X. TEYSCHLŮV PEDIATRICKÝ DEN

Téma:

Zdravotní problémy u adolescentů

Brno, 14. 2. 2009

Připravila:

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity spolu s Fakultní nemocnicí Brno,

Českou pediatrickou společností ČLS J. E. Purkyně,

Okresním sdružením lékařů ČLK Brno-město

Program:

Současná zdravotnická problematika dospívajících

MUDr. Pavel Kabíček, CSc.

Specifika ošetřovatelské péče o dospívající na oddělení pro větší děti a dorost

Věra Novotná, DiS.

Infekce močových cest u adolescentů

Prof. MUDr. Katarina Furková, CSc.

Projevy vrozených močových malformací u adolescentů

Doc. MUDr. Olga Červeňová, PhD.

Postižení ledvin u lupus erythematodes disseminatus

Prof. MUDr. Ludmila Podracká, CSc.

Ošetřovatelská péče u onemocnění ledvin

Ludmila Šípová, Michaela Mulenková

Revmatická onemocnění v adolescenci

MUDr. Marie Macků, MUDr. Marcel Schüller, Ph.D.

Kožní problematika adolescentů – akné

Doc. MUDr. J. Rulcová, CSc.

Ošetřovatelská péče: Péče o problematickou pleť u adolescentů

Šemberová Martina

Sexuálně přenosné nemoci u adolescentů

MUDr. L. Plachá

Ošetřovatelská péče: Práce sestry ve venerologické ambulanci

Jitka Slaměníková

Puberta a endokrinopatie u adolescentů

MUDr. Olga Magnová

Ošetřovatelská péče: Práce sestry v endokrinologické ambulanci

Lucie Kolbová

Nádory v adolescenčním věku

MUDr. Viera Bajčiová, CSc.

Ošetřovatelská péče: Ošetřovatelská péče o adolescenty s onkologickým onemocněním

Jana Keberlová, Alice Cetlová

Diferenciální diagnostika a terapie poruch menstruačního cyklu u dospívajících dívek

MUDr. Ingrid Rejdová

Trombózy u adolescentek

Prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc.

Ošetřovatelská péče: Trombózy u adolescentek – ošetřovatelská kazuistika

Pavlína Bíbrová, DiS., Bc. Ingrid Janková

Psychické problémy u adolescentů (mentální anorexie, bulimie)

PhDr. Jana Severová, CSc.

Pracovní zařazení a volba povolání u adolescentů

MUDr. Zuzana Perutková

ABSTRAKTA

Současná zdravotnická problematika dospívajících

Kabíček P.^1,2

¹Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha

²Subkatedra dorostového lékařství IPVZ, Praha

Poslední desetiletí přinesla výrazné změny ve zdravotním stavu dospívajících ve všech rozvinutých zemích. Behaviorální problematika převládla nad oblastí somatických chorob.

O zdravotním stavu dospívajících dnes rozhoduje jejich chování.

Zákonitosti tzv. „nové morbidity mládeže“ vyjadřuje syndrom rizikového chování v dospívání. Zahrnuje tři základní problémové oblasti:

1. abúzus návykových látek (nikotin, alkohol, kannabis a ostatní ilegální drogy),
2. užší oblast sociálních maladaptací, charakterizovanou agresivitou, záškoláctvím, delikvencí, autoagresivitou i úrazy,
3. poruchy reprodukčního zdraví, s časným začátkem intimního života, vysokou incidencí pohlavně přenosných chorob a stále ještě významným počtem umělých přerušení těhotenství a časných a nechtěných porodů.

Tato změna zdravotní problematiky se rozhodujícím způsobem podílí i na mortalitě této věkové skupiny. V roce 2006 bylo z celkového počtu 248 úmrtí dospívajících ve věkové skupině 15–19 let celých 75 % smrtí z vnějších důvodů. Nejčastější byly úrazy, nejvíce dopravní (69 chlapců a 20 děvčat) a na druhém místě sebevraždy dospívajících (35 chlapců a 7 děvčat).

V problematice návykových látek u dospívajících se dostala Česká republika na „první“ místa evropských statistik. Celoživotní zkušenost s marihuanou má u nás kolem 45 % šestnáctiletých a toto číslo v průběžných statistikách stále stoupá. Opakovanou zkušenost (více než 5x) s jinou drogou, než je marihuana, má 2,8 % mladistvých a jakoukoli drogu vzalo injekčně 1,1 % dospívajících.

Tuto situaci musí reflektovat i současné zaměření dorostové péče – na psychosociální faktory zdraví. V primární péči je to zaměření na prevenci rizikového chování, zvláště v oblasti návykových látek a poradenství správného výběru povolání z hlediska zdravotního stavu.

V nemocniční praxi je to důraz na psychosociální aspekty chronických somatických chorob – compliance, otázky společenského uplatnění chronicky nemocných, včetně vhodného výběru povolání, šetrného a promyšleného přechodu do sledování v dospělém věku (transition period).

V každodenní lékařské praxi je pro vyšetření pacienta v adolescentním věku specifické: správný popis sekundárních pohlavních znaků podle Tannera, ale také zřetel na psychosociální adaptaci – hned při příjmu je vhodný základní psychosociální screening:

1. situace ve škole, prospěch – nejhorší známka na posledním vysvědčení, kolikrát. Při prospěchu horším než dvě trojky otázka na event. zhoršení v posledním roce, při špatném prospěchu otázka na opakování ročníku nebo riziko vyloučení ze školy;
2. volný čas dospívajícího;
3. negativní návyky: alkohol, kouření, drogy, co si myslí o drogách, co si o nich myslí jeho kamarádi.

V pediatrické péči dnes mluvíme o přesunu rizik. Zatímco díky vyspělé zdravotní péči se prognóza chorob novorozeneckého a kojeneckého věku výrazně zlepšila, je věk dospívání podle WHO nejrizikovějším obdobím na cestě k dospělosti.

Specifika ošetřovatelské péče o dospívající na oddělení pro větší děti a dorost

Novotná V.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha

Ošetřovatelská péče na klinickém lůžkovém oddělení pro větší děti a dorost (VDD) vyžaduje specifický přístup k pacientům v adolescentním věku. Oddělení VDD Kliniky dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN Praha má priority v dorostovém lékařství, dětské revmatologii, gastroenterologii a v oblasti metabolických chorob. Specificky dorostovou problematiku na oddělení VDD reprezentují pacienti s poruchami příjmu potravy a s psychosomatickými problémy.

Péče o dospívající má svá obecná pravidla, respektující vývojově přiměřený přístup. Dospívání je emočně složité vývojové období, s tendencí k rychlým citovým změnám a zkratovým reakcím. To vyžaduje šetrný, zvýšený dozor u problémových jedinců, především s psychiatrickou problematikou, jako např. při nezbytné hospitalizaci po sebevražedných pokusech, u jedinců s rizikovým chováním, depresivními příznaky a dalších.

Specifickou problematiku ošetřování a režimových opatření přináší poruchy příjmu potravy, kterým se oddělení VDD dlouhodobě věnuje. Režim pro mentální anorexie klade zvýšené nároky na kontrolu pacientek v průběhu jídla a po něm, na monitorování jejich kalorického příjmu, dodržování léčebných a výživových doporučení, s kterými se dívky snaží často manipulovat, i na trvalém spoluvytváření psychoterapeutického programu v úzké spolupráci s lékařem a psychologem.

Dlouhodobou zkušenost a citlivost v jednání vyžaduje také revmatologická péče, ta na oddělení představuje ošetřování pacientů, které často známe již od dětského věku, víme o průběhu jejich léčby a intermitentních zhoršeních jejich zdravotního stavu. Kromě spolupráce na dlouhodobé rehabilitaci to znamená i úkol motivovat jedince k důsledné spolupráci na terapeutických opatřeních.

Zvláštní přístup vyžadují také dospívající s nespecifickými střevními záněty, kteří jsou opakovaně hospitalizováni při relapsech základního onemocnění. Selhání konzervativní léčby zde vede někdy i k operačnímu řešení střevního zánětu.

Recidivujúce infekcie močových ciest u adolescentiek – príčiny a možnosti liečby

Furková K.

SZU Bratislava, Slovenská republika

Výskyt infekcií močových ciest u adolescentiek prudko stúpa, pohybuje sa okolo 30 %, navyše počet recidív dosahuje až 50 %.

Na vzostup ich výskytu i recidív má vplyv viacero faktorov. Dôležitá je periuretrálna kolonizácia, úlohu zohrávajú časté kolpitídy, začiatok sexuálneho života, obstipácia a mnohé ďalšie faktory. Pri vyšetrovaní a liečení adolescentiek je dôležité mať na zreteli nielen predisponujúce faktory vzniku IMC, ale i ochranné faktory hostiteľa (správna kolonizácia pošvy, kyslé pH moču...), pretože ak prevažujú, tak sa významne zníži výskyt infekcií.

Z tohto pohľadu sa odvíja aj liečba. Podľa najnovších trendov sa snažíme znížiť množstvo podávaných antibaktériových liekov (vyvolávajú mykotické kolpitídy, sú toxické pre obličky), naopak snaha je odstrániť všetky vyvolávajúce faktory a zamerať sa na prevenciu vzniku recidív. Pri akútnej infekcii je najvhodnejšie využiť jednorázovú antibaktériovú liečbu, ak nie je úspešná, tak liečbu klasickú. I v tomto štádiu je potrebné do liečby zaradiť brusnicový koncentrát a probiotiká.

Po sterilizácii moču je vhodná imunomodulačná liečba Uro-Vaxomom doplnená o tzv. všeobecné zásady (pitný režim, hygiena genitálu a análneho otvoru, denné vyprázdňovanie čreva...). Ani v tejto fáze liečby nesmie chýbať podávanie brusníc a probiotík. Brusnice svojim antioxidačným a antiadhezívnym účinkom bránia vzniku recidív infekcie. Pri probiotikách využívame u týchto pacientiek ich účinok na pH pošvy (potlačenie vzniku vaginálnej mykózy) a ovplyvňovanie obstipácie.

Záverom treba skonštatovať, že výskyt opakovaných baktériových infekcií močových ciest je u adolescentiek vysoký. Pri diagnostike musíme pamätať vždy na predisponujúce faktory hostiteľa, aby sme ich mohli liečebne ovplyvniť a snažiť sa podporiť ochranné faktory hostiteľa. Antibaktériovú liečbu treba vždy dobre zvážiť, vhodnejšie sú preventívne opatrenia a imunomodulačná liečba. Kompexná liečba infekcií močových ciest znamená zvyčajne STOP recidívam.

Prejavy vrodených vývojových chýb obličiek u adolescentov

Červeňová O.

I. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

V priebehu posledných rokov sa zmenil pohľad na diagnostiku a liečbu obštrukčných uropatií.

V roku 2006 sme zistili, že na Slovensku sa vykonáva USG skríning vrodených chýb obličiek takmer na všetkých novorodeneckých oddeleniach. Len jedno oddelenie skríning nevykonáva.

Najviac novorodeneckých oddelení sa zapojilo v roku 1995. V sledovanom roku 2006 bolo celkove vyšetrených 41 150 novorodencov. Dilatácia I. stupňa bola u 2724 (6,3 %), II. stupňa u 457 (1,1 %), III. stupňa u 125 (0,3 %) a IV. stupňa u 45 (0,1 %) novorodencov. Jednostranná agenéza bola zistená u 57 (0,14 %) novorodencov.

V priebehu vykonávania skríningu sa zmenili vyšetrovacie postupy. Výrazne poklesol počet RTG vyšetrení. K diagnostike sa skôr uplatňujú rádionuklidy.

V minulosti sme sa často stretali s manifestáciou obštrukčných uropatií vo vyššom veku. Príznakmi boli – pyelonefritída, pozitívny močový nález, hepertenzia, niekedy až reálna insuficiencia. V dnešnej dobe vidíme takúto manifestáciu raritne.

Riešenie problematiky je podporované grantom VEGA 1/4318/07.

Postihnutie obličiek pri lupus erytHEmatodes disseminatus

Podracká Ľ.

I. KDD UPJŠ LF a DFN, Košice, Slovenská republika

Lupusová nefritída (LN) patrí k najzávažnejším prejavom SLE. Postihnutie obličiek je časté, vyskytuje sa u 60–80 % detí. Klinický priebeh LN je zvyčajne ťažší ako u dospelých.

Lupusová nefritída je imunokomplexová glomerulonefritída. V patogenéze sa uplatňuje nadmerná aktivita B buniek a tvorba autoprotilátok proti intracelulárnym antigénom. Vytvárajú sa imunitné komplexy, ktoré sa ukladajú v obličkách, kde spúšťajú zápalovú odpoveď s aktiváciou kaskády komplementu. V močovom náleze býva hematúria, veľká proteinúria, často je prítomná sprievodná hypertenzia. Liečebná taktika sa odvíja od histologického nálezu v renálnej biopsii.

Lupusová nefritída sa klasifikuje do VI histologických typov. K najzávažnejším patrí typ IV (difúzna proliferatívna LN) a typ V (membránová LN).

Terapia LN pozostáva z indukčnej a udržiavacej liečby. Cieľom indukcie je kontrola aktivity LN. V úvode sa odporúča podať 3 bólusy metylprednizolónu, následne prednizon (1,5 mg/kg) a cyklofosfamid v pulzoch (500–1000 mg/m²) po dobu 6 mesiacov.

Pri refraktérnom lupuse, neurologickom postihnutí a/alebo histologickom náleze crescent v obličkovej biopsii sa indikuje plazmaferéza. Na dlhodobú udržiavaciu liečbu je vhodný mykofenolát mofetil (MMF). Pri najťažších formách LN sa dosiahla remisia po liečbe rituximabom.

Prognóza LN závisí od stupňa histologického postihnutia. Ak liečba nie je adekvátna, lupusová nefritída môže progredovať do chronického zlyhania obličiek. Morbiditu chorých determinujú najmä uremické komplikácie a vedľajšie účinky dlhodobej imunosupresívnej liečby. Výsledky transplantácie obličiek sú priaznivé, rekurencia choroby v štepe je nízka.

Ošetřovatelská péče u onemocnění ledvin

Šípová L., Mulenková M.

I. dětská interní klinika, Fakultní nemocnice Brno, Pracoviště dětské medicíny

Stanovení správné diagnózy je základem pro účelnou a cílenou léčbu onemocnění. K určení přesné diagnózy nám však nestačí pouze klinické projevy a zdravotní problémy, se kterými nemocný přichází do zdravotnického zařízení. Zásadní je zjištění anamnézy – lékařské, sesterské, vyšetření fyziologických funkcí, lékařem prováděné fyzikální vyšetření a ordinované provedení odběrů biologického materiálu a příprava a asistence při zobrazovacích a jiných vyšetřeních napomáhajících k diagnostice choroby.

Odběry biologického materiálu:

• k ověření a sledování probíhajícího zánětlivého procesu (KO + diff., CRP, M + S, moč bakter.)
• u těžkých urosepsí, kde hrozí event. selhání ledvin (ionogram, urea, kreat., KM)
• po odléčení akutní fáze choroby ke stanovení event. stupně postižení funkce ledvin (sběr moči/24 hod na CK, CB)

Zobrazovací metody:

• k ověření a sledování probíhajícího zánětu (sono, DMSA)
• ke stanovení event. postižení ledvin či močových cest (FSL, MCUG)

Povinnosti sestry:

• informovat včas nemocného a rodiče o potřebě provedení vyšetření
• seznámit a vysvětlit způsob provedení vyšetření (individuální přístup, možnost využití herní terapie)
• zajistit vhodné a klidné prostředí
• klást důraz na zvýšenou osobní hygienu a hygienu genitálu (vysvětlit, jak hygienu provádět)
• zajistit potřebné pomůcky k vyšetření
• asistovat lékaři při výkonu, opakovaně uklidňovat nemocného
• dbát na hygienu rukou, dodržovat zásady sterility
• upozornit na možné nežádoucí účinky použitých kontrastních látek a zdravotnického materiálu
• kontrolovat stav nemocného, hodnotit míru jeho oběstačnosti
• zajistit žádanky na vyšetření a záznamy do zdravotní dokumentace

Revmatická onemocnění v adolescenci

Macků M., Schüller M.

II. dětská klinika FN Brno, Pracoviště dětské medicíny

Podobně jako v ostatních věkových kategoriích jsou hlavním důvodem příchodu pacienta – adolescenta do revmatologické ambulance muskuloskeletální bolesti, nejčastěji artralgie. Přestože se muskuloskeletální bolest vyskytuje u 4–30 % jinak zdravých dětí, může být i prvním symptomem závažného onemocnění různých orgánových systémů.

Co se týče kloubů, je důležité odlišit artralgie od artritidy. Největší význam mají artritidy chronické, mezi které patří i juvenilní idiopatická artritida (JIA).

Podle platných kritérií je JIA definována jako chronický zánět jednoho nebo více kloubů, který začíná před l6. rokem věku a trvá nejméně 6 týdnů. Jedná se však o diagnózu per exclusionem a v rámci široké diferenciální diagnostiky je třeba vyloučit řadu zánětlivých i nezánětlivých chorob.

Mezi nezánětlivými stavy postihujícími kolenní kloub u adolescentů je nutné uvést například chondromalacii pately u dívek a morbus Osgood-Schlatter u chlapců. Z výčtu zánětlivých onemocnění nelze v tomto věku zapomínat na kloubní projevy nespecifických střevních zánětů a dále na parainfekční a reaktivní artritidy následující nejen po střevních, ale i močových infekcích například chlamydiové etiologie.

Juvenilní idiopatická artritida se podle klinických projevů v prvních 6 měsících onemocnění dělí na systémovou artritidu, polyartritidu séronegativní (s negativitou revmatoidního faktoru, RF), polyartritidu séropozitivní, oligoartritidu perzistující a rozšířenou, artritidu s entezopatií, psoriatickou artritidu a jinou nezařazenou artritidu. Nečastěji se vyskytujícím typem je oligoartikulární forma perzistující (60–75 % ) s počtem postižených kloubů menším než pět. Se stoupajícím věkem zejména u dívek nabývá na významu polyartritida s pozitivitou RF se symetrickým postižením drobných kloubů s rychle progredující destrukcí (celkově 1–2 % JIA).

Klinický obraz, prognóza i léčba je podobná séropozitivní revmatoidní artritidě dospělých. S věkem dítěte potom vzrůstá i počet dětí s entezopatickou artritidou (zejména u chlapců) a psoritickou artritidou. Mohou se však vyskytovat i ostatní typy JIA včetně systémové formy. Při bolestech zad u dospívajících je nutno pomýšlet též na séronegativní spondylartropatie.

Typickým prototypem autoimunitního multisystémového onemocnění se začátkem v adolescentním věku (častěji u dívek) je systémový lupus erythematodes. Prognóza tohoto závažného onemocnění se odvíjí od tíže postižení ledvin a adekvátního léčení se zahájením ihned po stanovení diagnózy. Je nutno mít na paměti někdy mnohaletý rozvoj typických příznaků tohoto onemocnění. Proto je nutné vyšetření imunologických markerů u všech adolescentních dívek s artralgiemi nejasné etiologie nebo při nedeformující artritidě.

U všech pacientek s pozitivitou autoprotilátek (zejména anti-Ro a anti-La), ať už s klinickými projevy autoimunitního onemocnění typu SLE nebo například Sjögrenova syndromu nebo klinicky asymptomatických, je nutné sledování plodu v těhotenství i novorozence k vyloučení neonatálního lupusu.

Mezi další systémová onemocnění, na která je nutno pomýšlet u stavů s celkovými potížemi, jako jsou únava, teploty, svalová slabost, kožní změny, otoky rukou, případně projevy Raynaudova fenoménu, patří zánětlivé myopatie a sklerodermie.

Diagnostika i léčba revmatických chorob bývá řešena na revmatologických pracovištích ve spolupráci specialistů v dalších pediatrických oborech za účasti praktických lékařů pro děti a dorost.

Acne vulgaris a terapeutické postupy

Rulcová J.

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno

Acne vulgaris je onemocněním, které postihuje v převážné většině adolescenty. Klíčovými faktory patofyziologie akné je zvýšená sekrece mazu, folikulární hyperkeratinizace, proliferace Propionibacterium acnes a zánět. Kromě těchto základních faktorů se na vzniku a chronicitě akné podílí ještě celá řada vnitřních a zevních vlivů.

Onemocnění má typický klinický obraz sestávající z komedonů, papulopustul, ale i ze závažnějších zánětlivých lézí, jako jsou noduly, abscesy, infiltráty a cysty.

Terapie akné je vždy kombinovaná, ať již na úrovni lokálních antiaknotik či systémové terapie. Monoterapie se uplatňuje pouze výjimečně. Neopominutelnou součástí léčby jsou přípravky dermokosmetiky určené pro problematickou aknózní pokožku.

Péče o problematickou pleť u adolescentů

Šemberová M.

Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno

Akné – problematická pleť adolescentů.

Je důležité vědět, jak správně pečovat doma o pleť v tomto věku. Odborné čištění pleti na léčebné kosmetice, které se provádí na Dermatovenerologické klinice FN Brno, je důležitým doplňkem léčby akné u adolescentů.

Kosmetické ošetření pleti v kombinaci se zavedenou zevní a někdy i celkovou terapií má za následek nejen podpoření komedolytického účinku léků, ale i zlepšení stavu postižené kůže.

Sexuálně přenosné choroby u adolescentů

Plachá L., Bučková H.

Dětské kožní oddělení I. dětské interní kliniky LF MU a FN Brno

Pohlavní choroby rozdělujeme na klasické (syphilis, gonorrhoea, ulcus molle, granuloma inguinale, lymphogranuloma venerum) a ostatní (další bakteriální, virové, myotické, protozoální a parazitární infekce).

Výskyt pohlavních chorob se přesouvá stále do mladších věkových skupin, proto i praktický lékař pro děti a dorost by měl na tato méně častá, ale závažná infekční onemocnění myslet. Důležité je vědět, že klasické pohlavní choroby podléhají specifickému režimu, který je nařízen směrnicí 30/l968 Sb. (Opatření proti pohlavním nemocem), Zákonem o ochraně veřejného zdraví 258/2000 Sb., a vyhláškou MZ 195/2005 Sb. (Podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění).

Při podezření na pohlavní chorobu je vhodné pacienta odeslat na dermatovenerologické pracoviště. Dermatolog (dětský dermatolog), který diagnózu STD stanoví, musí zjistit sexuální kontakty pacienta v předchorobí, má povinnost případ nahlásit depistážní pracovnici na KHES, případně žádá sociální šetření v rodině, u nezletilých kontaktuje Policii ČR.

Dermatolog zajistí terapii pacienta (Klinika dětských infekčních chorob FN Brno) a dále ho dispenzarizuje podle stanovených pravidel.

Ve svém sdělení autoři prezentují svoje zkušenosti z venerologické ambulance na Dětském kožním oddělení I. dětské interní kliniky Fakultní nemocnice Brno.

Práce sestry VE venerologické ambulanci

Slaměníková J.

Dětská kožní ambulance I. dětské interní kliniky LF MU a FN Brno

V přednášce autorka seznamuje posluchače se specifiky práce s pacientem s pohlavní chorobou.

Ve venerologické ambulanci se nejčastěji setkáváme se syphilis a gonoreou. Tyto choroby podléhají určitému režimu kontrolních návštěv v ambulanci pod vedením dermatovenerologa za účelem klinického vyšetření a odběrů sérologických, kultivačních či mikrobiologických.

Pacienty při záchytu pohlavní choroby dispenzarizujeme a vyřazujeme z evidence pouze při splnění stanovených podmínek.

Je samozřejmá spolupráce s depistážním pracovníkem KHES. Úkolem depistážní sestry je vyhledat zdroj nákazy a sexuální kontakty nakažené osoby (podle „Hlášení pohlavní nemoci“) a zajistit jejich vyšetření.

Puberta a endokrinopatie u dospívajících

Magnová O.

I. dětská interní klinika LF MU a FN Brno

Práce se zabývá 2 tématy – diferenciální diagnózou opožděné puberty a onemocněním štítné žlázy.

1. Opožděná puberta

Fyziologickým obdobím začátku puberty v naší populaci je věk 8–13 let u dívek a 9–14 let u chlapců.

Stav, kdy na konci uvedeného období nejsou přítomny známky pubertálního vývoje, považujeme za opožděnou pubertu.

Mimo opožděnou pubertu se můžeme v tomto období setkat i s patologickým průběhem puberty, tedy situací, kdy do 5 let od nástupu prvních pubertálních známek není puberta ukončena, tj. nedošlo k plnému rozvoji sekundárních pohlavních znaků, nástupu menarche a ukončení růstu.

Diferenciální diagnóza opožděného nástupu puberty je založena na stanovení hladiny gonadotropinů, rozboru růstové křivky a stanovení karyotypu jako základních vyšetřeních, etiologicky rozděluje pacienty do 3 skupin:

Konstituční opoždění růstu a puberty

Hypergonadotropní hypogonadismus

Onemocnění CNS: tumor, radioterapie, infekce, úraz

Izolovaný nedostatek gonadotropinů: Kallmanův syndrom

Hypopituitarismus s nedostatkem gonadotropinů

Součást jiných onemocnění: Prader-Willi syndrom, funkční poruchy tvorby gonadotropinů – malnutrice, chronické onemocnění ledvin, cystická fibróza, mentální anorexie, hypotyreóza, intenzivní sportovní trénink

Hypergonadotropní hypogonadismus

Chlapci: Klinefelterův syndrom

Primární testikulární selhání – chemoterapie, radioterapie, defekt syntézy testosteronu

Úraz, operace varlat

Dívky: Turnerův syndrom

Gonadální dysgeneze s karyotypem XX, XY

Primární ovariální selhání: chemoterapie, radioterapie, galaktosemie, syndrom polycystických ovarií

Nejčastějším problémem je odlišení konstitučního opoždění růstu a puberty jako varianty normy od patologického stavu.

Vyšetření vyhledávají především rodiče chlapců s menším vzrůstem, obzvláště při kombinaci uvedeného stavu s familiární dispozici k malému vzrůstu. Typická je anamnéza pozdního pubertálního vývoje alespoň u jednoho z rodičů. Při vyšetření nalézáme retardaci osifikace a opožděný nástup adrenarche. Indukce puberty je někdy vhodná u pacientů s psychickými potížemi se zařazením se do společnosti vrstevníků.

Častým důvodem k vyšetření chlapců je pubertální gynekomastie. Jedná se o přechodné zvětšení prsní žlázy v období středně pokročilé puberty, nejčastěji kolem věku 14 let. Nález bývá většinou oboustranný, v 25 % případů pouze jednostranný. Spontánně regreduje během 1–2 let.

Léčba opožděné puberty je založena na substituční terapii pohlavními hormony (testosteron, estrogeny). Gonadotropiny jsou vyhrazeny v souvislosti s léčbou infertility. U chlapců je možno k indukci puberty aplikovat i lidský choriogonadotropin.

2. Onemocnění štítné žlázy

Období dospívání je časem větší incidence onemocnění štítné žlázy jak autoimunitní etiologie, tak nádorového původu.

Základní diagnostický postup se neodlišuje od běžných postupů, zahrnuje stanovení hladin hormonů štítné žlázy, hladin autoprotilátek a ultrazvukové vyšetření. Při hodnocení poruchy funkce štítné žlázy je nutno brát v úvahu i klinický stav pacienta a jeho medikaci. Je nutno zdůraznit především vliv estrogenů (hormonální antikoncepce, gravidita), který vede ke zvýšené tvorbě tyroxin binding globulinu, což se odráží ve zvýšené hladině celkového tyroxinu v séru, zatímco volná frakce tyroxinu a tyreostimulační hormon jsou v normě. O poruchu funkce štítné žlázy se v tomto případě nejedná. Při podezření na nádorové onemocnění je indikována tenkojehlová biopsie štítné žlázy a cytologické vyšetření punktátu.

Práce sestry v endokrinologické ambulanci

Kolbová L.

Poliklinická ambulantní část, Fakultní nemocnice Brno, Pracoviště dětské medicíny

Autorka v krátkém sdělení popisuje práci sestry ve specializované ambulanci zaměřené na problematiku onemocnění žláz s vnitřní sekrecí.

Upozorňuje na zvláštnosti práce s dětským pacientem, nutnost edukační činnosti zaměřené na rodiče a nemocné dítě. Na zdánlivě jednoduchém výkonu, měření tělesné výšky u dítěte, poukazuje na možné chyby a následné zkreslení výsledku.

Nádory v adolescenčním věku

Bajčiová V.

Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno

V průběhu posledních čtyř desetiletí poznání specifik a biologie nádorů dětského věku vedly ke vzniku nového oboru – dětské onkologie. Vznik se datuje do druhé poloviny padesátých a začátku šedesátých let 20. století. Na základě dramaticky zlepšených výsledků léčby nádorových onemocnění u dětí o důležitosti existence tohoto specifického oboru dnes již nikdo nepochybuje.

Podobné štěstí už nemá nejbližší věkově následující skupina, a to skupina dospívajících. Už samotná definice adolescentního věku je problematická, rovněž i definice dospělosti může být různá. Záleží od úhlu pohledu či parametru, který hodnotíme. Z legislativního úhlu pohledu je dospělost dosažena dovršením 18. roku věku. Při hodnocení trestní odpovědnosti se hranice dnes posouvá až ke 14 letům.

V medicíně se používají většinou dvě klasifikace, a to definice adolescentního věku podle WHO charakterizovaná tělesnými, hormonálními a duševními proměnami organismu v období puberty a v postpubertálním období. Druhá klasifikace užívaná v medicíně obecně vymezuje věk dospívaní od 15 do 19 let a hranice věku mladých dospělých je ohraničena věkem 20–29 let (někdy 20–24 let).

I když se definice věku dospívání a dospělosti nezdá důležitá, svou důležitost nabývá v systému hrazené zdravotní péče – zdravotní pojišťovny považují za dospívající pacienty, tudíž ty, kterým hradí zdravotní péči na odděleních dětské onkologie, do dovršení 19. roku věku.

Incidence nádorových onemocnění má ve skupině adolescentů a mladých dospělých stále stoupající trend, výskyt zhoubných onemocnění je častější než u dětí. Nicméně výsledky léčby u dospívajících, i když se jedná většinou o tzv. juvenilní typy nádorů, nekopírují pozitivní výsledky dosažené v dětské onkologii. Spektrum nádorů u dospívajících se liší od spektra nádorů v dětském věku, karcinomy a tzv. typické nádory dospělého věku jsou v této věkové kategorii vzácné, tvoří méně než 12 % ze všech malignit u adolescentů.

V České republice se každoročně diagnostikuje zhoubné onemocnění u přibližně 300 mladých lidí. Většina z nich se dostane k lékaři již s pokročilým onemocněním. Neexistuje jednotný systém doporučení a reference této skupiny pacientů na specializované pracoviště. Biologické chování těchto nádorů je odlišné od chování nádorů u dospělých.

Za horší léčebné výsledky ve skupině adolescentů jsou odpovědné 3 faktory – pozdní diagnóza, odlišná biologie nádorů a odlišná filozofie léčebného přístupu dětské a dospělé onkologie. Přitom většina tzv. juvenilních typů nádorů je potenciálně vyléčitelná. Dnes již existují ve světě studie, které srovnávají výsledky léčby nádorů v dané věkové kategorii podle místa léčby – tj. dětské nebo dospělé onkologie. Výsledky byly signifikantně lepší pro léčbu aplikovanou na pediatrických principech. Na druhé straně dětští onkologové se velmi vzácně setkávají s nádory typickými pro dospělý věk, jako je karcinom prsu, střeva či plic. Proto je úzká spolupráce dětských i dospělých onkologů více než žádoucí.

Speciální pozornost zasluhuje skupina dlouhodobě vyléčených dětských onkologických pacientů – tzv. childrens cancer survivors. 25 % vyléčených dětských onkologických pacientů je stále mladších 20 let a 75 % je mladších 40 let.

Jsou ohroženi nejenom rizikem vzniku sekundární malignity, ale i rozvojem pozdních vedlejších následků onkologické léčby. Mnozí mají problém zařadit se do aktivního života, studia či práce. Těmto lidem zůstáváme často dlužni odpověď na otázku, jaká bude kvalita jejich dalšího života. Přechod dlouhodobého sledování od dětského onkologa k dospělému není vždy bez problémů. Stále chybí síť specializovaných poraden s kvalifikovaným personálem pomáhající těm mladým lidem, kteří mají problém zařadit se do života po zvládnutí zhoubného onemocnění.

Specifika ošetřovatelské péče o adolescenty s nádorovým onemocněním

Cetlová A., Keberlová J.

Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno

Adolescent patří do specifické skupiny pacientů. Komunikace se zdravým adolescentem je mnohdy problematická, s nemocným ještě složitější. Jedná se o vývojové období každého člověka, které se vyznačuje především vzdorem, být za každé situace v opozici, je to napůl dospělý a napůl dítě.

Onkologicky nemocný adolescent se potýká se spoustou problémů – zvracení, infekce, bolest, postižení kůže a sliznic, vyprazdňování, vytržení ze známého prostředí a hospitalizace většinou na dětských odděleních, kde mnohdy pobývá na jednom pokoji s malými dětmi, nebo hospitalizace na dospělých odděleních, kde s ním většinou nikdo moc nemluví. Řešením je „adolescentní jednotka“, kde by byli hospitalizováni pacienti jedné věkové skupiny s režimem podřízeným jejich potřebám. V ČR není taková jednotka ani jedna, v Anglii několik. Díky přizpůsobenému režimu zde není problém s návštěvami vrstevníků, spolužáků, přátel.

V krátké kazuistice chceme demonstrovat, jak důležité je naslouchat názorům nemocných adolescentů a respektovat jejich rozhodnutí přesto, že nejsou plnoletí.

Kazuistika

Pacientka Nikola, 16 let, studentka 1. ročníku střední školy, aktivní házenkářka. Po lehkém podvrtnutí pravého kotníku přetrvává bolestivost, sledována ortopedem 1,5 roku. Pro stále se zhoršující bolesti indikován sádrový obvaz na 6 týdnů, bolestivost trvá, nyní i v noci. Sádrový obvaz sejmut a provedeno RTG vyšetření s nálezem patologického destruktivního ložiska v pravé distální tibii s měkkotkáňovou složkou. Provedena biopsie, dg. chondroplastický osteosarkom, klinické stadium IIb, lokalizovaná choroba.

Následuje chemoterapie a operační výkon, pro malý bezpečnostní lem operovaného pole a nález pouze 85 % nekrotické tkáně indikovány 3 bloky vysokodávkované chemoterapie s následnou autotransplantací periferních kmenových buněk. Při 2. i 3. bloku život ohrožující komplikace, CHT nepodána v plných dávkách. Po 3 měsících od léčby přešetření, podle PET nálezu není vyloučeno reziduum vitálních nádorových buněk v místě primárního ložiska. V případě relapsu onemocnění (vysoké riziko) není možná žádná 2. linie CHT, tumor je radiorezistentní. Navržena radikální lokální léčba – amputace pravé dolní končetiny asi 10 cm pod kolenem. S tímto řešením matka Nikoly zásadně nesouhlasí, ale Nikola sama chce operaci, chce žít. Amputace je provedena.

Nyní je Nikola 32 měsíců po operaci stále v 1. kompletní remisi základního onemocnění, studuje střední školu, sportuje, žije plnohodnotný život se svými vrstevníky.

Závěrem chci upozornit na nutnost specifického přístupu k nemocným adolescentům, respektovat jejich názory a pečlivě jim naslouchat.

Diferenciální diagnostika a terapie poruch menstruačního cyklu u dospívajících dívek

Rejdová I.

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Nepravidelnosti menstruačního cyklu představují nejčastější potíže u dospívajících dívek. Menarche nastupuje kolem 13. roku věku, při hmotnosti asi 50 kg, výšce asi 158 cm a 22 % tělesného tuku. Nedostaví-li se menzes do 15. roku věku, je nutno pátrat po příčině.

Primární amenorea může, ale nemusí být spojena s poruchou pohlavního dospívání. Může být způsobena poruchou na různé úrovni od hypotalamu po ovaria, nebo anatomickou příčinou.

Menarche tarda – sekundární pohlavní znaky vyvinuty normálně, vyloučeny všechny jiné příčiny, menzes nastupuje později – výskyt je většinou familiární (matka, babička), stačí jen sledovat.

Primární amenorea s poruchou pohlavního dospívání:

• s poruchou růstu: centrální – panhypopitiuitarismus ovariální – sy Turner 45,X0, event. mozaiky
• bez poruchy růstu: centrální – olfaktogenitální dysplazie – Kallmanův sy ovariální – dysgeneze gonád – kyryotyp 46,XX, 46,XY, mozaiky

Terapie: hormonální substituce, při karyotypu 46,XY gonadektomie (riziko maligního zvratu)

Primární amenorea bez poruchy pohlavního dospívání:

• anatomická: atrézie hymenální, atrézie retrohymenální (kryptomenorea)

ageneze dělohy a pochvy – sy Kusten-Huser-Rokitanski

Terapie: operační – discize hymenu, kolpostomie, neoplastika pochvy podle Vecchiettiho

• funkční: sy testikulární feminizace (androgenrezistence – karyotyp 46,XY)

Terapie: operační – odstranění varlat, hormonální substituce

Nepravidelnost délky menstruačního cyklu:

oligomenorea – cyklus delší 35 dní

polymenorea – cyklus kratší 24 dní

Nepravidelnost síly menstruačního krvácení:

hypomenorea – slabé krvácení

hypermenorea – silné krvácení

Juvenilní metroragie:

• vzniká časně po menarche nebo na ně navazuje. Menstruační cykly jsou v důsledku nevyzrálého regulačního mechanismu anovulační, řízeny pouze estrogeny. Dochází k hyperplazii endometria, které se nedostatečně a dlouze odlučuje, dívka může krvácet různou intenzitou i několik týdnů a dochází k anémii různě těžkého stupně.

Terapie: aplikace estrogenprogestační směsi (Agolutin 10 mg + Agofollin 1 mg po 2 následující dny) k zástavě krvácení. Následuje prevence recidivy – gestagenní terapie ve II. fázi cyklu za kontroly funkční cytologie.

Poruchy menstruačního cyklu u dospívajících dívek je nutno posuzovat individuálně. První záchyt často bývá v ambulanci dětského lékaře. Diagnostika a terapie však patří do rukou dětského gynekologa.

Trombózy u adolescentek

Hrstková H.

I. dětská interní klinika LF MU a FN Brno

Trombofilie je vrozená nebo získaná porucha hemostatického mechanismu, která je příčinou zvýšené tendence k tvorbě trombóz. Typické jsou opakované žilní trombózy před 45. rokem života, trombózy nezvyklých lokalizací, tepenné trombózy před 35. rokem života a trombózy novorozenců. Výskyt trombofilie v populaci je asi 40/100 000 osob.

Příčinou trombofilie jsou vrozené nebo získané defekty přirozených inhibitorů koagulace, zvýšená aktivita některých koagulačních faktorů, dysproteinemie a další vrozené nebo získané poruchy. Častou příčinou trombofilie je dysproteinemie faktoru V Leiden nebo protrombinu 202 10A.

Ne ale každý, kdo má trombofilní riziko, onemocní trombózou. V normální populaci je výskyt trombóz 1/100 000 osob. V současné době se setkáváme s výskytem žilních trombóz u adolescentních dívek.

Dívky poměrně často užívají hormonální antikoncepci, a to nejen pro její antikoncepční účinek. Je známé, že užívání hormonální antikoncepce zvyšuje riziko flebotrombóz 3–4krát.

Při užívání hormonální antikoncepce dochází k vzestupu některých koagulačních faktorů a naopak se snižují přirozené inhibitory fibrinolýzy. Je zajímavé, že trombózy se vyskytují častěji při užívání kontraceptiv 3. generece, která mají nízkou dávku estrogenu, ale obsahují tzv. nové progestiny.

Nejčastější jsou trombózy u dívek, které užívají kontraceptiva 3. generace a mají přítomnou mutaci faktoru V Leiden. Při této kombinaci je riziko trombózy 20–35krát vyšší oproti dívkám bez přítomnosti této mutace a bez užívání této kontracepce. Též kouření, nadváha, nedostatečný pohyb, dlouhé cestování apod. mají vliv na vývoj trombóz.

Proto jako prevence je důležitá před prvním nasazením hormonální antikoncepce podrobná anamnéza. Dále je důležité dodržovat pitný režim, prevence obezity, dostatek pohybu, vyloučení kouření.

Před nasazením hormonální antikoncepce by měly být dívky vždy seznámeny s jejich vedlejšími účinky včetně trombóz, důležité je dodržovat režimová opatření a v případě pozitivní anamnézy pak selektivní screening trombofilního rizika.

Trombózy u adolescentek – ošetřovatelská kazuistika

Bíbrová P., Janková I.

I. dětská interní klinika FN Brno, Pracoviště dětské medicíny

Jedná se o 16letou pacientku, která byla přijatá na JIP 44 I. DIK pro trombózu pravé dolní končetiny. Subjektivně udávala křeč a bolest v pravém lýtku a otok postižené končetiny. Jde o pacientku obézní, kuřačku, s rodinnou dispozicí, subfebrilní a s lehkou hypertenzí.

U pacientky byly provedeny základní odběry krve a moči na hematologické a biochemické vyšetření včetně odběru krve na trombofilní rizika. Ze zobrazovacích metod byly provedeny ultrazvuk, Doppler, rentgen a ortopedické vyšetření.

Léčba spočívala v kontinuální aplikaci Fragminu i.v., v podávání antibiotik a zavodňovacích infuzí. Perorálně byly aplikovány léky Anavenol, Tramal a antipyretika – vše podle ordinace lékaře. Pacientce byl nařízen v akutním stavu klidový režim, elevace a komprese DK.

Po zlepšení stavu byla pacientka přeložena na standardní oddělení, převedená na s.c. aplikaci Fragminu, nařízená mobilizace jako prevence plicní embolie. Pacientka byla edukována přiměřeně k věku ohledně aplikace nízkomolekulárního heparinu, možných rizik a nežádoucích účinků léku.

Ošetřovatelské diagnózy:

• akutní bolest z důvodu zánětu a otoku
• změna objemu, barvy a teploty končetiny z důvodu poruchy prokrvení
• porucha periferního prokrvení končetiny z důvodu uzávěru žil
• porucha soběstačnosti z důvodu upoutání na lůžko a snížené pohyblivosti
• strach z důvodu neznalosti pojmů
• psychická nepohoda pro vlastní onemocnění a nutnost upoutaní na lůžko
• potencionální riziko vzniku embolie v důsledku uvolnění trombu
• potencionální riziko vzniku krvácení v důsledku antikoagulační léčby

Psychické problémy adolescentů

Severová J.

Oddělení dětské psychiatrie a psychologie FN Brno a Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU, Brno

Sdělení je zaměřeno na specifické rysy tohoto významného vývojového období ve formování člověka.

Adolescence je v evropských podmínkách pojímána jako následná fáze po pubescenci a je charakterizována věkem 15/16 – 20/21 let. V anglosaských zemích je pojem adolescence společný vývojovým fázím pubescence a vlastní adolescence a zahrnuje věk 10/11 – 20/21 let.

Adolescence je obdobím dosažení vrcholných výkonů v oblasti kognitivních procesů. Myšlení je logické a schopné abstraktních operací. Paměť je převážně úmyslná a logická. Vnímání má kvalitu dospělého. Také řeč nabývá na kvantitě i kvalitě, typický je žargon dospívajících. Jedinou slabší stránkou adolescenčních kognitivních funkcí je vůle.

V oblasti emočního prožívání pozorujeme zaměření na vnitřní prožitky, denní snění a sklon k introspekci. Fantazie nabývá na nové kvalitě díky vysoké úrovni kognitivních funkcí. Je typická novátorskými a neotřelými nápady.

Ve vztahu k rodičům dochází k uklidnění, i když konflikty ještě nejsou vyloučeny. Adolescent však pohlíží na rodiče více shovívavě než pubescent.

Hlavním vývojovým úkolem (podle E. Ericsona) je hledání vlastní identity a místa mezi lidmi. Tento proces je obtížný a může být i dost bolestný. Zájmy se liší od generace ke generaci. Aktuálně je dominantní využívání elektronických médií.

Hlavními problémy jsou: chronické nemoci a kvalita života s nimi spojená, somatizační poruchy, sebepoškozování. Suicidální pokusy, poruchy příjmu potravy, sexuální orientace a závislost.

U chronických nemocí mohou adolescenti pociťovat nejistotu z budoucího vývoje a jeho vliv na jejich další život (partnerství, rodičovství).

• Somatizační poruchy pozorujeme v souvislosti s nároky reality studia či získávání kvalifikace, během konfliktů doma i s vrstevníky a tragickými zážitky.
• Sebepoškozování je výrazem vzteku nebo depresí. Může signalizovat nepříznivý psychický vývoj osobnosti. Suicidální pokusy jsou velmi časté. Dominují konflikty s partnery, konflikty s rodiči, studijní nezdar. Časté jsou i demonstrativní pokusy (dívky). Nejčastější jsou tablety. Pokud je použita zbraň, skok z výšky či pod dopravní prostředek, je úmysl skoncovat život seriózní.
• Poruchy příjmu potravy přecházejí z předchozí vývojové fáze. Přetrvává mentální anorexie, která přechází do chronicity. Nastupuje mentální bulimie. Objevují se nové formy poruch: ortorexie, bigorexie a drunkorexie.
• Sexuální orientace, zejména homosexuální, může být zdrojem tíživých a bolestných pocitů ve vztahu k rodičům – zklamu je.
• Problém toxikomanie je charakterizován jednak experimenty s tvrdšími drogami, jednak už značně rozvinutou závislostí s letálními důsledky.
• Extrémní myšlenky vedou dospívající často do náruče různých sekt a extrémistických skupin. Cítí se tam bezpečni před nejistou rolí a hledáním identity.

Pracovní zařazení a volba povolání u adolescentů

Perutková Z.

odborná lékařka pro děti a dorost, Brno

Volba učebního nebo studijního oboru je nejvýznamnějším rozhodováním, které dospívající má před sebou v době, kdy končí základní školu. Volba by měla vycházet z předpokladů a zájmů dospívajícího. Ovlivní tak jeho další život.

Důležitým hlediskem při profesionální volbě je hledisko zdravotní. Je důležité, aby mohl ve zvoleném oboru nadále i pracovat. Pokud nejsou splněny zdravotní předpoklady, může výkon povolání negativně působit na zdravotní stav pracujícího a ovlivnit všechny oblasti jeho života. Proto je velmi důležité co nejlépe dospívajícího zařadit. Lékař by měl posoudit komplexně a zodpovědně všechny okolnosti zvoleného oboru. U zdravotně postižených posoudit jejich fyzickou kondici, přihlédnout i k tomu, zda práci budou vykonávat v rodinném podniku, kde může otec poskytnout úlevy.

Jednotlivé školy a učební obory si můžeme rozdělit na:

1. školy bez omezení
2. školy s částečným či malým omezením
3. školy s velkým omezením

Bez zdravotního omezení je většina škol s maturitou – hlavně gymnázia a ekonomické školy. Každý obor lze v praxi vykonávat v kanceláři. Přesto některé střední školy musí splňovat zdravotní kritéria:

• Především zdravotní sestry – studentky by měly být zdravé. Hlavní kontraindikací jsou alergie, ekzémy, těžké oční vady, myopie nad -6D, ortopedické vady. Nutné diferencovat – např. kopřivka nevadí, ale odlišit choroby, které vyžadují soustavnou léčbu, které nejsou předurčeny k těžké fyzické práci (např. morbus Gilbert není kontraindikací – oproti hepatitidě B s elevací transamináz).
• Průmyslovky – pozor na porušený barvocit, astmatiky, ekzematiky (SPŠ chemická, strojní, elektro).
• Střední zemědělské školy – nároky přibližně jako na zdravotní školy.
• Umělecké školy – téměř bez omezení – svobodní podnikatelé. Pozor na metabolické vady a hepatopatie.

SOU s maturitou – obecně platí benevolentní přístup k potvrzení – mohou pracovat ve vedení, manažmentu. Oproti řemeslníkům – nutno dodržovat stanovené kontraindikace!!!

• Zedníci – měli by být zdraví (pozor na astma, ekzém, ortopedické vady, chronické nemoci, epilepsie).
• Strojní obory – obráběči, nástrojaři, mechanici elektronických zařízení – nesmí mít celkovou chronickou chorobu, epilepsii (práce v těžkém kovoprůmyslu), ekzém není kontraindikací.
• Pekař , kuchař, cukrář – obory s nejčastějšími chorobami z povolání – astma, ekzém. Pokud se hlásí alergik, vždy vyžádat kompletní alergologické vyšetření.
• Řezníci, uzenáři, výroba a distribuce potravin – žádné chronické infekční nemoci!!!
• Fotograf – změna v technologii – mohou se hlásit i ekzematici a alergici, porucha barvocitu též nevadí.
• Tiskař, grafik – kontraindikace ekzém!, porucha barvocitu.
• Automechanici – pozor IMC.

Obory pro invalidní mládež – Ústav sociální péče na Kociánce.