. Int J Surg Pathol 2023; 31(4): 409-414.

Doytcheva K, Gallan AJ, Wang P, Wanjari P, Segal J, Antic T. Cystic MED15::TFE3 translocation renal cell carcinoma: histologic mimicker of multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential with review of the literature. Hum Pathol 2023; 136: 25-33.

- K. Pivovarčíková -

 

PATOLOGIE CNS

… existujú LG difúzne infiltratívne tumory CNS, ktoré sú SMARCB1-mutované

Atypický teratoidný / rabdoidný tumor (AT/RT) obsahuje tri molekulárne podskupiny: ATRT-SHH, ATRT-TYR a ATRT-MYC. Charakteristický je stratou INI1 pozitivity a typicky postihuje malé deti, menej často mladých či starších dospelých. U starších boli tiež popísané sekundárne AT/RT, vzniknuté z tumorov, ako pleomorfný xantoastrocytóm či ganglioglióm, s pôvodne zachovanou INI1 expresiou. Nedávno boli popísané histologicky LG difúzne infiltrujúce tumory s drobnými relatívne blandnými INI1-deficientnými nádorovými bunkami na pozadí reaktívnych astrocytov a neurónov. Tieto tumory majú potenciál progredovať do AT/RT.

Autori práce identifikovali 6 takýchto nádorov v archíve svojho pracoviska. Medián veku 4 žien a dvoch mužov bol 16 rokov. Všetky tumory boli supratentoriálne. Imunohistochemicky boli vimentín (6/6) a CD34 (3/6) pozitívne, ostatné markery, vrátane GFAP a Olig2, boli negatívne. Vo väčšine prípadov absentovali mitózy, medián proliferačnej aktivity bol 8%. Dva tumory mali aj HG zložku rabdoidného vzhľadu. LG prípady boli iniciálne diagnostikované ako: difúzny astrocytóm, desmoplastický myxoidný tumor, SMARCB1-mutovaný a SMARCB1-deficientný tumour, NEC. Pomocou FISH bola v 5 prípadoch dokázaná homozygotná delécia SMARCB1 lokusu. Metylačné profilovanie zaradilo tieto tumory do skupiny AT/RT-MYC (medián kalibračného skóre 0,97). Pacienti odpovedali dobre na terapiu s mediánom 56 mesiacov pre stabilné ochorenie alebo kompletnú remisiu (vrátane oboch prípadov s HG zložkou).

LG difúzny infiltratívny tumor, SMARCB1-mutovaný, je zriedkavý tumor, postihujúci mladších pacientov, má potenciál progredovať do AT/RT, metylačne sa zoskupuje s AT/RT-MYC, ale pravdepodobne má lepšiu prognózu ako typický AT/RT.

Zdroj:

Hasselblatt M et al. Low-grade diffusely infiltrative tumour (LGDIT), SMARCB1-mutant: A clinical and histopathological distinct entity showing epigenetic similarity with ATRT-MYC. Neuropathol Appl Neurobiol 2022; (4): e12797.

- B. Rychlý -

 

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… SWI/SNF-deficiencia bude (možno) v niektorých malignitách prediktívnym markerom pre imunoterapiu

SWI/SNF (SWItch/sucrose nonfermenting) chromatín remodulujúci komplex reguláciou expresie génov ovplyvňuje dôležité procesy, akými sú proliferácia, diferenciácia a samoobnovovanie buniek. Komplex zahŕňa viac ako 20 proteínov a strata expresie ktoréhokoľvek z hlavných proteínov (mutáciou, deléciou, epigenetickými zmenami) vedie k neregulovanej proliferácii a samoobnovovaniu buniek na úkor diferenciácie. Takto možno vysvetliť monotónny nediferencovaný vzhľad väčšiny SWI/SNF-deficientných (SWI/SNFd) malignít a agresívne správanie s včasnou disemináciou. Napriek pokrokom v onkologickej liečbe nie je pre tieto nádory aktuálne dostupná žiadna účinná terapia.

SWI/SNFd nádory môžeme na základe deficiencie konkrétnych proteínov rozdeliť do niekoľkých skupín (SMARC family deficientné, ARID family deficientné…). Frekvencia mutácie konkrétnych génov sa líši u jednotlivých nádorových jednotiek a orgánov vzniku, takže napr. SMARCB1-deficientné nádory sa vyskytujú najmä v mäkkých tkanivách, CNS a sinonazálnom trakte, SMARCA4-deficietné majú väčšinou torakopulmonárny alebo ovariálny pôvod, ARID-deficiencia sa vyskytuje najmä v nádoroch gastrointestinálneho a gynekologického origa a PRBM1 je druhým najčastejšie malterovaným génom v svetlobunkovom karcinóme obličky. Dediferencované a nediferencované SWI/SNFd karcinómy rôzneho pôvodu (genitourinárne, gastrointestinálne, gynekologické...) sú z tohto pohľadu heterogénnou skupinou, s častou stratou expresie hneď viacerých SWI/SNF proteínov.

Niekoľko recentných prác prinieslo povzbudzujúce výsledky použitím imunoterapie u SWI/SNFd nádorov (pomerne dlho trvajúce parciálne odpovede a stabilizácie ochorenia). Zaujímavé pritom je, že aj keď u časti nádorov SWI/SNF-deficiencia vedie ku genomickej instabilite a vyššej mutačnej náloži (tumor mutation burde/TMB), mnoho malignít, u ktorých je SWI/SNFd primárnou „driving“ alteráciou má naopak jednoduchý genotyp a nízku mutačnú nálož (napr. malígny rabdoidný/teratoidný tumor, nízko diferencovaný chordóm, renálny medulárny karcinóm…). Napriek tomu sú tieto nádory imunogénne, často infiltrované T-lymfocytmi, dendritickými bunkami, neutrofilmi, plazmatickými bunkami a B-lymfocytmi. Pomerne častá je expresia PD-L1 v nádorových bunkách (napr. v SMARCB1d sarkómoch je to ~ 50% prípadov). Aj keď sú výsledky štúdií s použitím imunoterapie u týchto nádorov zatiaľ pomerne skromné (väčšie štúdie stále prebiehajú), túto problematiku sa určite v budúcnosti oplatí sledovať. SWI/SNF deficiencia sa vyskytuje pomerne často (20-25% všetkých malignít) a je veľmi pravdepodobné, že vyšetrovanie SWI/SNF deficiencie sa stane rutínnou zložkou prediktívnej diagnostiky malígnych nádorov. Kľúčovým faktorom bude presná komplexná charakterizácia jednotlivých typov malignít, pretože kombinácia SWI/SNF deficienecie s inými klasickými/lepšie poznanými prognostickými a prediktívnymi markermi môže znamenať signifikantnú modifikáciu prognózy ochorenia a terapeutického prístupu.

Profesor Agaimy na záver prehľadovej práce doporučuje hojné používanie imunohistochemického skríningu SWI/SNF deficiencie v bežnej diagnostike, najmä u nediferencovaných a klinicky agresívnych malignít, u ktorých boli vyčerpané terapeutické možnosti.

Zdroje:

Agaimy A. SWI/SNF-deficient Malignancies: Optimal Candidates for Immune-oncological Therapy? Adv Anat Pathol 2023; 30(3): 211-217.

Ngo C et al. Immunotherapy for SMARCB1-deficient sarcomas: current evidence and future developments. Biomedicines 2022; 10(3): 650.

- M. Švajdler ml. –

 

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… s imunohistochemicky detekovanou overexpresí mdm-2 se lze setkat u myxofibrosarkomu či maligního tumoru periferní nervové pochvy

Diagnostika nádorů měkkých tkání je často složitá, zvláště v limitovaných vzorcích, jako jsou biopsie silnou jehlou. Úkolem patologa je vyloučit jiné typy tumorů (benigní lézi, melanom, karcinom …) a generovat diferenciální diagnózu dle dominantní cytomorfologie, která může být vřetenobuněčná, epiteloidní, pleomorfní nebo kulatobuněčná, s následným použitím imunohistochemie, ev. molekulárně genetických metod. V poslední dekádě došlo ke značné progresi a identifikaci nových genetických přestaveb a vývoji nových protilátek, které slouží jako užitečné markery diagnostických genetických alterací.

Z kategorie vřetenobuněčných tumorů je příkladem solitární fibrózní tumor (SFT) s patognomickou fúzí NAB2::STAT6; konvenční FISH nelze použít, avšak imunohistochemie s protilátkou proti STAT6 je vysoce specifická a senzitivní. Diagnóza maligního tumoru periferní nervové pochvy (MPNST), pokud není asociován s nervem, neurofibromem či neurofibromatózou typu 1, je velmi náročná, S100 nebo SOX10 jsou pozitivní v méně než 50 % případů, a to nijak intenzivně. Mutace u MPNST vedou ke ztrátě trimetylace lyzinu 27 histonu H3 (H3K27me3), což lze využít imunohistochemickou detekcí; high-grade MPNST mají ztrátu H3K27me3 až v 85 %, low-grade pouze v 35 %. Je nutné mít na paměti, že ztráta H3K27me3 může být rovněž pozorována u některých dediferencovaných liposarkomů a vřetenobuněčných melanomů.

Ze skupiny epiteloidních tumorů měkkých tkání je dobré zmínit epiteloidní hemangioendoteliom (EHE), méně agresivní vazoformativní nádor, než je angiosarkom. Vzhledem k tomu, že EHE netvoří vaskulární kanály, je jeho rozpoznání obtížné. EHE postihuje měkké tkáně, kosti, ale i viscerální lokalizace, plíce a játra. Běžná je exprese cytokeratinů, což přispívá k možné záměně za metastatický karcinom. EHE je charakterizován rekurentní fúzí WWTR1::CAMTA1, kdy imunohistochemie s CAMTA1 je užitečnou náhražkou detekce této přestavby. CAMTA1 je negativní u angiosarkomů, karcinomů a jiných epiteloidních nádorů.

Pleomorfní sarkomy měkkých tkání jsou heterogenní skupinou s různým klinickým chováním. Molekulárně geneticky jsou většinou s komplexními aberacemi bez specifické diagnosticky užitečné přestavby. Výjimkou je dediferencovaný liposarkom, nejčastěji vznikající v retroperitoneu, a jehož diagnóza z limitovaného vzorku při necharakteristické morfologii by byla velmi obtížná, pokud by se nevyužila FISH pro detekci vysoké úrovně amplifikace MDM2 (či méně specifické náhražky v podobě imunohistochemie s protilátkou proti mdm2). Overexpresi mdm2 lze ovšem pozorovat např. i u MPNST nebo myxofibrosarkomu.

Diagnózu CIC-rearanžovaného sarkomu, zástupce skupiny kulatobuněčných sarkomů, lze imunohistochemicky podpořit vyšetřením ETV4 a WT1.

Molekulárně genetické metody či jejich náhražková imunohistochemie tak přispívají ke korektní diagnóze u části nádorů měkkých tkání, což je vítané zejména u limitovaných bioptických vzorků, u kterých je hodnocení architektoniky, stromálních a vaskulárních znaků často obtížné až nemožné.

Zdroj:

Hornick JL. Limited biopsies of soft tissue tumors: the contemporary role of immunohistochemistry and molecular diagnostics. Mod Pathol 2019; 32(Suppl 1): 27-37.

- K. Veselý -

 

HEPATOPATOLOGIE

… příčinou závažné spontánní ruptury jater může být i pelióza

Netraumatická jaterní ruptura s následným hemoragickým šokem je sice relativně vzácnou, ale někdy až fatální primární manifestací hypervaskularizovaných nebo výrazně krevnatých ložiskových jaterních lézí. Do spektra takovýchto příčin spadá i jaterní pelióza, jinak benigní léze charakterizovaná přítomností náhodně distribuovaných okrsků dilatovaných formací tvořících krevní jezírka, v mikroskopické formě i menších než 1 mm, v makroskopické formě splývajících do objemných mnohacentimetrových cyst.

Právě tento typ popisuje ve své kazuistice skupina autorů z barcelonské univerzitní nemocnice. 43letá pacientka s anamnézou užívání steroidů byla hospitalizována s náhle vzniklou bolestí v pravém horním břišním kvadrantu, závažnou oběhovou nestabilitou, těžkou anémií; na CT i při následné operaci s přítomností vícečetných heterogenně se zobrazujících ložiskových lézí, patrnou transkapsulární rupturou pravého jaterního laloku a pokračující hemoragií. Po kompresi byla kvůli riziku recidivy doplněna lokální embolizace přívodných arterií, s nutností následné segmentektomie při ischemii jaterního parenchymu. V resekátu byly už makroskopicky patrné typické dutiny vyplněné tmavou krví, které daly lézi její jméno (řecky pelios, temně modrý). Mikroskopicky byly nápadné cysticky dilatované krevní formace s disrupcí retikulinové kostry jaterních trámců, lemované přímo hepatocyty (někdy s regresivními změnami) a místy komunikující se sinusoidami. V diferenciální diagnostice bylo nutno vyloučit výraznou kongesci a sinusoidální dilataci se zonální distribucí a zachovanou architektonikou stěny včetně retikula; i když u některých případů peliózy je možné prokázat fokální přítomnost endotelií (buďto na podkladě reziduálních elementů nebo reendotelizace krevních prostor). Vzhledem k často nejednoznačným výsledkům zobrazovacích metod u peliózy a v limitovanéím materiálu punkčních biopsií v úvahu připadají i další ložiskové a/nebo hypervaskularizované léze, včetně hemangiomů, hepatocelulárních adenomů, jaterních abscesů, maligních tumorů (u hepatocelulárního karcinomu a některých metastatických karcinomů je navíc popsána i přímo přítomnost peliózy).

Etiologicky se u mnohých pacientů pelióza ukáže jako pravděpodobná poléková léze, mj. v případě steroidní terapie včetně estrogenů, tamoxifenu, kortikosteroidů, anabolik; dále některých imunosupresiv, zvláště v případech solidní orgánové transplantace (azathioprin); uváděna je rovněž asociace s některými infekcemi (tbc, bacilární angiomatóza jako zvláštní forma peliózy u těžce imunodeficientních pacientů s infekcí bartonellami), vaskulitidami nebo hematologickými chorobami. U takovýchto pacientů vysazení léku nebo vyléčení základní příčiny velmi často vede k regresi peliózy. U mnohých případů se však etiologický faktor nepodaří objasnit, s následnou nutností sledování, u akcentovaného rizika ruptury i se zvážením preventivní resekce.

Zdroj:

Fundora Y, Fuster-Anglada C, Bassaganyas C et al An infrequent cause of spontaneous liver rupture. Journal of Hepatology 2023; 44: e160-e161.

- V. Žampachová -